Une guérison du VIH hors médicaments n’existe, à ce jour, que dans de rares dossiers, presque toujours après une greffe de cellules souches faite pour un cancer du sang. Pour la grande majorité des personnes, le traitement antirétroviral (TAR) reste le seul moyen de tenir le virus sous le seuil de détection et d’éviter de le transmettre par voie sexuelle.
Deux hommes greffés à Boston ont illustré le piège inverse. Après une greffe avec des cellules infectables, le VIH était introuvable dans le sang. Une fois le TAR arrêté, il est revenu à 12 semaines chez l’un, à 32 semaines chez l’autre, avec des charges de plusieurs millions de copies par millilitre et un tableau de primo-infection, selon l’étude de Henrich et Kuritzkes.
Chez le patient de Genève, la charge est restée indétectable 32 mois après l’arrêt malgré un donneur sans mutation CCR5-Δ32. Une méta-analyse sur 382 personnes trouve une médiane de 16 jours avant un rebond au-dessus de 50 copies/ml. Les recommandations de l’OMS de 2026 gardent le dolutégravir en première intention.
Le VIH peut-il être guéri aujourd’hui ?
Non, pas au sens d’un traitement que l’on pourrait proposer à tout le monde. Les CDC écrivent qu’il n’existe pas de guérison, mais que le TAR peut réduire le virus jusqu’à un niveau que les tests de routine ne voient plus. La Mayo Clinic le dit autrement. Une fois l’infection installée, l’organisme ne s’en débarrasse pas ; les médicaments la contrôlent.
Cela n’efface pas les cas extraordinaires. Depuis le patient de Berlin, décrit en 2009, plusieurs personnes ont vécu des années sans TAR après une greffe de cellules souches hématopoïétiques (allo-CSH) destinée à un cancer du sang. Une revue de Frontiers in Genome Editing (septembre 2025) en compte sept déclarées guéries. Current Opinion in HIV and AIDS, la même année, parle de dix rémissions. L’écart vient des critères (publication, durée hors TAR, définition). Ni l’une ni l’autre n’en fait un soin de routine.
On parle de rémission lorsque la charge reste indétectable sans médicaments, et de guérison stérilisante lorsque plus aucun génome intact n’est retrouvé. Aucune étiquette ne se vérifie à coup sûr. Le temps hors TAR pèse plus qu’un seul test négatif. Frontiers situe à 39,9 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH en 2023, pour 1,3 million de nouvelles infections. La règle de soins reste un TAR commencé dès le diagnostic.
Pourquoi le virus persiste malgré le traitement
Le TAR bloque la multiplication du VIH. Il n’efface pas l’ADN viral déjà intégré dans certaines cellules, surtout des lymphocytes T CD4 au repos. Ces cellules forment le réservoir latent. Peu actives, elles échappent aux médicaments. Quand le traitement s’arrête, une partie se réveille et réensemence le sang.
La vitesse de ce retour est désormais chiffrée. Dans une méta-analyse de 24 études, publiée en 2025 dans Nature Communications, Jesper Gunst et ses collègues ont suivi 382 personnes après une interruption analytique de traitement. La médiane pour dépasser 50 copies/ml était de 16 jours. Pour 10 000 copies/ml, elle passait à 32 jours. Au 84e jour, 4 % seulement avaient encore moins de 50 copies/ml. Chez celles qui avaient commencé le TAR plus de six mois après l’infection, ce contrôle n’était plus que de 1 %.
Le réservoir n’habite pas seulement le sang. L’intestin, les ganglions, la moelle et, dans une moindre mesure, le système nerveux peuvent abriter des cellules infectées. Les patients de Boston l’ont montré. Malgré des biopsies rectales et des cultures de plus de 150 millions de CD4 sans virus cultivable, le rebond est venu. Henrich en a conclu que des réservoirs tissulaires, inaccessibles aux prélèvements, pouvaient suffire.
Trois points aident à lire un résultat « indétectable ».
- Un test plasmatique négatif dit que le sang du jour est sous le seuil, pas que le réservoir a disparu.
- Un ADN viral introuvable dans les globules blancs n’exclut pas une cellule infectée dans un ganglion.
- Seule une interruption de TAR, encadrée et surveillée, teste vraiment si le virus peut revenir.
Hors essai clinique, cette interruption n’a pas sa place. Les recommandations internationales demandent un TAR à vie, commencé dès le diagnostic.
