Chirurgie du cancer de la prostate : types et suites

La chirurgie qui vise à traiter un cancer encore limité à la prostate est la prostatectomie radicale, aussi appelée prostatectomie totale. On retire toute la glande, les vésicules séminales et parfois des ganglions du bassin ; la résection transurétrale de la prostate (RTUP) dégage seulement l’urètre et ne traite pas la tumeur.

Les guides européens de l’Association européenne d’urologie (EAU, 2024) placent la surveillance active comme option standard pour tous les cancers de faible risque et pour une partie des risques intermédiaires favorables. L’enjeu est d’éviter des séquelles urinaires et sexuelles alors que la mortalité liée à la maladie reste basse. Dans l’essai britannique ProtecT, à 15 ans, 2,7 % des hommes étaient morts de ce cancer, sans écart net entre surveillance, chirurgie et radiothérapie.

La voie robot-assistée, devenue la plus fréquente aux États-Unis et dans la plupart des pays à revenu élevé d’après l’American Cancer Society (page de 2026), réduit surtout le saignement et le séjour. La continence revient en général près du niveau d’avant l’opération vers 12 mois, selon le guide AUA de 2024 sur l’incontinence. Après ablation, le PSA doit devenir indétectable ; une récidive concerne environ un opéré sur trois dans les dix ans, d’après la Mayo Clinic (2025).

Quand une prostatectomie est-elle proposée ?

Une prostatectomie radicale se discute surtout quand le cancer paraît encore limité à la glande, chez un homme assez bien portant pour tirer un bénéfice d’un geste local. L’EAU rappelle qu’un bénéfice de traitement local se juge en général à l’aune d’une espérance de vie d’environ dix ans, pas de l’âge seul. MedlinePlus réserve aussi le geste aux hommes en bon état général dont l’espérance de vie est d’au moins dix ans.

Le stade anatomique ne suffit plus à trancher. On classe plutôt le risque (faible, intermédiaire favorable ou défavorable, élevé) à partir du toucher rectal, du PSA, du grade (groupe ISUP) et de l’imagerie. Pour un risque faible, l’EAU (2024) place la surveillance active en option standard. Un risque intermédiaire ou élevé oriente plus souvent vers une prostatectomie ou une radiothérapie, parfois associée à une hormonothérapie. Au Royaume-Uni, le NICE (NG131, modifié en 2021) va plus loin pour le groupe CPG 1, équivalent d’un faible risque. Il faut d’abord proposer la surveillance active, et n’envisager chirurgie ou radiothérapie que si cette surveillance ne convient pas ou n’est pas acceptée.

La pratique française n’est pas calquée mot à mot sur le NICE britannique ni sur les textes américains. L’urologue applique les recommandations locales et votre dossier (IRM, biopsies, autres maladies). Quelques points reviennent néanmoins dans les textes internationaux.

• Une maladie localisée, sans métastase osseuse ou viscérale évidente, reste le cadre habituel du geste à visée curative.
• Un état cardiaque ou respiratoire trop fragile peut faire écarter une anesthésie générale longue.
• Le souhait d’éviter fuites et troubles de l’érection pèse autant que le risque de progression, surtout à faible risque.
• Un cancer déjà métastatique n’est en règle générale pas une indication de prostatectomie première.

L’American Cancer Society estime, pour les États-Unis en 2026, environ 333 830 nouveaux cas et 36 320 décès. Environ six diagnostics sur dix concernent des hommes de 65 ans ou plus. Ces chiffres décrivent l’épidémiologie américaine, pas celle de la France ; ils rappellent seulement que la maladie est fréquente et que la plupart des hommes ne meurent pas de leur tumeur. La survie relative à cinq ans y atteint 98 % tous stades confondus, plus de 99 % si le cancer est localisé ou régional, et 38 % s’il est d’emblée métastatique (données ACS 2026, hommes diagnostiqués entre 2015 et 2021).

