Acouphènes pulsatiles : causes et quand consulter

Un acouphène pulsatile est un bruit rythmé par votre pouls, le plus souvent un souffle ou un battement que vous seul entendez. Contrairement au sifflement continu des acouphènes habituels, ce son suit le cœur et peut traduire un trouble du flux sanguin près de l’oreille ou du cerveau.

Le soir, dans une chambre trop calme, beaucoup de personnes découvrent un « pschit-pschit » calé sur le pouls. Ce type de bruit ne représente que 5 à 10 % des acouphènes d’après une revue de 2025 dans le Journal of Clinical Medicine, mais il justifie un bilan ciblé. Dans une série de patients adressés à l’angiographie, environ 20 % avaient une fistule artérioveineuse, lésion qui peut saigner.

Le NICE britannique demande, dans sa guideline NG155 de 2020, d’offrir une imagerie à toute personne qui a un acouphène pulsatile. Les critères américains de l’American College of Radiology de 2023 classent l’IRM avec angio-IRM et l’angioscanner comme habituellement appropriés, alors que l’échographie Doppler des carotides ne l’est généralement pas. Une cause est identifiée dans plus de 70 à 80 % des bilans complets.

Qu’est-ce qu’un acouphène pulsatile ?

C’est la perception d’un son synchrone des battements cardiaques, sans source extérieure. Le NIDCD américain le décrit comme une forme rare d’acouphène, parfois audible par le médecin au stéthoscope ; on parle alors d’acouphène objectif, souvent lié à un bruit vasculaire identifiable.

Les acouphènes touchent 10 à 25 % des adultes selon le NIDCD (données 2023). La Mayo Clinic cite une fourchette plus large, 15 à 30 %, plus fréquente avec l’âge. Le Merck Manual (janvier 2025) retient 10 à 15 % de la population. Dans cette masse de sifflements et de bourdonnements, le sous-type pulsatile reste minoritaire. Il n’est pas une maladie à lui seul, c’est un symptôme. Le son naît le plus souvent d’une turbulence dans un vaisseau proche de l’oreille interne, ou d’une transmission trop nette d’un flux normal lorsque l’os qui isole l’oreille est aminci, ou lorsqu’une surdité de transmission enlève le masque des bruits extérieurs.

Deux mécanismes se partagent presque tous les cas, d’après la revue de Pacheco-López et collègues (2025). Soit le sang accélère ou tourbillonne en aval d’un rétrécissement, d’une fistule ou d’un débit trop élevé. Soit un flux banal est amplifié par une déhiscence osseuse, un bouchon de cérumen, une otite séromuqueuse ou une otospongiose. Tous les liquides du crâne pulsent, pas seulement le sang artériel. Le sang veineux et le liquide cérébrospinal peuvent aussi faire entendre le cœur.

Le terme « acouphène objectif » recule au profit de « somatoson », un bruit d’origine corporelle, vasculaire, musculaire ou osseuse, que l’examinateur n’entend pas toujours. Ce qui compte pour vous, ce n’est pas le vocabulaire, c’est de vérifier que le rythme colle au pouls. Un cliquetis irrégulier, un tapotement de machine à écrire, un bruit calé sur la respiration, appartiennent à d’autres tableaux, souvent myocloniques, et demandent un autre examen.

À quoi ressemble le bruit et comment le reconnaître

Le son le plus décrit est un souffle, un chuintement, un battement ou un ronronnement calé sur le pouls. La Cleveland Clinic (page révisée en septembre 2025) parle d’un bruit de diapason aigu chez certaines personnes, et d’un martèlement sourd chez d’autres. L’effort accélère le rythme ; le calme du lit l’expose.

Pour confirmer le caractère pulsatile, comparez le bruit à votre pouls radial ou carotidien pendant une minute. S’ils restent calés l’un sur l’autre, le diagnostic d’interrogatoire est déjà avancé. Un son grave, type murmure, oriente souvent vers une origine veineuse. Un sifflement aigu oriente davantage vers une origine artérielle ou une fistule, surtout s’il s’accompagne d’un souffle audible à l’auscultation du crâne ou du cou. Ces indices viennent de la même revue de 2025 et d’une étude clinique de Cummins et collègues (2024) menée à San Francisco.