Les deux patients de Boston, rémission puis rebond
Ces deux hommes, vivant avec le VIH et traités pour des cancers du sang, ont reçu une allo-CSH d’intensité réduite, avec des cellules de donneurs porteurs d’un CCR5 sauvage, donc infectable. Le premier, infecté par transmission périnatale, était greffé pour un lymphome de Hodgkin récidivant. Le second, infecté par voie sexuelle, l’était pour un syndrome myélodysplasique après lymphomes. Sous TAR, le virus était indétectable dans le sang ; moins de 0,001 % des cellules circulantes étaient encore celles du receveur.
L’équipe de Brigham and Women’s Hospital a interrompu le TAR 4,3 ans après la greffe chez le premier, 2,6 ans chez le second. Aucun ARN plasmatique n’était détecté au départ. Le premier rebond a eu lieu à 12 semaines. Au jour 84, la charge était de 904 copies/ml, puis 127 843 copies quelques jours plus tard, avec un pic vers 4,17 millions. Le second est resté indétectable 32 semaines, puis la charge a sauté à 1,9 million de copies/ml. Un syndrome rétroviral aigu a suivi, avec fièvre et malaise.
La reprise du TAR a fait redescendre le virus. L’un des deux a développé une résistance à l’éfavirenz, ce qui a forcé un changement de schéma. Les séquences du rebond étaient proches de l’ADN viral d’avant la greffe. Ce n’était pas une nouvelle contamination.
Le message de 2014 reste utile. Une chute d’au moins 1 000 fois du réservoir sanguin et des tests tissulaires négatifs ne garantissent pas une rémission durable si les cellules du donneur restent infectables. La greffe avait été faite pour le cancer, pas pour le VIH.
Greffe avec mutation CCR5-Δ32, les cas documentés
Le patient de Berlin a ouvert la série. Atteint d’une leucémie aiguë myéloblastique et vivant avec le VIH, il a reçu deux greffes de cellules souches d’un donneur HLA-identique homozygote pour une délétion de 32 paires de bases du gène CCR5. Gero Hütter et ses collègues ont rapporté, en 2009, l’absence de rebond 20 mois après l’arrêt du TAR. Sans CCR5 à la surface, les variants dits R5 n’infectent plus les CD4 du greffon.
Le patient de Londres, publié en 2019 dans Nature par Ravindra Gupta, a montré qu’une seule greffe pouvait suffire, sans irradiation corporelle totale, pour un lymphome de Hodgkin. Le TAR a été interrompu 16 mois après la greffe. Dix-huit mois plus tard, l’ARN plasmatique restait sous 1 copie/ml et les cultures de 24 millions de CD4 au repos ne sortaient aucun virus. Les auteurs jugeaient encore prématuré le mot « guérison ».
Cette mutation homozygote concerne environ 1 % des personnes d’ascendance européenne, bien moins ailleurs. Trouver un donneur à la fois HLA-compatible et CCR5-Δ32/Δ32 reste rare. Les greffes suivantes (Düsseldorf, City of Hope, New York avec sang de cordon) ont repris cette logique. Toutes visaient d’abord le cancer.
| Cas | Intervention | CCR5 du donneur | Hors TAR au rapport | Issue |
|---|---|---|---|---|
| Patient de Berlin (2009) | Allo-CSH pour leucémie aiguë | Δ32/Δ32 | 20 mois | Pas de rebond décrit |
| Patients de Boston (2014) | Allo-CSH pour lymphome ou SMD | Sauvage | 12 et 32 semaines | Rebond viral |
| Patient de Londres (2019) | Allo-CSH pour lymphome de Hodgkin | Δ32/Δ32 | 18 mois | Pas de rebond décrit |
| Patient de Genève (2024) | Allo-CSH pour sarcome myéloïde | Sauvage | 32 mois | Pas de rebond décrit |
| Patient d’Esperanza (2021) | Aucune greffe | Non applicable | Plus de 8 ans | Aucun provirus intact trouvé |
| Enfant du Mississippi (2015) | TAR dès 30 heures de vie | Non applicable | 27 mois | Rebond à 16 750 copies/ml |
Rémission après greffe sans mutation protectrice
Longtemps, Boston a servi d’argument. Sans CCR5-Δ32, le virus finit par revenir. Le patient de Genève, publié en 2024 dans Nature Medicine par Asier Sáez-Cirión, Anne-Claire Mamez, Alexandra Calmy et leurs collègues, casse cette règle. Homme vivant avec le VIH depuis 1990, il a reçu en 2018 une allo-CSH pour un sarcome myéloïde, d’un donneur non apparenté compatible 9/10, sans mutation CCR5-Δ32. Le TAR a été arrêté en novembre 2021. Trente-deux mois plus tard, la charge restait indétectable, avec des contrôles au moins mensuels.
