Un article publié en ligne d’abord et dans une prochaine édition de The Lancet rapports que le traitement combiné en utilisant la gabapentine et la nortriptyline réduit la douleur neuropathique plus que l’un ou l’autre médicament seul. Ce traitement pourrait être utilisé chez les patients qui répondent seulement en partie à un médicament ou l’autre. L’article est l’œuvre du professeur Ian Gilron, directeur de la recherche clinique sur la douleur, Université Queen’s, et de l’hôpital général de Kingston, Kingston, Ontario, Canada, et de ses collègues.
La douleur neuropathique a été définie comme une douleur «déclenchée ou causée par une lésion primaire ou un dysfonctionnement du système nerveux». Il affecte plus de 2 à 3 pour cent de la population générale. Les troubles provoquant une douleur neuropathique comprennent les problèmes nerveux dans la colonne vertébrale; polyneuropathie diabétique, dans laquelle les dommages aux vaisseaux sanguins dans le diabète provoque également des dommages aux nerfs; et névralgie postherpetic (PHN) qui est une douleur de nerf causée par le virus de varicella zoster qui peut suivre une manifestation du zona. La gabapentine est un anticonvulsivant et la nortriptyline est un antidépresseur. Ils sont deux des plusieurs médicaments de première ligne avec les profils thérapeutiques les plus positifs. Cependant, lorsqu’ils sont administrés en monothérapie, les doses maximales tolérées de ces médicaments ne réduisent presque jamais la douleur de plus de 60%. En outre, ils ne soulagent que 40 à 60% des patients en raison de leur efficacité partielle et de leurs effets secondaires limitant la dose. Les auteurs de cette étude ont évalué l’efficacité et la tolérabilité de la combinaison nortriptyline et gabapentine par rapport à chaque médicament administré seul.
Un total de 56 patients atteints de polyneuropathie diabétique ou de névralgie post-zostérienne ont été inclus dans cet essai contrôlé randomisé. Ils présentaient un score de douleur quotidien d’au moins 4 (échelle de 0 à 10) et ont été inscrits et traités à un site au Canada entre novembre 2004 et décembre 2007. Les patients ont été assignés dans un ratio de 1: 1: 1 à l’une des trois séquences de gabapentine orale quotidienne, nortriptyline, et leur combinaison. En série, un médicament différent a été administré à chaque groupe randomisé en trois périodes de traitement. Cet essai est appelé un design ‘crossover’. Tous les patients peuvent essayer tous les trois traitements et chaque patient sert de son propre contrôle. Au cours de chacune des trois périodes de traitement de six semaines, les doses de médicament ont été progressivement augmentées pour atteindre la dose maximale tolérée. Le résultat principal était une douleur quotidienne moyenne à la dose maximale tolérée.
Les résultats ont indiqué que 45 patients ont complété les trois périodes de traitement; 47 patients ont terminé au moins deux périodes de traitement et ont été analysés pour le critère principal. La douleur quotidienne moyenne était de 5 • 4 au départ, et à la dose maximale tolérée, la douleur était de 3 • 2 pour la gabapentine, de 2,9 pour la nortriptyline et de 2 • 3 pour le traitement combiné. La douleur associée au traitement combiné était considérablement plus faible qu’avec la gabapentine (-0,9) ou la nortriptyline seule (-0,6). À la dose maximale tolérée, l’effet indésirable le plus fréquent était la bouche sèche, qui était significativement moins fréquente chez les patients sous gabapentine que sous nortriptyline ou en association. Au cours de l’essai, aucun événement indésirable grave n’a été enregistré chez aucun patient.
Les auteurs écrivent en conclusion: «Cet essai montre que la combinaison d’un antidépresseur et d’un anticonvulsivant semble être supérieure à la monothérapie pour la douleur neuropathique … Bien que le développement de monothérapies plus efficaces et mieux tolérées soit très attendu, nos résultats suggèrent que les associations médicamenteuses représentent la stratégie la plus efficace pour de nombreux patients souffrant de douleurs neuropathiques.Sur la base de nos résultats, nous recommandons la gabapentine et la nortriptyline combinées chez les patients qui répondent partiellement à l’un ou l’autre médicament et qui recherchent un soulagement supplémentaire de la douleur.
Dans une note associée, le Dr Troels Staehelin Jensen, Département de neurologie, Hôpital universitaire d’Aarhus, et le Dr Nanna Brix Finnerup, Centre danois de recherche sur la douleur, Hôpital universitaire d’Aarhus, Danemark, définissent la proposition de Gilron et ses collègues d’utiliser les deux médicaments. « un pas en avant logique ».
« Nortriptyline et gabapentin, seuls et en combinaison pour la douleur neuropathique: un essai croisé contrôlé randomisé en double aveugle »
Ian Gilron, Joan Bailey, Dongsheng Tu, Ronald R Holden, Alan C Jackson, Robyn L Houlden
DOI: 10.1016 / S0140-6736 (09) 61081-3
La Lancette
Écrit par Stephanie Brunner (B.A.)