Des manœuvres simples, réalisées par le médecin et non par vous à domicile de façon répétée, aident à classer le bruit. Une compression légère de la veine jugulaire du même côté, une rotation de la tête ou un effort de Valsalva font souvent taire un acouphène veineux. Un souffle qui persiste malgré la jugulaire, ou qui s’aggrave à l’effort, évoque plutôt une cause artérielle ou un shunt. Dans la série de Cummins (164 patients ayant eu une angiographie), le soulagement par compression latérale du cou multipliait par cinq le risque d’une cause veineuse. Un timbre aigu et un souffle à l’examen multipliaient fortement le risque de fistule.

Le bruit peut être unilatéral ou, plus rarement, des deux côtés. Il peut être intermittent. Il n’a pas besoin d’être entendu par le médecin pour exister, car la plupart des acouphènes pulsatiles restent subjectifs. L’absence de souffle à l’auscultation n’élimine donc rien.

Quelles causes vasculaires et extra-vasculaires ?

Les causes se regroupent en trois familles, artérielle, veineuse (y compris les shunts), et extra-vasculaire (oreille, os, débit cardiaque élevé). La Cleveland Clinic cite l’anémie, l’athérosclérose, l’hypertension artérielle, l’hyperthyroïdie, l’hypertension intracrânienne idiopathique, les malformations artérioveineuses, les anomalies de paroi des sinus veineux, la maladie de Paget et les traumatismes de la tête. La Mayo Clinic insiste sur les vaisseaux, plaques, tension élevée, vaisseaux malformés ou coudés.

Du côté artériel, une sténose carotidienne ou vertébrale athéromateuse crée une turbulence si le rétrécissement est assez proche de l’oreille. Une dissection, une dysplasie fibromusculaire, une carotide aberrante dans l’oreille moyenne ou un anévrisme plus rare peuvent donner le même souffle. Un début brutal, une douleur cervicale, un syndrome de Claude Bernard-Horner ou un déficit neurologique font craindre une dissection ou un événement ischémique. Ce n’est plus un simple acouphène.

Du côté veineux, la sténose du sinus transverse ou sigmoïde, souvent liée à une hypertension intracrânienne idiopathique, arrive en tête des causes traitables dans les séries spécialisées. Les diverticules du sinus sigmoïde, une déhiscence de la plaque osseuse, un bulbe jugulaire haut ou déhiscent, des veines émissaires dilatées, produisent un souffle grave qui cède souvent à la compression jugulaire.

Hors vaisseaux, une tumeur très vascularisée de l’oreille moyenne ou du foramen jugulaire (paragangliome, encore appelé tumeur glomique) peut se voir à l’otoscopie comme une masse rouge pulsatile. Une déhiscence du canal semi-circulaire supérieur, parfois nommée syndrome de Minor en France, laisse passer le pouls dural vers l’oreille et s’accompagne souvent d’autophonie ou de vertiges au bruit. Un bouchon, une otite, une otospongiose ou une surdité de transmission rendent audibles des flux pourtant banals.

Quand le bruit est des deux côtés, la revue de 2025 conseille de chercher d’abord un débit cardiaque élevé (anémie, hyperthyroïdie, grossesse, thrombocytémie, valvulopathie). Le médecin traitant ou le pharmacien appliquera les seuils et les dosages en usage en France ; les chiffres de laboratoire américains ne se transposent pas tels quels.

Hypertension intracrânienne et sténose veineuse

L’hypertension intracrânienne idiopathique (HII, autrefois dite « bénigne ») est la cause veineuse la plus fréquente dans plusieurs séries. Elle associe souvent des céphalées qui empirent allongé, une vision double, une douleur rétro-orbitaire et un souffle pulsatile plus marqué le matin. Le fond d’œil peut montrer un œdème papillaire. La revue de 2025 rappelle que le diagnostic exige, après une IRM qui écarte une lésion occupant l’espace, une pression d’ouverture du liquide cérébrospinal supérieure à 25 cm H2O.