Ce que retire une prostatectomie radicale

L’opération enlève la prostate entière, avec sa capsule, et les deux vésicules séminales. Ces glandes fabriquent l’essentiel du liquide séminal ; sans elles, l’éjaculation de sperme disparaît. Le chirurgien recoud ensuite l’urètre au col de la vessie. Une sonde reste en place le temps que la suture tienne.

Un curage des ganglions pelviens peut accompagner le geste. L’American Cancer Society précise que l’on s’appuie sur le PSA, les biopsies et parfois une TEP ciblant le PSMA pour estimer le risque d’envahissement. Retirer des ganglions aide à classer la maladie et à décider d’une radiothérapie ou d’une hormonothérapie ensuite. En revanche, ce curage n’a pas démontré qu’il allongeait la vie ni qu’il réduisait les rechutes. Une collection de lymphe (lymphocèle) peut se former et devoir être drainée.

La durée au bloc tourne autour de deux à quatre heures, préparation et réveil non compris, d’après MedlinePlus et la Mayo Clinic. L’anesthésie est le plus souvent générale ; une rachianesthésie reste possible dans certains centres. Un drain abdominal n’est pas systématique. Après l’ablation, le PSA doit chuter jusqu’à un taux indétectable. Toute remontée ultérieure oriente vers une récidive biochimique, qui n’est pas toujours une masse visible d’emblée.

La prostate se trouve sous la vessie, devant le rectum, et entoure l’urètre. Ce voisinage explique les deux séquelles les plus discutées. Les muscles du sphincter et les nerfs de l’érection passent au contact de la capsule. Les écarter sans laisser de tumeur sur la tranche de section est le compromis central de l’intervention, quel que soit l’instrument utilisé.

Chirurgie ouverte, cœlioscopie et robot

Trois grandes voies permettent d’enlever la même pièce. La voie ouverte passe par une incision unique. La cœlioscopie classique utilise plusieurs petites ouvertures, une caméra et des instruments longs tenus à la main. La prostatectomie robot-assistée est une cœlioscopie où le chirurgien commande des bras depuis une console, avec une vision en trois dimensions. Ce n’est pas un robot autonome.

Le contrôle du cancer et les séquelles urinaires ou sexuelles à long terme sont, d’après l’American Cancer Society, du même ordre entre voie ouverte et voie robot-assistée. Les techniques robotique, cœlioscopique ou périnéale s’accompagnent surtout de moins de pertes de sang. Une revue Cochrane de 2017 (deux essais, 446 hommes) n’a pas trouvé de preuve solide sur la mortalité par cancer. La qualité de vie urinaire et sexuelle y paraissait similaire. Le séjour était plus court et les transfusions moins fréquentes (risque relatif 0,24).

Une méta-analyse de 21 études prospectives (Wang et coll., 2023) va dans le même sens pour les suites immédiates. Par rapport à la voie ouverte, la voie robot-assistée allongeait le temps de bloc d’environ 51 minutes, réduisait le saignement d’environ 517 ml, diminuait les transfusions (rapport de cotes 0,23) et raccourcissait l’hospitalisation d’environ 1,6 jour. La continence et les marges positives ne différaient pas de façon nette. Au Royaume-Uni, le NICE (recommandation de 2014, conservée dans le NG131) demande aux financeurs de concentrer la robotique dans des centres qui prévoient au moins 150 prostatectomies robot-assistées par an. En France, le lieu d’opération et le volume du chirurgien se discutent avec l’équipe, sans calquer ce seuil britannique.

L’expérience de l’opérateur pèse plus que le nom de la machine. Un chirurgien habitué à la voie ouverte peut, d’après l’American Cancer Society, obtenir d’aussi bons résultats qu’un confrère formé au robot. La voie ouverte reste utile après une grosse chirurgie abdominale, parce qu’elle peut rester hors de la cavité péritonéale et éviter des adhérences.