Les CD4 issus du greffon exprimaient CCR5 et CXCR4. En culture, ils se laissaient infecter par un VIH R5. L’absence de rebond ne venait donc pas d’une cellule fermée au virus. Les anticorps anti-VIH s’éteignaient et les lymphocytes T spécifiques du VIH n’étaient pas détectables. Les auteurs incriminent surtout l’effondrement du réservoir (conditionnement, chimérisme complet, effet greffon contre réservoir) et discutent le ruxolitinib prescrit pour une réaction chronique du greffon contre l’hôte.
D’autres personnes greffées avec un CCR5 sauvage ont rebondi, Boston compris. Martinez-Picado, Kwon et Salgado soulignent que le chimérisme donneur complet aide à vider le réservoir, mutation ou non, mais que les cellules Δ32/Δ32 ajoutent une barrière si quelques cellules infectées survivent. Le patient de Genève reste un dossier unique, pas un protocole. Pour une personne sans cancer du sang, attendre une greffe n’a pas de sens clinique.
Contrôleurs d’élite et possible guérison sans greffe
Une minorité de personnes maintient une charge indétectable sans TAR. On les appelle contrôleurs d’élite, ou contrôleurs post-traitement lorsque le TAR a été commencé très tôt puis interrompu. Leur immunité, souvent des CD8 efficaces et certains allèles HLA (B57, B27), tient le virus en échec. Le réservoir n’est pas vide. Il est petit et peu inductible.
Le patient d’Esperanza, décrit en 2021 dans les Annals of Internal Medicine par Gabriela Turk, Xu Yu et leurs collègues, va plus loin. Femme vivant en Argentine, elle avait une virémie indétectable depuis plus de huit ans sans TAR. L’équipe n’a trouvé aucun provirus intact dans 1,188 milliard de cellules du sang et 503 millions de cellules de placenta. Sept provirus défectueux seulement. Une culture sur 150 millions de CD4 au repos n’a rien produit.
Les auteurs parlent d’une possible guérison stérilisante naturelle. Ils ajoutent la limite. Ne pas trouver de génome intact, même dans des milliards de cellules, ne prouve pas qu’il n’en reste aucun. Une telle issue reste extraordinaire. Elle n’autorise personne à arrêter son TAR en se disant qu’il est peut-être un contrôleur. Ce diagnostic se pose sur des années de charges indétectables hors traitement, sous surveillance.
Copier cette immunité (vaccin thérapeutique, anticorps largement neutralisants) reste expérimental. Le bon réflexe en consultation est de ne pas interrompre un TAR efficace pour tester si l’on est un contrôleur.
Traitement très précoce chez le nourrisson
En 2013, une équipe a décrit un nourrisson traité dès 30 heures de vie, dont la charge était restée indétectable après l’arrêt du TAR à 18 mois. Deux ans plus tard, la suite a été publiée dans le New England Journal of Medicine. À 46,4 mois d’âge, soit 27,6 mois après l’arrêt, la charge est remontée à 16 750 copies/ml. L’enfant n’avait pas de syndrome rétroviral aigu. Le TAR repris a fait retomber le virus en quelques jours.
Ce rebond, après plus de deux ans de silence, dit deux choses. Un TAR très précoce peut réduire fortement le réservoir, assez pour une rémission longue. Une période longue n’égale pas une disparition. Une cellule latente, formée pendant la constitution de la mémoire immunitaire, peut suffire. Les auteurs jugeaient prudent de commencer le TAR le plus tôt possible chez le nourrisson infecté et de ne pas l’interrompre hors protocole.
Le parallèle avec Boston est direct. Des tests très sensibles étaient négatifs pendant des mois, avant un retour brutal. L’enfant du Mississippi n’avait pas eu de greffe. Les deux hommes de Boston en avaient eu une. Pour les parents, un nouveau-né exposé ou infecté relève d’un service spécialisé, et l’arrêt du TAR n’est pas une décision de famille.
Pourquoi la greffe n’est pas un traitement du VIH
L’allo-CSH exige un conditionnement (chimiothérapie, parfois irradiation) qui détruit la moelle, puis des semaines d’aplasie, un risque infectieux majeur et une possible réaction du greffon contre l’hôte. Elle se discute pour une leucémie, un lymphome réfractaire ou un syndrome myélodysplasique, pas pour une infection contrôlée par un comprimé quotidien. Les revues de 2025 le répètent. La procédure est complexe, risquée, coûteuse, et réservée aux hémopathies à haut risque.