Narsinh et collègues (2022) citent une incidence d’environ 20 pour 100 000 chez les femmes en surpoids en âge de procréer, en hausse avec l’épidémie d’obésité. Des médicaments (tétracyclines, hormone de croissance, excès de vitamine A) ont été liés à ce tableau ; les arrêter, sur avis médical, peut faire reculer les symptômes. Le premier traitement, dans cette revue, reste la perte de poids associée à l’acétazolamide. L’essai NORDIC, publié dans JAMA en 2014, a comparé chez 165 patients un régime hyposodé plus acétazolamide (dose maximale tolérée, jusqu’à 4 g par jour dans l’essai) au régime seul. Le champ visuel, l’œdème papillaire et la pression du liquide s’amélioraient davantage avec le médicament. La dose, les contre-indications (dont la grossesse et l’allergie aux sulfamides) et la surveillance appartiennent au spécialiste, pas à une automédication.

Une sténose du sinus latéral peut exister avec ou sans HII. Elle crée un gradient de pression et une turbulence qui se transmet à l’os temporal. Chez les patients dont le traitement médical échoue, ou dont la vision se dégrade, le stenting veineux est une option discutée dans les centres de neuroradiologie. Narsinh et collègues rapportent un taux de complications majeures d’environ 2,3 % (hémorragie, thrombose de stent, hématome). Ce n’est pas un geste de première intention, et la décision se prend après manométrie veineuse et avis pluridisciplinaire. En France, votre ORL ou votre neurologue vous orientera vers le centre qui applique les protocoles locaux.

Fistule durale et autres causes à ne pas manquer

La fistule artérioveineuse durale (FAVD) est la cause la plus inquiétante, parce qu’elle peut saigner ou provoquer un déficit neurologique. Dans la série de Cummins (2024), 20,7 % des patients sélectionnés pour une angiographie avaient un shunt ; parmi eux, deux tiers étaient des fistules à risque (types de Borden II ou III). Ces chiffres ne s’appliquent pas à tous les cabinets, car la file d’attente de cette clinique était déjà triée. Ils montrent toutefois qu’un souffle pulsatile n’est pas « toujours bénin ».

Un timbre aigu, un souffle audible derrière l’oreille ou à l’orbite, une audition encore bonne, un début assez rapide, sont les indices cliniques les plus utiles. À l’inverse, une surdité associée diminuait le risque de shunt dans cette série. Une FAVD à bas risque, sans reflux veineux cortical, peut être surveillée si le bruit reste supportable. Une FAVD à haut risque se traite le plus souvent par voie endovasculaire, pour protéger le cerveau plus que pour faire taire l’oreille. Un détail trompeur, souligné par Narsinh, mérite d’être retenu. La disparition soudaine du bruit chez un patient porteur de fistule peut signifier une aggravation du drainage, pas une guérison.

D’autres lésions « à ne pas rater » figurent dans le Merck Manual, notamment la malformation artérioveineuse, la tumeur vasculaire de l’oreille moyenne, la sténose carotidienne serrée et la dissection. Un paragangliome se voit souvent à l’otoscopie ; le prendre pour un polype et le biopsier à l’aveugle serait dangereux. Une carotide aberrante dans la caisse du tympan donne le même aspect rouge pulsatile et exige un scanner avant tout geste. Ces situations restent rares, mais elles expliquent pourquoi le bilan d’imagerie n’est pas optionnel.

Quand consulter pour un acouphène pulsatile

Tout souffle calé sur le pouls mérite un avis médical, même s’il est isolé et ancien. Le NHS britannique conseille de demander un rendez-vous urgent chez le médecin généraliste si le bruit bat avec le pouls. La Cleveland Clinic envoie aux urgences un bruit rythmique d’apparition soudaine, unilatéral, ou associé à un trouble de l’équilibre ou de la vision. Le NICE demande une orientation immédiate si l’acouphène s’accompagne de signes neurologiques francs, d’un vertige incontrôlable ou d’un tableau d’accident vasculaire.

