Inhibiteurs JAK et croissance des cheveux : pelade

Les inhibiteurs des enzymes Janus kinase (JAK) peuvent faire repousser les cheveux lorsque la chute vient d’une pelade auto-immune étendue. Ils n’ont pas d’autorisation pour la calvitie androgénétique, la forme héréditaire la plus fréquente.

Une équipe de Columbia University a montré, dans Science Advances en 2015, qu’un ruxolitinib ou un tofacitinib appliqué sur la peau réveillait des follicules de souris au repos. Une pousse devenait visible chez environ 90 % des animaux traités cinq jours, en une dizaine de jours. Ce signal a été lu comme une recette générale contre la calvitie. La suite a été plus étroite. L’Agence européenne des médicaments (EMA) a autorisé le baricitinib puis le ritlécitinib par voie orale dans la pelade sévère, tandis que la crème n’a pas fait mieux que le placebo dans les essais randomisés.

Dans les essais BRAVE-AA, 38,8 % et 35,9 % des adultes sous baricitinib 4 mg atteignaient un score SALT inférieur ou égal à 20 à 36 semaines, contre 6,2 % et 3,3 % sous placebo. Avec le ritlécitinib 50 mg, 23 % franchissaient ce seuil à 24 semaines, contre 2 % sous placebo. Après l’arrêt, une méta-analyse a regroupé un taux de rechute d’environ 54 %. Ces chiffres aident à poser les bonnes questions au dermatologue, pas à garantir une chevelure.

Comment les inhibiteurs JAK relancent le follicule

Ils bloquent la voie JAK-STAT, dont les follicules et les lymphocytes se servent pour rester en repos ou pour s’attaquer. Dans la pelade, des lymphocytes T CD8+ NKG2D+ visent le follicule via l’interféron gamma et l’interleukine 15. Les enzymes JAK se trouvent en aval de ces cytokines. Les inhiber calme l’attaque et, chez la souris normale, suffit aussi à relancer le cycle.

Harel, Christiano et leurs collègues ont appliqué du tofacitinib (plutôt JAK1/3) ou du ruxolitinib (plutôt JAK1/2) sur le dos de souris en télogène. L’entrée en anagène suivait une cinétique proche d’un agoniste de Sonic hedgehog, déjà connu pour démarrer la pousse. Après quatre jours, des cellules du germe pileux se mettaient à proliférer. Les voies Wnt et Shh, habituelles du redémarrage, s’allumaient. Le même effet survient chez des souris sans lymphocytes B ni T. Le médicament n’agit donc pas seulement en chassant l’immunité.

Sur des greffons de cuir chevelu fœtal humain et sur des follicules d’adulte mis en culture, les deux molécules allongeaient la tige pilaire. Le tofacitinib améliorait aussi la capacité de sphères de papille dermique humaine à induire des follicules. Les auteurs posaient une limite nette. Il n’existe pas, chez l’humain, d’expérience qui prouve un passage du télogène vers l’anagène comparable à celui de la souris. Accélérer un cheveu déjà en croissance n’équivaut pas à réveiller des follicules miniaturisés par les androgènes.

Dans la pelade, il faut d’abord lever le siège immunitaire, puis redémarrer le cycle. Une application locale concentre le produit autour du follicule et, chez la souris atteinte, donnait une pousse plus dense que la voie orale. Chez la personne, la voie orale a ensuite obtenu les autorisations. La voie locale a déçu dans les essais contrôlés.

Pelade et calvitie : deux mécanismes distincts

La pelade (alopecia areata) est une maladie auto-immune non cicatricielle. La calvitie androgénétique est une miniaturisation héréditaire sous l’effet des androgènes. Un même comprimé ne traite pas « toute chute ». La méta-analyse de Yan et ses collègues situe la prévalence de la pelade autour de 0,1 % à 0,2 %, avec un risque vie entière d’environ 2 %. Elle survient souvent à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Les follicules ne sont pas détruits pour toujours, ce qui explique qu’une repousse reste possible, parfois après des mois, parfois par vagues.

