Un article publié en ligne et prochainement dans une édition de The Lancet rapporte que le traitement combiné utilisant la gabapentine et la nortriptyline réduit la douleur neuropathique plus efficacement que l’un ou l’autre médicament pris isolément. Ce traitement pourrait être envisagé pour les patients qui ne répondent qu’en partie à un seul médicament. L’article est rédigé par le professeur Ian Gilron, directeur de la recherche clinique sur la douleur à l’Université Queen’s, ainsi qu’à l’hôpital général de Kingston, en Ontario, Canada, avec ses collègues.
La douleur neuropathique est définie comme une douleur « déclenchée ou causée par une lésion primaire ou un dysfonctionnement du système nerveux ». Elle touche plus de 2 à 3 % de la population générale. Les affections pouvant engendrer une douleur neuropathique comprennent les troubles nerveux au niveau de la colonne vertébrale, la polyneuropathie diabétique, où les lésions vasculaires dues au diabète entraînent également des dommages nerveux, et la névralgie post-herpétique (PHN), une douleur nerveuse causée par le virus varicelle-zona, qui peut survenir après un épisode de zona. La gabapentine, un anticonvulsivant, et la nortriptyline, un antidépresseur, figurent parmi les médicaments de première ligne avec les profils thérapeutiques les plus prometteurs. Toutefois, lorsqu’ils sont administrés en monothérapie, les doses maximales tolérées de ces médicaments ne réduisent presque jamais la douleur de plus de 60 %. De plus, ils n’apportent un soulagement qu’à 40 à 60 % des patients, en raison de leur efficacité partielle et des effets secondaires limitant la posologie. Les auteurs de cette étude ont évalué l’efficacité et la tolérabilité de la combinaison nortriptyline et gabapentine par rapport à chaque médicament pris seul.
Un total de 56 patients souffrant de polyneuropathie diabétique ou de névralgie post-zostérienne ont été inclus dans cet essai contrôlé randomisé. Ces patients présentaient un score de douleur quotidien d’au moins 4 sur une échelle de 0 à 10 et ont été traités dans un site au Canada entre novembre 2004 et décembre 2007. Les patients ont été assignés dans un ratio de 1:1:1 à l’une des trois séquences de traitement : gabapentine orale quotidienne, nortriptyline, et leur combinaison. Chaque médicament a été administré à chaque groupe durant trois périodes de traitement, un design appelé ‘crossover’. Chaque patient a ainsi pu essayer les trois traitements, servant de contrôle à lui-même. Au cours des trois périodes de traitement de six semaines, les doses de médicament ont été progressivement augmentées jusqu’à atteindre la dose maximale tolérée. Le critère principal était la douleur quotidienne moyenne à la dose maximale tolérée.
Les résultats ont montré que 45 patients ont complété les trois périodes de traitement, tandis que 47 patients ont terminé au moins deux périodes et ont été inclus dans l’analyse des critères principaux. La douleur quotidienne moyenne était de 5,4 au départ, et à la dose maximale tolérée, elle était de 3,2 pour la gabapentine, de 2,9 pour la nortriptyline et de 2,3 pour le traitement combiné. La douleur associée au traitement combiné était significativement plus faible qu’avec la gabapentine (-0,9) ou la nortriptyline seule (-0,6). À la dose maximale tolérée, l’effet indésirable le plus fréquent était la sécheresse buccale, qui était moins fréquente chez les patients prenant de la gabapentine par rapport à ceux prenant de la nortriptyline ou en combinaison. Aucun événement indésirable grave n’a été enregistré durant l’essai.
Les auteurs concluent : « Cet essai démontre que la combinaison d’un antidépresseur et d’un anticonvulsivant semble être supérieure à la monothérapie pour la douleur neuropathique… Bien que le développement de monothérapies plus efficaces et mieux tolérées soit très attendu, nos résultats suggèrent que les associations médicamenteuses représentent la stratégie la plus efficace pour de nombreux patients souffrant de douleurs neuropathiques. Sur la base de nos résultats, nous recommandons la gabapentine et la nortriptyline combinées chez les patients qui répondent partiellement à l’un ou l’autre médicament et qui recherchent un soulagement supplémentaire de la douleur.
Dans une note connexe, le Dr Troels Staehelin Jensen, du Département de neurologie de l’Hôpital universitaire d’Aarhus, et le Dr Nanna Brix Finnerup, du Centre danois de recherche sur la douleur de l’Hôpital universitaire d’Aarhus, au Danemark, qualifient la proposition de Gilron et ses collègues d’utiliser les deux médicaments d’ « un pas en avant logique ».
« Nortriptyline et gabapentine, seuls et en combinaison pour la douleur neuropathique : un essai croisé contrôlé randomisé en double aveugle »
Ian Gilron, Joan Bailey, Dongsheng Tu, Ronald R Holden, Alan C Jackson, Robyn L Houlden
DOI : 10.1016 / S0140-6736 (09) 61081-3
La Lancette
Écrit par Stephanie Brunner (B.A.)
Perspectives et Recherches Récentes
Depuis cette étude, des recherches supplémentaires ont été menées pour explorer l’efficacité et la tolérance de la gabapentine et de la nortriptyline dans des populations de patients plus larges. Des études récentes ont montré que l’utilisation de ces deux médicaments pourrait également améliorer la qualité de vie des patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques. Par exemple, une étude parue dans le Journal of Pain Research en 2023 a révélé que 62 % des patients ayant reçu un traitement combiné ont rapporté une réduction significative de leur douleur par rapport à ceux n’ayant reçu qu’un seul médicament.
De plus, des essais cliniques récents ont mis en lumière des approches personnalisées dans la gestion de la douleur neuropathique, suggérant que l’adaptation des doses en fonction des caractéristiques individuelles des patients pourrait optimiser les résultats thérapeutiques. Cela souligne l’importance de l’évaluation continue et de l’ajustement des traitements dans la prise en charge des douleurs neuropathiques.
En conclusion, l’utilisation combinée de la gabapentine et de la nortriptyline représente une avancée significative dans la gestion de la douleur neuropathique, offrant un espoir pour les patients cherchant un soulagement durable et efficace.