En France, le 15 (SAMU) ou le 112 restent les numéros à composer devant une faiblesse d’un hémicorps, un trouble de la parole, une céphalée brutale « jamais eue », une perte de connaissance ou un traumatisme crânien récent. Une surdité installée en moins de trois jours, dans les trente derniers jours, relève d’un avis ORL sous 24 heures selon le NICE, qui s’aligne ici sur sa guideline sur la surdité de l’adulte. Une détresse telle que les activités quotidiennes deviennent impossibles, ou des idées suicidaires, justifient une orientation immédiate vers une équipe de crise, comme le précise la même guideline NG155.

Figurent comme drapeaux rouges, dans le Merck Manual, un souffle perçu sur l’oreille ou le crâne, des signes neurologiques hors la surdité, un acouphène unilatéral et un acouphène objectif. Aucun de ces signes n’est obligatoire pour consulter. Un bruit pulsatile persistant, même « seulement gênant le soir », suffit à prendre rendez-vous chez le médecin traitant, qui pourra adresser vers un ORL.

Quels examens et quelle imagerie

Le bilan commence par l’interrogatoire et l’examen, pas par une machine. Le médecin précise le timbre, le côté, le caractère synchrone, les facteurs qui calment ou aggravent, les céphalées, la vision, les médicaments, une prise de poids récente, une grossesse, un traumatisme.

• L’otoscopie cherche une otite, un bouchon de cérumen ou une masse rouge derrière le tympan.
• L’auscultation du cou, de la mastoïde et des orbites cherche un souffle vasculaire audible.
• La tension artérielle et, si besoin, un fond d’œil complètent cet examen de premier recours.
• Le NICE recommande une audiométrie à toute personne qui a des acouphènes.

Le NICE déconseille les tests d’inconfort sonore et les otoémissions isolées.

L’imagerie n’est pas la même que pour un sifflement bilatéral banal. Le NICE (2020) demande d’offrir une imagerie aux personnes qui ont un acouphène pulsatile. Si l’examen et l’audiométrie sont normaux, il propose une angio-IRM ou une IRM de la tête, du cou, du rocher et des conduits auditifs internes ; un scanner injecté si l’IRM est impossible. Si une anomalie osseuse ou une tumeur de l’oreille moyenne est suspectée, le scanner injecté du rocher passe devant, suivi d’une IRM des parties molles si besoin. Un acouphène rythmique non synchrone du pouls (myoclonie du voile) se discute plutôt en IRM cérébrale.

Les critères ACR de 2023, pour un acouphène pulsatile sans masse rétro-tympanique, jugent habituellement adaptés l’IRM de la tête et du conduit avec et sans produit de contraste, l’angio-IRM avec contraste, et l’angioscanner de la tête ou de la tête et du cou. L’échographie Doppler des carotides n’est généralement pas retenue. La revue de 2025 aboutit au même refus du Doppler cervical en première intention. Une sténose assez basse pour être vue à l’échographie est rarement assez proche de l’oreille pour expliquer le bruit. Le Merck Manual part souvent d’un angioscanner tête et cou en phases artérielle et veineuse, avec reconstructions osseuses ; même cet examen laisse environ 20 % des dossiers sans cause. Si le scanner est normal mais qu’une fistule reste probable (souffle objectif), une angiographie par soustraction numérique reste indiquée.

Un bilan sanguin (numération, TSH) a du sens surtout si le bruit est bilatéral. Une ponction lombaire n’est pas un examen de débrouillage. Elle vient après l’IRM, quand une HII est suspectée. Votre médecin choisira la séquence selon l’accès local ; les recommandations françaises détaillées ne figurent pas dans les sources anglophones utilisées ici.

Quels traitements selon la cause

On traite d’abord ce qui produit le bruit, pas le bruit lui-même. Ces corrections sont, pour la Mayo Clinic comme pour la Cleveland Clinic, le levier le plus efficace quand une cause est trouvée.

• Une anémie se corrige et une hyperthyroïdie se soigne, ce qui peut faire taire le souffle.
• Une hypertension artérielle se contrôle, parfois avec un changement de mode de vie et un médicament.
• Un bouchon de cérumen se retire et une otite se traite avant d’imaginer une lésion vasculaire.

Une sténose carotidienne serrée peut relever d’un traitement médical, d’une chirurgie ou d’un stent, selon le risque d’accident vasculaire plus que selon l’oreille. Une fistule à risque se ferme le plus souvent par embolisation. Un paragangliome tympanique se discute en chirurgie, parfois après embolisation, ou en radiothérapie chez les personnes âgées. Une déhiscence du canal supérieur peut rester sous surveillance ou se réparer chirurgicalement.