Conservation des bandelettes nerveuses

Les érections dépendent de deux faisceaux neurovasculaires collés de chaque côté de la prostate. Quand le cancer n’arrive pas au contact de ces nerfs, le chirurgien tente une conservation unilatérale ou bilatérale. Si la tumeur les envahit ou les frôle, les retirer fait partie du geste carcinologique. Une conservation n’est donc pas un droit, c’est un pari raisonnable sur la pièce.

Même avec les deux bandelettes laissées en place, beaucoup d’hommes perdent une partie de leur rigidité. L’âge, la qualité des érections avant l’opération, le diabète, les médicaments et le tabac pèsent autant que le coup de ciseau. Si les deux faisceaux sont sacrifiés, les érections spontanées ne reviennent pas ; des aides (injections, pompe, implant) restent possibles, indique l’American Cancer Society. Si un seul côté est conservé, la chance de récupérer existe, plus faible qu’avec une conservation des deux côtés.

Les chiffres à un an, compilés par l’EAU à partir d’une étude prospective multicentrique, donnent un ordre de grandeur, pas une prédiction individuelle. Environ 21 % des hommes opérés par robot et 20 % des hommes opérés à ciel ouvert étaient encore incontinents à 12 mois. Une dysfonction érectile était observée chez environ 70 % après voie robot-assistée et 75 % après voie ouverte. L’écart sur les érections était modestement en faveur du robot, sans transformation du tableau.

Personne ne peut promettre un orgasme « comme avant ». Le premier objectif reste une tranche de section sans cancer. Demander à l’urologue, avant le bloc, s’il prévoit une conservation, et sur quels arguments d’IRM et de biopsies, évite les malentendus.

La RTUP ne traite pas le cancer

La résection transurétrale de la prostate n’est pas une prostatectomie. On glisse un résecteur par l’urètre, sans incision cutanée, et l’on râpe l’adénome qui étrangle le canal. Le but est de retrouver un jet, pas d’enlever toute la glande ni toute la tumeur. La RTUP sert surtout à l’hyperplasie bénigne, ou à soulager un homme dont le cancer localement avancé bloque les urines alors qu’une ablation complète n’est pas possible. C’est ainsi que le décrivent l’American Cancer Society et le PDQ du National Cancer Institute.

L’anesthésie peut être générale ou rachidienne. Le geste dure souvent autour d’une heure. Une sonde reste en place un jour ou deux dans le schéma décrit par l’ACS ; le retour à domicile se fait en général en un à deux jours, et les activités habituelles en une à deux semaines. Du sang dans les urines est attendu. Une énucléation au laser holmium (HoLEP) tend à remplacer la RTUP classique dans certains centres, avec un soulagement comparable et moins de saignement, selon la même page ACS de 2026 ; cette technique n’est pas disponible partout.

Les séquelles ne sont pas celles de la prostatectomie totale. L’éjaculation rétrograde (le sperme part dans la vessie) est fréquente après résection de l’adénome. Des fuites, une infection, une sténose ou des troubles de l’érection peuvent survenir, mais ce n’est pas le même contrat que l’ablation complète. Présenter la RTUP comme « l’autre chirurgie du cancer » est donc trompeur. Elle peut améliorer le confort urinaire, elle ne remplace pas un traitement à visée curative.

Hospitalisation, sonde et premières semaines

La plupart des hommes rentrent chez eux après une à deux nuits, parfois le lendemain d’une voie robot-assistée, parfois après trois ou quatre jours. MedlinePlus situe le séjour entre un et quatre jours. Une sonde vésicale reste en place environ une à deux semaines (souvent 7 à 14 jours pour la Mayo Clinic, 1 à 2 semaines pour l’ACS) afin de protéger l’anastomose entre vessie et urètre. Uriner « à côté » de la sonde, par fuite, est fréquent et n’est pas à lui seul une alerte.

Le calendrier de récupération se ressemble d’un centre à l’autre, avec des variantes.