Le tableau commence souvent par une ou plusieurs plaques rondes, sur le cuir chevelu, la barbe ou les sourcils. La peau peut démanger un peu avant la chute. Les formes étendues vont jusqu’à la pelade totale (tout le cuir chevelu) ou universelle (tout le corps). Des fossettes unguéales accompagnent parfois la maladie. L’American Academy of Dermatology (AAD) rappelle qu’un risque accru d’autres maladies auto-immunes (thyroïde, vitiligo, dermatite atopique) justifie un bilan ciblé, pas une batterie d’examens au hasard.

L’alopécie androgénétique s’installe peu à peu. Chez l’homme, la ligne frontale recule et le vertex se dégarnit. Chez la femme, la raie s’élargit et le sommet s’amincit. La Mayo Clinic décrit cette forme héréditaire comme la cause la plus fréquente de calvitie. Confondre les deux tableaux, c’est exposer quelqu’un à un immunosuppresseur oral alors qu’une lotion suffisait, ou laisser une pelade étendue sans option systémique.

Quelques points d’orientation.

• Une plaque ronde apparue en quelques semaines oriente vers une pelade, surtout si les sourcils ou la barbe sont touchés.
• Un recul lent des golfes chez un homme dont le père est chauve oriente vers une calvitie androgénétique.
• Une poignée de cheveux après un accouchement, une fièvre ou un choc évoque un effluvium télogène souvent transitoire.
• Des croûtes, une rougeur qui s’étend et des cheveux cassés doivent faire chercher une teigne, surtout chez l’enfant.

Le dermatologue tranche au dermatoscope, parfois après prélèvement de quelques cheveux ou une biopsie. Le score SALT (Severity of Alopecia Tool) chiffre la surface de cuir chevelu sans cheveu, de 0 à 100. Un SALT de 50 ou plus définit, dans les essais et pour l’EMA, une pelade sévère. C’est ce seuil, et non le désir d’une chevelure plus dense, qui a ouvert la porte aux comprimés JAK.

Anagène, catagène, télogène : ce que fait le cycle

Un follicule ne fabrique pas de cheveu en continu. Il passe par une croissance (anagène), une régression courte (catagène) puis un repos (télogène), avant que le cheveu-massue ne tombe. Harel et ses collègues rappellent qu’environ 90 % des follicules du cuir chevelu humain sont en anagène à un instant donné. L’anagène du cuir chevelu dure souvent plusieurs années, ce qui explique la longueur possible d’une chevelure, pas la vitesse de pousse d’un jour à l’autre.

La Mayo Clinic estime qu’une personne perd d’ordinaire 50 à 100 cheveux par jour. Cela passe inaperçu tant que d’autres follicules poussent en même temps. La chute devient visible quand l’anagène raccourcit, quand trop de follicules basculent en télogène, ou quand une attaque immunitaire arrête la production. Dans la calvitie androgénétique, les follicules du vertex se miniaturisent. Le cheveu devient un duvet, le cycle se raccourcit. Dans la pelade, le follicule reste capable de produire un cheveu terminal une fois le siège levé.

Chez la souris, le premier cycle postnatal est synchrone. Un inhibiteur JAK appliqué à 8,5 semaines (milieu de repos) réveillait les follicules. Le même produit à 7 semaines ne faisait rien, jusqu’à ce que l’animal atteigne l’âge où le micro-environnement le permet. Les auteurs en déduisent que la voie JAK-STAT participe au maintien du repos, sans forcer un environnement encore verrouillé. Un follicule humain miniaturisé depuis des années n’est pas un follicule de souris en repos depuis quelques semaines.

On nomme parfois exogène le moment où le cheveu tombe. Ce n’est pas un quatrième moteur distinct, seulement la chute du cheveu de repos. Tant que le follicule n’est pas cicatriciel, une repousse reste concevable. Dès qu’une inflammation le détruit (lichen, alopécie frontale fibrosante), le temps perdu se paie en calvitie durable. D’où l’intérêt de consulter tôt si la ligne d’implantation recule chez une femme, comme le souligne la Mayo Clinic pour cette forme fibrosante.

Ce que les essais de phase 3 ont réellement mesuré

Les deux essais BRAVE-AA, publiés dans le New England Journal of Medicine en 2022, ont inclus 654 et 546 adultes avec une pelade sévère (SALT ≥ 50). Le tirage au sort opposait baricitinib 4 mg, 2 mg ou placebo, en une prise quotidienne. Le critère principal était un SALT ≤ 20 à 36 semaines, c’est-à-dire au plus 20 % du cuir chevelu encore dégarni.