Pour l’HII, le couple régime et acétazolamide reste le socle, d’après Narsinh (2022) et l’essai NORDIC (2014). Si la vision s’aggrave malgré ce traitement, les options comprennent le stenting veineux, la dérivation de liquide, la fenestration de la gaine du nerf optique ou, dans certains dossiers, une chirurgie bariatrique. Aucune de ces voies n’est anodine ; les taux de reprise et de complications varient, et le choix se fait en centre spécialisé.

Quand le bruit vient d’un diverticule du sinus sigmoïde, un traitement endovasculaire par spires (coils) a été décrit dans de petites séries, avec disparition fréquente du symptôme, mais le niveau de preuve reste faible. Narsinh souligne qu’il faut chercher une HII associée, car traiter le diverticule sans la pression peut laisser le bruit revenir. Ces gestes ne se décident pas sur un forum ni sur une seule image.

Aucun médicament n’est autorisé spécifiquement contre l’acouphène aux États-Unis, rappelle le NIDCD. Le NICE va plus loin sur un point concret. Il ne faut pas proposer la bétahistine pour traiter un acouphène. Les compléments, le ginkgo, le zinc n’ont pas démontré d’effet. Un anxiolytique ou un antidépresseur peuvent aider le sommeil ou l’humeur, pas « éteindre » le vaisseau. Les doses, en France, sont celles que le médecin ou le pharmacien retiennent d’après l’AMM locale.

Que faire si aucune cause n’est trouvée

Un bilan bien conduit reste sans cause dans environ un cas sur cinq après angioscanner, d’après le Merck Manual. Ce n’est pas une fin de non-recevoir. Cela signifie surtout que les lésions dangereuses ont été cherchées. Le bruit peut alors se gérer comme un acouphène chronique, sans promesse de silence, précise la Cleveland Clinic.

Le NICE propose d’abord un temps d’information et un plan partagé. Si une surdité gêne la conversation, une aide auditive est indiquée ; s’il n’y a pas de perte auditive, l’amplification n’est pas recommandée. Pour la détresse qui reste après ce premier soutien, la guideline britannique décrit une marche d’escalier psychologique. On commence par une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) numérique encadrée par des psychologues, puis un groupe (pleine conscience, thérapie d’acceptation et d’engagement, ou TCC), puis une TCC individuelle. La Cleveland Clinic mentionne aussi le bruit blanc, un ventilateur, une musique douce, surtout au coucher, et des techniques de gestion du stress. Ces outils n’effacent pas le pouls ; ils réduisent souvent l’emprise du son sur le sommeil et l’attention.

Parmi les pistes encore décrites par le NIDCD figurent la thérapie de rééducation des acouphènes, qui couple conseil et son, et des travaux sur la stimulation bimodale ou magnétique. Rien de tout cela ne remplace l’imagerie initiale. Reprendre contact avec le médecin a du sens si le bruit change de timbre, devient unilatéral alors qu’il était des deux côtés, s’accompagne de maux de tête nouveaux ou d’une baisse visuelle. Le dossier n’est pas clos pour toujours.

Questions fréquentes

L’acouphène pulsatile peut-il disparaître tout seul ?

Parfois oui, surtout s’il tenait à une cause transitoire (fièvre, anémie corrigée, otite, grossesse). Le NHS rappelle que beaucoup d’acouphènes s’atténuent avec le temps. Un souffle calé sur le pouls doit tout de même être exploré avant de parier sur la disparition spontanée, parce qu’une fraction des cas cache une lésion vasculaire.

Le médecin doit-il entendre le bruit pour le prendre au sérieux ?

Non. Le NIDCD et le Merck Manual distinguent l’acouphène subjectif, de loin le plus fréquent, de l’acouphène objectif. L’absence de souffle à l’auscultation n’élimine ni une sténose veineuse ni une fistule à bas débit. C’est l’histoire du pouls, l’otoscopie et l’imagerie qui tranchent.