• La marche commence le jour même ou le lendemain, pour limiter les caillots veineux.
• On évite de soulever plus de 4,5 kg pendant au moins quatre semaines, consigne reprise de la Mayo Clinic.
• Le vélo, la moto et toute position à califourchon sont souvent reportés de quelques mois.
• La conduite reprend une fois la sonde enlevée, quand l’équipe le juge possible.
• Le retour à une routine à peu près normale se situe vers quatre à six semaines.

Des ecchymoses du scrotum et du haut des cuisses sont banales et s’estompent en quelques semaines ; ce n’est pas un gonflement des testicules eux-mêmes. Des spasmes vésicaux, une envie pressante le long de la sonde, une urine rosée font partie du tableau. Une hydratation abondante aide à rincer les caillots. Le tabac ralentit la cicatrisation et augmente le risque de thrombose. Le conseil de MedlinePlus est de le réduire ou de l’arrêter avant le bloc.

Le premier rendez-vous post-opératoire sert à retirer la sonde, à relire l’anatomopathologie (stade pT, marges, ganglions) et à caler le rythme des PSA. La Mayo Clinic décrit souvent une visite vers deux semaines, puis vers six à huit semaines. Ensuite, le PSA se surveille à un rythme que l’urologue adapte, souvent plusieurs fois la première année.

Fuites urinaires après l’opération

Des fuites sont attendues dès que la sonde est ôtée. Le sphincter a été sollicité, l’urètre a changé de longueur, la vessie doit réapprendre à se tenir. Le guide AUA/GURS/SUFU de 2024 (amendement) le formule comme une information de niveau A. L’incontinence est prévue à court terme et s’améliore en général jusqu’à un niveau proche de celui d’avant l’opération vers 12 mois, mais elle peut persister et alors se traiter. La Mayo Clinic indique que la plupart des opérés récupèrent un contrôle vésical dans l’année.

Le type le plus fréquent est l’incontinence d’effort, une goutte qui part à la toux, au rire, au passage à la station debout. Une envie pressante (urgenturie) existe aussi, plus typique de la radiothérapie. Une incontinence continue, sans aucun contrôle, reste rare. Une sténose du col ou de l’urètre peut au contraire faire un jet faible, une vidange incomplète, parfois des fuites par trop-plein.

Le plancher pelvien se travaille tôt. L’AUA propose des exercices avant l’opération (recommandation conditionnelle) et les recommande dans les suites immédiates, dès le retrait de la sonde. Un kinésithérapeute formé à la rééducation périnéale masculine corrige le geste ; contracter « trop haut », au niveau des fesses ou du ventre, ne sert à rien. Des protections absorbantes, puis éventuellement une bandelette sous-urétrale ou un sphincter artificiel, relèvent d’une discussion à six mois si rien n’évolue, et de façon plus nette à un an, selon le même guide AUA 2024.

Les fuites pendant l’excitation sexuelle ou au moment de l’orgasme (climacturie) existent et doivent être nommées avant le geste, toujours d’après l’AUA. Elles surprennent plus que les fuites d’effort, alors qu’elles se gèrent souvent par les mêmes outils, vidange avant un rapport, éventuellement une chirurgie si le retentissement reste lourd.

Érections, orgasme et fertilité

Une baisse des érections est plus fréquente que l’incontinence durable. L’American Cancer Society rappelle que la rigidité, si elle revient, le fait lentement, souvent en quelques mois à deux ans ou davantage. Pendant les premiers mois, une érection spontanée suffisante pour une pénétration est improbable. La Mayo Clinic situe parfois la récupération nerveuse à deux ans ou plus, et note que les hommes plus âgés récupèrent moins bien.