Même chez une personne vivant avec le VIH et un cancer du sang, le TAR n’est pas optionnel pendant la greffe. Il protège les cellules du donneur, surtout si elles portent un CCR5 sauvage. Les schémas à base d’inhibiteur d’intégrase, peu sujets aux interactions, sont souvent retenus. Le choix appartient à l’équipe d’hématologie et d’infectiologie, selon les recommandations locales.
Quatre raisons suffisent à écarter la greffe comme traitement du VIH.
- L’indication réelle est le cancer du sang, jamais le VIH seul.
- Un donneur HLA-compatible et homozygote CCR5-Δ32 est statistiquement rare.
- La mortalité et la morbidité de l’allo-CSH dépassent de loin celles d’un TAR moderne.
- Des rebonds sont documentés même après chimérisme presque total et tests négatifs.
Les 39,9 millions de personnes concernées en 2023 n’entreront pas dans un service de greffe. Ces dossiers montrent que vider le réservoir et, parfois, fermer la porte CCR5, peut aboutir à une rémission. Le travail en cours cherche à imiter ces effets sans détruire la moelle.
Traitement antirétroviral actuel et charge indétectable
Le TAR se prescrit à toute personne vivant avec le VIH, quel que soit le taux de CD4. Les CDC demandent de le commencer dès que possible après le diagnostic. La plupart des gens atteignent un contrôle en moins de six mois si les prises sont régulières. Un virus indétectable dans le sang empêche la transmission sexuelle. C’est le principe « indétectable = intransmissible » (I=I). La protection par le partage de matériel d’injection est probable mais moins chiffrée. Pendant la grossesse et l’accouchement, une charge indétectable réduit aussi fortement le risque, sous suivi spécialisé.
Les recommandations OMS de janvier 2026 confirment les schémas à base de dolutégravir en première intention et en relais. En cas d’échec, l’inhibiteur de protéase désormais préféré est le darunavir/ritonavir. L’OMS ouvre aussi, dans des situations précises, un TAR injectable d’action prolongée pour des adultes et des adolescents qui peinent à prendre un comprimé chaque jour, et des bithérapies orales chez des personnes stables. Les CDC décrivent des injections mensuelles ou tous les deux mois, réservées aux adultes déjà indétectables depuis au moins trois mois, sans antécédent d’échec. En France, le médecin ou le pharmacien applique le référentiel national.
Manquer des prises laisse le virus se multiplier et favorise les résistances. Un « blip », petite remontée transitoire, n’est pas forcément un échec, mais il coupe temporairement la protection I=I. Un préservatif reste alors utile jusqu’au prochain contrôle. La Mayo Clinic rappelle de vérifier la charge 4 à 6 semaines après le début, puis souvent tous les trois mois les deux premières années. Nausées, diarrhée, effets rénaux ou métaboliques se gèrent en changeant de molécule, pas en arrêtant tout.
Édition génétique CRISPR et pistes de recherche
Puisque la greffe ne se généralise pas, la recherche tente d’empêcher le virus d’entrer (casser CCR5) et de couper l’ADN viral déjà intégré. CRISPR-Cas9 est l’outil le plus discuté. L’essai de phase 1/2 EBT-101, résumé dans Frontiers en 2025, a administré par voie veineuse un vecteur AAV9 portant un CRISPR dirigé contre le génome du VIH chez des adultes déjà indétectables sous TAR. Six personnes ont été incluses. La sécurité a été acceptable dans ce petit effectif. Chez celles qui ont interrompu le TAR, le virus est revenu. Une personne a vu son rebond retardé d’environ quatre mois, ce qui ne constitue pas une rémission.
D’autres voies circulent, comme les nucléases à doigt de zinc, les agents qui réveillent le réservoir, les anticorps largement neutralisants et les vaccins thérapeutiques. Aucune n’a produit une rémission comparable aux greffes CCR5-Δ32. Un essai de cellules souches éditées contre CCR5 a permis de traiter une leucémie, mais le VIH a rebondi, faute d’une fraction suffisante de cellules éditées.
Ces pistes se discutent dans des protocoles, pas en automédication. Un arrêt de TAR pour laisser CRISPR agir hors essai expose au rebond, à la transmission et à de nouvelles résistances. Si une étude vous est proposée, demandez comment la charge sera surveillée et quand le TAR sera repris.
Signes d’alerte liés au VIH et à l’arrêt du traitement
Arrêter le TAR sans encadrement est le geste le plus dangereux que décrivent ces dossiers. Chez les patients de Boston, le syndrome rétroviral aigu a suivi de peu la dernière charge négative. Le virus peut passer de zéro apparent à des millions de copies en quelques jours. Fièvre, éruption, ganglions, courbatures, mal de gorge ou sueurs nocturnes après un oubli prolongé doivent faire consulter sans attendre.