Les pourcentages estimés étaient, dans BRAVE-AA1, 38,8 % sous 4 mg, 22,8 % sous 2 mg et 6,2 % sous placebo. Dans BRAVE-AA2, 35,9 %, 19,4 % et 3,3 %. L’écart 4 mg versus placebo atteignait 32,6 points dans les deux études. Les critères secondaires (sourcils, cils, densités plus strictes) favorisaient surtout le 4 mg. Acné, créatine kinase élevée et cholestérol étaient plus fréquents sous baricitinib. Les investigateurs demandaient des essais plus longs pour juger la sécurité.

L’EMA, qui agrège les mêmes programmes, retient qu’après 36 semaines la perte passait de plus de 50 % à moins de 20 % du cuir chevelu chez 34 % des adultes sous 4 mg et 20 % sous 2 mg, contre 4 % sous placebo. Chez 257 adolescents d’au moins 12 ans et 30 kg, les chiffres à 36 semaines étaient 42 % (4 mg), 27 % (2 mg) et environ 5 % (placebo). Une acné et une neutropénie plus fréquentes ont été notées chez les adolescents.

L’essai ALLEGRO, publié dans The Lancet en 2023, a tiré au sort 718 personnes de 12 ans et plus, avec au moins 50 % de cuir chevelu dégarni. À 24 semaines, un SALT ≤ 20 était atteint chez 23 % sous ritlécitinib 50 mg sans dose de charge, 31 % sous 200 mg puis 50 mg, et 2 % sous placebo. L’EMA retient, pour les 50 mg autorisés, que 13 % des patients sous Litfulo étaient en quasi-rémission (plus de 90 % de couverture) à 24 semaines, contre 1,5 % sous placebo. À 48 semaines, 31 % étaient en quasi-rémission.

Ces taux ne sont pas une guérison. Un tiers environ des adultes sous baricitinib 4 mg atteignent un cuir chevelu largement recouvert à neuf mois. Deux tiers n’y arrivent pas dans ce délai. Le ritlécitinib à 50 mg a des pourcentages du même ordre, pas d’un autre monde. Personne ne peut dire à l’avance qui répondra.

Médicaments autorisés, posologie et durée

En Europe, deux molécules ont une autorisation dans la pelade sévère. Le baricitinib (Olumiant) est indiqué chez l’adulte et l’adolescent dès 12 ans. Le ritlécitinib (Litfulo) l’est aussi chez les 12 ans et plus. Le traitement doit être commencé par un médecin habitué à diagnostiquer et à traiter la pelade. Aux États-Unis, la FDA a ajouté un troisième comprimé, le deuruxolitinib, chez l’adulte. Cette molécule n’a pas d’AMM européenne d’après les pages de l’EMA. Le pharmacien et le dermatologue indiquent ce qui est disponible en France.

Pour le baricitinib, l’EMA retient 4 mg quotidiennement dans la pelade. Une dose de 2 mg convient mieux en cas d’infections chroniques ou répétées, et chez les personnes plus âgées à risque vasculaire ou tumoral. Le ritlécitinib se prend à 50 mg par jour, en une prise. L’EMA demande d’interrompre le traitement si une infection grave ou des cytopénies apparaissent, et d’arrêter s’il n’y a aucun bénéfice après 36 semaines. Au Royaume-Uni, le NICE a recommandé le ritlécitinib en mars 2024 pour la pelade sévère chez les personnes de 12 ans et plus, dans le cadre de son autorisation. Ce n’est pas une règle française. La prescription locale suit l’AMM européenne et l’avis du spécialiste qui vous suit.

Un consensus Delphi américain, publié en 2026 dans JAMA Dermatology, place les inhibiteurs JAK oraux déjà autorisés par la FDA en traitement de fond de première intention chez l’adulte avec pelade sévère. Le dupilumab est une alternative si un terrain atopique est présent. Le délai d’essai retenu est d’au moins 6 mois, parfois jusqu’à 12 mois. En cas de réponse, le même médicament à la même dose se poursuit au long cours. En cas d’échec, on peut monter la dose quand deux dosages existent, ou changer de molécule. Ces phrases décrivent une pratique américaine. Elles ne remplacent pas le schéma que votre dermatologue appliquera.