Une compression du cou qui fait taire le bruit est-elle rassurante ?

Elle oriente vers une cause veineuse, souvent moins urgente qu’une fistule, d’après Cummins (2024). Elle ne dispense pas d’imagerie. Une sténose de sinus ou une HII restent à chercher, surtout s’il existe des céphalées ou un trouble visuel.

Faut-il commencer par une échographie des carotides ?

Pas en première intention. Les critères ACR de 2023 classent le Doppler carotidien comme généralement inapproprié pour ce symptôme, et la revue de 2025 le déconseille aussi. L’IRM avec angio-IRM ou l’angioscanner voient à la fois les artères, les veines et, selon la technique, l’os du rocher.

Peut-on traiter sans opération ?

Oui, dans une part importante des dossiers. On corrige une anémie ou une dysthyroïdie, on traite une otite, on associe perte de poids et acétazolamide dans l’HII, on contrôle la tension, on propose des aides d’adaptation (son, TCC). La chirurgie ou le geste endovasculaire se réservent aux lésions qui menacent le cerveau ou la vision, ou à un bruit invalidant dont la cause est clairement accessible.

Le stress crée-t-il un acouphène pulsatile ?

Le stress aggrave la perception de presque tous les acouphènes, pulsatiles ou non, et le NIDCD le relie à l’anxiété et à l’insomnie. Il n’explique pas à lui seul un souffle synchrone du pouls. Traiter le stress aide à vivre avec le bruit ; cela ne remplace pas la recherche d’une cause vasculaire.

Conclusion

Un souffle dans l’oreille calé sur le cœur n’est pas le cousin anodin du sifflement habituel. Les guides de 2020 (NICE) et de 2023 (ACR) ont tranché. Ce symptôme justifie une imagerie ciblée, IRM ou angioscanner, et non une simple échographie du cou. Les séries récentes montrent qu’une cause se trouve souvent, le plus souvent veineuse, parfois une fistule qu’il ne faut pas rater.

Le geste le plus utile, dès cette semaine, est de noter si le bruit suit vraiment le pouls, s’il est d’un seul côté, s’il s’accompagne de maux de tête, d’une baisse visuelle ou d’une surdité récente, puis d’apporter cette liste au médecin traitant ou à l’ORL. Demandez explicitement si une IRM avec étude des vaisseaux, ou un angioscanner, est prévu, et si un fond d’œil est utile.

Si les examens restent blancs, le travail n’est pas vain, car les lésions graves ont été cherchées. Il reste alors les outils qui réduisent l’emprise du son, sans promettre le silence. Reconsultez si le tableau change. Devant une faiblesse, un trouble de la parole ou une céphalée brutale, composez le 15 ou le 112.

Sources

1. NICE : Tinnitus: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence, 11 mars 2020.
2. Expert Panel on Neurological Imaging, Jain V, Policeni B et al. : ACR Appropriateness Criteria® Tinnitus: 2023 Update. Journal of the American College of Radiology, novembre 2023.
3. Pacheco-López S, Martínez-Barbero JP, Busquier-Hernández H et al. : Pulsatile Tinnitus: A Comprehensive Clinical Approach to Diagnosis and Management. Journal of Clinical Medicine, 22 juin 2025.
4. Cummins DD, Caton MT, Hemphill K et al. : Clinical evaluation of pulsatile tinnitus: history and physical examination techniques to predict vascular etiology. Journal of NeuroInterventional Surgery, 23 avril 2024.
5. Narsinh KH, Hui F, Duvvuri M et al. : Management of vascular causes of pulsatile tinnitus. Journal of NeuroInterventional Surgery, novembre 2022.
6. Pulsatile Tinnitus: Symptoms, Causes & Treatment. Cleveland Clinic, 9 septembre 2025.
7. Tinnitus – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 2 juillet 2026.
8. Formeister EJ : Tinnitus. Merck Manual Professional Edition, janvier 2025.
9. NIDCD : What Is Tinnitus? — Causes and Treatment. National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, 1er mai 2023.
10. NHS : Tinnitus. National Health Service, mis à jour en 2024.
11. Wall M, McDermott MP, Kieburtz K et al. : Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. JAMA, 23 avril 2014.