Les comprimés inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil, avanafil) n’agissent que s’il reste un nerf. Ils sont contre-indiqués avec les dérivés nitrés utilisés en cardiologie, en raison d’une chute de tension potentiellement grave, précise l’ACS. La Mayo Clinic décrit un schéma possible de prises régulières pendant six à douze semaines, puis à la demande ; les doses précises relèvent de la prescription, pas d’une page d’information. Si les comprimés ne suffisent pas, on discute alprostadil en injection ou en ovule urétral, une pompe à vide, ou un implant pénien.

L’orgasme peut rester agréable, mais il est sec, sans sperme, puisque prostate et vésicules ont été enlevées et que les canaux déférents sont coupés. Certains hommes trouvent l’orgasme moins intense, d’autres décrivent une douleur. Les testicules continuent de fabriquer des spermatozoïdes, qui n’ont plus d’issue. Une paternité par rapport sexuel n’est plus possible. Si un projet d’enfant existe, la conservation de sperme se fait avant le bloc, pas après.

Une diminution de la longueur apparente de la verge, surtout les premières semaines, est rapportée par de nombreux opérés (ACS). Une hernie inguinale est plus fréquente dans les deux ans. Ni l’une ni l’autre n’est une fatalité, mais les taire avant l’opération fausse le consentement.

Signes d’alerte après une prostatectomie

Une urine rosée, des fuites, une fatigue de quelques semaines et une gêne de sonde font partie des suites ordinaires. D’autres signes imposent d’appeler l’équipe le jour même, ou le 15 (SAMU) ou le 112 en cas de détresse. Ces seuils, détaillés par la Mayo Clinic pour la prostatectomie, s’appliquent quel que soit le pays, même si le numéro d’urgence change.

Un saignement en nappe, un ventre dur, une impossibilité de passer les gaz après une voie ouverte, une douleur non calmée par les antalgiques prescrits relèvent aussi d’un avis urgent. Mieux vaut ne pas attendre la visite prévue. Après une RTUP, les mêmes logiques valent pour la fièvre, l’arrêt des urines et un saignement qui reprend brutalement vers le dixième jour, au moment où l’escarre tombe.

Le médecin traitant reste le relais pour une infection urinaire simple, une constipation liée aux morphiniques, ou une angoisse qui empêche de dormir. L’urologue reste l’interlocuteur de la sonde, des caillots et du PSA.

Surveillance active et radiothérapie

La prostatectomie n’est pas le traitement par défaut d’un cancer localisé. L’EAU (2024) propose la surveillance active à tous les patients adaptés de faible risque et à une partie des risques intermédiaires favorables, avec PSA au moins tous les six mois, toucher rectal, biopsies répétées avec ou sans IRM tous les deux à trois ans, tant que l’espérance de vie reste supérieure à dix ans. Ce n’est pas une abstention. L’abstention-surveillance s’adresse aux hommes trop fragiles pour un traitement curatif. On traite alors les symptômes s’ils apparaissent, sans courir après la tumeur.

L’essai ProtecT, publié en 2023 dans le New England Journal of Medicine, a tiré au sort 1 643 hommes britanniques entre surveillance, prostatectomie et radiothérapie. À 15 ans, 45 hommes (2,7 %) étaient morts du cancer, soit 3,1 % dans le bras surveillance, 2,2 % dans le bras chirurgie et 2,9 % dans le bras radiothérapie, sans différence statistique. Les métastases étaient plus fréquentes sous surveillance (9,4 %) que sous chirurgie (4,7 %) ou radiothérapie (5,0 %). Un homme sur quatre du bras surveillance n’avait toujours reçu aucun traitement à la fin du suivi. Le message n’est pas que « rien ne change », c’est que le choix se joue sur les séquelles et sur le risque de progression, pas sur un écart de mortalité à 15 ans dans cette population surtout de faible et moyen risque.