La méta-analyse de Yan et ses collègues (14 études prospectives, 1 845 patients, 2022) trouve un risque relatif de « bonne réponse » de 6,86 pour les JAK oraux contre le contrôle. Le taux de récidive regroupé après traitement est de 54 %, surtout à l’arrêt. Si une repousse arrive, l’interrompre trop tôt revient souvent à la perdre.

Application locale : ce que les essais n’ont pas confirmé

L’espoir de 2015 était une crème. Une application sur le cuir chevelu, peu de passage sanguin, le follicule réveillé sans immunosupprimer tout le corps. Les essais randomisés n’ont pas tenu cette promesse dans la pelade. Dans la méta-analyse de 2022, les JAK topiques ne différaient pas du contrôle (risque relatif 1,00 ; intervalle 0,31–3,18). Les formes orales, elles, se séparaient nettement du placebo. Les études non randomisées donnaient des taux de bonne réponse regroupés de 63 % par voie orale contre 28 % en topique, avec des intervalles très larges pour les crèmes.

Cela n’annule pas le papier de Columbia. Chez la souris et sur des follicules isolés, le signal local est réel. Chez des malades avec une pelade étendue, une couche de crème n’a pas reproduit l’effet d’un comprimé. L’AAD réserve les JAK autorisés aux formes étendues, sous forme de comprimés (baricitinib quotidien dès 12 ans, ritlécitinib quotidien dès 12 ans, deuruxolitinib deux fois par jour chez l’adulte aux États-Unis). Le consensus américain de 2026 n’a retenu les JAK topiques qu’en appoint sur le visage, les sourcils ou les cils, pas comme traitement du cuir chevelu sévère.

Mélanger du tofacitinib dans une base pour le cuir chevelu n’est pas une AMM. Ce n’est pas non plus le protocole des essais de phase 3. Un tel mélange échappe aux doses, aux contrôles d’impuretés et au suivi biologique prévus pour les comprimés. La question utile, face à une lotion présentée comme nouvelle, reste simple. Existe-t-il un essai randomisé publié sur cette préparation, dans cette indication ? Pour la pelade du cuir chevelu, la réponse actuelle est non pour les topiques.

Calvitie androgénétique : traitements établis et place des JAK

Aucun inhibiteur JAK n’a d’autorisation pour l’alopécie androgénétique. Les traitements qui ont des essais et une pratique établie restent, d’après la page de prise en charge de la Mayo Clinic, le minoxidil local (une fois par jour chez la femme, deux fois chez l’homme pour les présentations classiques) et, chez l’homme, le finastéride oral quotidien. Le minoxidil demande au moins six mois avant de juger. S’il aide, il faut le poursuivre, sinon le bénéfice s’estompe. Irritation du cuir chevelu et duvet sur le visage voisin sont les effets locaux les plus cités.

Le finastéride peut ralentir la chute et parfois épaissir le cheveu. La Mayo Clinic note une libido et une fonction sexuelle parfois diminuées, et un signal concernant le cancer de la prostate à prendre avec le prescripteur. Une femme enceinte ou susceptible de l’être ne doit pas manipuler des comprimés écrasés. D’autres options orales (spironolactone, dutastéride) existent selon les pays et le sexe. Leur place se discute au cas par cas.

Le papier de 2015 laissait ouverte l’idée d’un réveil de follicules bloqués en télogène, y compris dans la calvitie. Les auteurs n’avaient pas d’essai humain dans cette maladie. Depuis, les JAK oraux ont montré qu’ils savaient lever une pelade. Ils n’ont pas montré, dans un essai randomisé publié, qu’ils inversent une calvitie androgénétique. Tant qu’un tel essai manque, présenter un comprimé JAK comme traitement de la calvitie est un glissement d’indication.

Pour une calvitie, la conversation utile porte sur le minoxidil, éventuellement un inhibiteur de 5-alpha-réductase chez l’homme, la greffe si la zone donneuse le permet, et le temps. Un immunosuppresseur oral avec avertissement cardiovasculaire n’est pas le premier levier.

Infections, caillots, cancers : risques à peser

Les JAK oraux baissent l’activité immunitaire. L’infection est l’effet attendu le plus concret. Pour le baricitinib, l’EMA cite comme très fréquents (plus d’une personne sur dix) l’élévation du cholestérol et les infections du nez et de la gorge. Fréquents (jusqu’à une personne sur dix) : céphalées, herpès labial, infections urinaires. Pour le ritlécitinib, les effets les plus courants (jusqu’à une personne sur dix) sont diarrhée, acné, infections des voies respiratoires hautes, urticaire, éruption, folliculite et vertiges. Le ritlécitinib est contre-indiqué en cas d’infection grave active, y compris tuberculose, d’insuffisance hépatique sévère, de grossesse et d’allaitement.

La FDA a imposé en 2021 un encadré de sécurité après l’essai ORAL Surveillance. Chez des patients de 50 ans ou plus atteints de polyarthrite rhumatoïde, avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire, le tofacitinib n’était pas non inférieur aux anti-TNF. Le hazard ratio d’événements cardiovasculaires majeurs était de 1,33 (intervalle 0,91–1,94) et celui de cancers hors peau non mélanome de 1,48 (1,04–2,09). Caillots, décès et infections graves, zona en tête, étaient aussi plus fréquents. L’agence a étendu l’avertissement au baricitinib et à l’upadacitinib, qui partagent le mécanisme.

L’EMA en tire une restriction de classe. Le baricitinib ne doit être utilisé, chez les 65 ans et plus, en cas d’antécédent cardiovasculaire ou de tabagisme prolongé, ou en cas de risque tumoral accru, que s’il n’existe pas d’alternative adaptée. Une contraception est exigée pendant le traitement et au moins une semaine après l’arrêt du baricitinib. Les vaccins vivants se discutent avant de commencer, pas pendant.

Quelques seuils concrets, à relier au SAMU si le tableau est brutal.

• Une douleur thoracique persistante, un essoufflement soudain ou une hémiplégie sous JAK font appeler le 15 ou le 112.
• Une jambe chaude, gonflée et douloureuse oriente vers une phlébite et justifie un avis urgent le jour même.
• Une fièvre, une toux qui s’aggrave, un zona étendu ou une plaie qui s’infecte imposent d’alerter le prescripteur sans délai.
• Un ganglion qui grossit, des sueurs nocturnes ou un amaigrissement inexpliqué se signalent au médecin, sans attendre le renouvellement.

Le suivi biologique (numération, lipides, parfois foie) se programme avant le premier comprimé, puis à intervalle fixé par le spécialiste. Ce n’est pas un détail administratif. C’est la contrepartie d’un médicament qui a fait reculer la pelade dans des essais, pas d’un cosmétique.

Chute de cheveux : quand voir un médecin

Consultez si la chute est brutale, en plaques, plus abondante que d’habitude au lavage, ou si elle vous pèse au point de vouloir un traitement. La Mayo Clinic ajoute un cas particulier. Une femme dont la ligne frontale recule (alopécie frontale fibrosante) a intérêt à un avis précoce, parce que le follicule peut cicatriser. Une rougeur, des squames, des croûtes ou une douleur du cuir chevelu changent aussi la donne. Derrière une calvitie banale se cachent parfois une thyroïde, une carence, un médicament, une teigne ou un lichen.

Le médecin traitant est un bon premier contact. Il oriente vers un dermatologue si le tableau est en plaques, étendu, cicatriciel, ou si un JAK se discute. L’AAD décrit une démarche sobre pour la pelade limitée. Une ou deux plaques depuis moins d’un an, surtout chez l’enfant, peuvent se surveiller. Beaucoup repoussent sans médicament. Si l’attente pèse, un dermocorticoïde local puis du minoxidil pour entretenir la repousse sont des options. Chez l’adulte avec quelques plaques, les injections de corticoïde dans les zones nues restent le geste le plus efficace selon l’AAD. Dans une série de 127 patients, plus de 80 % de ceux qui recevaient ces injections avaient au moins la moitié de la surface repeuplée en 12 semaines.