Le NICE britannique a modifié sa ligne en 2021 précisément pour limiter le surtraitement du CPG 1. La version 2019 laissait un choix d’emblée entre surveillance, chirurgie et radiothérapie ; le texte amendé demande d’offrir d’abord la surveillance. Cette règle vaut pour le Royaume-Uni. En France, la discussion avec l’urologue porte sur le même dilemme, avec les documents européens et les habitudes du centre. La radiothérapie externe ou la curiethérapie restent des alternatives à la prostatectomie quand un traitement local est retenu. Elles ont d’autres profils d’effets (rectite, troubles urinaires irritatifs, préservation souvent meilleure des érections au début). Aucune voie n’est « la meilleure » dans l’absolu.

Questions fréquentes

La voie robotique est-elle plus efficace contre le cancer ?

Les essais et méta-analyses disponibles n’ont pas montré que le robot réduisait la mortalité par cancer par rapport à la voie ouverte. L’American Cancer Society et la revue Cochrane de 2017 concluent à un contrôle tumoral comparable, avec moins de sang et un séjour plus court du côté mini-invasif. Le critère le plus solide reste l’habitude du chirurgien, pas le logo de la console.

Combien de temps garde-t-on la sonde urinaire ?

Une à deux semaines après une prostatectomie radicale, le plus souvent entre 7 et 14 jours. Après une RTUP, la sonde est en général retirée en un ou deux jours. Une fuite autour de la sonde n’est pas, à elle seule, un signe que la suture a lâché.

Peut-on encore avoir un orgasme après l’ablation ?

Oui, la sensation d’orgasme peut rester, mais sans éjaculation de sperme. La rigidité, elle, est souvent diminuée pendant des mois, parfois de façon durable, surtout si les bandelettes n’ont pas pu être conservées. Des médicaments, une pompe ou un implant se discutent avec l’urologue.

Le cancer peut-il revenir après une prostatectomie ?

Oui. Le PSA doit d’abord devenir indétectable. La Mayo Clinic indique qu’environ un homme sur trois présente une récidive dans les dix ans. Une remontée du PSA n’est pas toujours une masse visible ; elle peut conduire à une radiothérapie de rattrapage ou à une hormonothérapie.

Faut-il congeler du sperme avant l’opération ?

Seulement si un projet d’enfant biologique existe. Après prostatectomie radicale, les spermatozoïdes n’ont plus de trajet vers l’extérieur. La conservation se programme avant le bloc, auprès d’un centre d’aide médicale à la procréation, sur indication de l’urologue.

Que demander avant de signer le consentement ?

Demandez votre groupe de risque, si une surveillance active est possible, si une conservation nerveuse est prévue, combien de prostatectomies le chirurgien fait par an, et quel est son taux de continence à un an. Ces cinq questions cadrent mieux qu’une brochure générale.

Conclusion

Retirer la prostate peut enlever une tumeur encore confinée à la glande, au prix d’une sonde, de fuites transitoires presque constantes et d’un risque élevé de troubles de l’érection. La RTUP n’entre pas dans ce contrat. Elle libère le jet, elle ne remplace pas une prostatectomie. Pour un faible risque, les textes européens de 2024 et britanniques de 2021 poussent d’abord vers une surveillance structurée, parce que l’essai ProtecT a montré une mortalité spécifique basse à 15 ans, quel que soit le bras.

Le choix se joue donc moins sur un espoir de meilleur contrôle grâce au robot que sur votre groupe de risque, votre espérance de vie, l’état de vos érections actuelles et l’acceptation des fuites. Voie ouverte et voie robot-assistée se valent pour le cancer et, à un an, pour la continence ; elles diffèrent sur le saignement et la durée d’hôpital.

Avant de retenir une date de bloc, demandez à l’urologue de classer votre dossier (faible, intermédiaire, élevé), de dire noir sur blanc si les bandelettes peuvent être conservées, et de caler un plan de rééducation périnéale pour le jour du retrait de sonde. Si le cancer est de faible risque, demandez aussi ce qui se passerait si vous choisissiez encore six mois de surveillance active avec IRM et PSA.

Sources

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