Pour une pelade étendue, l’immunothérapie de contact a des taux de repousse très variables, de 17 % à 75 % selon les séries citées par l’AAD. Les rendez-vous manqués font souvent retomber le cheveu. Les JAK oraux entrent ici, chez l’adolescent de 12 ans et plus et chez l’adulte, après bilan d’infection et discussion des risques. Une perruque, une prothèse capillaire ou le rasage ne sont pas un aveu d’échec. Ce sont des outils pendant les mois où le follicule décide, ou quand on refuse un immunosuppresseur.

Avant le rendez-vous, une liste courte suffit. Date de début, plaques ou diffusion, médicaments, maladies auto-immunes familiales, désir de grossesse, tabac, antécédent de caillot ou de cancer. Ces lignes orientent vers minoxidil, injection, abstention ou comprimé JAK, au lieu d’un discours générique sur un nouveau traitement des cheveux.

Conclusion

Le saut réel depuis le papier murin de 2015 n’est pas une lotion pour toute calvitie. C’est l’arrivée, documentée par BRAVE-AA et ALLEGRO puis par l’EMA, de deux comprimés JAK dans la pelade sévère, avec un adulte sur trois environ qui récupère une couverture large sous baricitinib 4 mg à neuf mois, et un risque de rechute majoritaire si l’on coupe trop tôt. La même classe porte un encadré de sécurité né d’un essai de polyarthrite (ORAL Surveillance, 2021) et des restrictions EMA pour l’âge, le tabac, le cœur et les cancers. La crème qui devait tout simplifier n’a pas battu le placebo dans les essais randomisés.

Devant une chute, la première question n’est pas « quel JAK ? ». C’est « de quelle maladie s’agit-il ? ». Plaques rondes, sourcils, ongles piqués, terrain auto-immun. Ou golfes qui reculent, raie qui s’élargit, héritage familial. Ou poignées de cheveux trois mois après un stress. Le dermatologue, avec un dermatoscope et parfois un SALT, sépare ces pistes. Pour une calvitie, minoxidil et, si besoin, finastéride restent le chemin balisé. Pour une pelade étendue, un JAK oral se discute après recherche de tuberculose, numération, projet de grossesse et tabac, pas après une publicité de pousse capillaire.

Si des plaques s’étendent, si la ligne frontale d’une femme recule, ou si un comprimé JAK est déjà en cours et qu’une douleur thoracique ou une jambe gonflée apparaît, le bon interlocuteur est immédiat. Médecin traitant ou dermatologue pour le diagnostic. 15 ou 112 pour un tableau vasculaire aigu. La repousse, quand elle vient, se mérite par un diagnostic juste et un suivi, pas par un espoir de laboratoire mal lu.

Sources

1. Harel S, Higgins CA et al. : Pharmacologic inhibition of JAK-STAT signaling promotes hair growth. Science Advances, 4 novembre 2015.
2. King B, Ohyama M et al. : Two Phase 3 Trials of Baricitinib for Alopecia Areata. New England Journal of Medicine, 5 mai 2022.
3. King B, Zhang X et al. : Efficacy and safety of ritlecitinib in adults and adolescents with alopecia areata: a randomised, double-blind, multicentre, phase 2b–3 trial. The Lancet, 13 avril 2023.
4. Olumiant (baricitinib). European Medicines Agency, mis à jour le 28 mai 2026.
5. Litfulo (ritlecitinib). European Medicines Agency, 15 septembre 2023.
6. NICE : Ritlecitinib for treating severe alopecia areata in people 12 years and over. National Institute for Health and Care Excellence, mars 2024.
7. Hair loss types: Alopecia areata diagnosis and treatment. American Academy of Dermatology, 7 octobre 2026.
8. Hair loss – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 7 février 2026.
9. Hair loss – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic, 7 février 2026.
10. FDA requires warnings about increased risk of serious heart-related events, cancer, blood clots, and death for JAK inhibitors that treat certain chronic inflammatory conditions. U.S. Food and Drug Administration, 1er septembre 2021.
11. Yan D, Fan H et al. : The efficacy and safety of JAK inhibitors for alopecia areata: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Frontiers in Pharmacology, 24 août 2022.
12. Sanchez K, Englander H et al. : Delphi Consensus Statement on Treatment of Severe Alopecia Areata in US Adults. JAMA Dermatology, 2 septembre 2026.