Un taux de CD4 sous 200 cellules par microlitre définit le sida dans les repères de la Mayo Clinic. À ce stade, les infections opportunistes (pneumocystose, toxoplasmose cérébrale, candidose œsophagienne) et certains cancers deviennent plus fréquents. Une fièvre persistante, un essoufflement, des maux de tête inhabituels, une confusion ou un amaigrissement rapide relèvent des urgences. En France, le 15 (SAMU) ou le 112 prennent ces tableaux graves.
Quelques seuils concrets aident à décider.
- Une charge qui redevient détectable sous TAR demande un contrôle rapide et une discussion d’observance.
- Des symptômes de primo-infection après un arrêt de TAR justifient une consultation le jour même.
- Une détresse respiratoire, un déficit neurologique ou une fièvre élevée relèvent du 15 ou du 112.
- Une grossesse ou un projet de grossesse sous VIH se planifient avec le médecin, sans interruption improvisée.
Le suivi habituel (charge virale, CD4, fonction rénale) n’est pas un luxe. C’est le seul moyen de savoir si le TAR tient encore le réservoir à distance. Une personne indétectable depuis des années vit toujours avec le VIH. Le virus n’a pas disparu, il est contenu.
Questions fréquentes
Une charge virale indétectable signifie-t-elle que l’on n’a plus le VIH ?
Non. Indétectable veut dire que le test du jour ne trouve pas d’ARN viral dans le sang, ou seulement sous son seuil. Le réservoir cellulaire peut persister. La Mayo Clinic le rappelle. Le VIH est toujours là ; le TAR l’empêche de fabriquer de nouvelles particules. C’est un contrôle, pas une disparition.
Peut-on transmettre le VIH si le virus n’est plus détectable ?
Les CDC indiquent qu’une charge indétectable empêche la transmission sexuelle. C’est le principe I=I, à condition que le TAR soit pris comme prescrit et que la charge soit contrôlée. Pour le partage de seringues, la baisse de risque est probable mais moins mesurée. Un blip, ou un arrêt, fait perdre cette protection jusqu’au prochain résultat indétectable.
Combien de temps le VIH met-il à revenir si l’on arrête les médicaments ?
Chez la plupart des gens, quelques semaines. La méta-analyse de Gunst (382 personnes, 2025) donne une médiane de 16 jours pour dépasser 50 copies/ml. Les exceptions (Boston à 12 et 32 semaines, Mississippi à 27 mois) ne prédisent pas votre délai. Hors essai, l’arrêt n’est pas un test à faire chez soi.
Un donneur sans mutation CCR5 peut-il suffire à une rémission ?
C’est arrivé chez le patient de Genève, 32 mois hors TAR après une greffe pour cancer, avec des cellules encore infectables en laboratoire. Les deux patients de Boston, dans la même configuration génétique, ont rebondi. On ne peut pas compter sur cet effet. La mutation homozygote CCR5-Δ32 reste un atout dans les séries, pas une garantie, et seulement si une greffe est déjà indiquée pour un cancer.
Les contrôleurs d’élite doivent-ils prendre un traitement ?
Ce statut est rare et se documente sur la durée, sous suivi. Beaucoup de contrôleurs gardent un réservoir ; certains finissent par progresser. La décision de commencer un TAR se prend au cas par cas avec le médecin, selon les CD4 et les comorbidités. S’autoproclamer contrôleur pour arrêter un TAR efficace n’a pas de base.
Le CRISPR permet-il déjà d’arrêter le TAR ?
Non. Dans l’essai EBT-101, le virus est revenu après l’interruption chez les participants concernés. Un rebond retardé chez une personne n’est pas une autorisation de mise sur le marché. CRISPR reste une piste d’essais précoces, pas un soin courant.
Conclusion
Les deux hommes de Boston ont montré qu’un sang vide de VIH peut encore cacher assez de virus pour un retour explosif. Les rémissions durables existent, surtout après une allo-CSH avec donneur CCR5-Δ32, et, une fois, après une greffe sans cette mutation. Un dossier argentin sans greffe suggère qu’une immunité hors norme peut épuiser le réservoir compétent. Aucun de ces événements n’est un traitement que l’on prescrit.
Le cadre utile reste le TAR. Le dolutégravir est la pierre angulaire des schémas OMS ; des injectables d’action prolongée existent pour certains ; I=I s’applique dès que la charge est indétectable. La greffe se discute si un cancer du sang l’impose, pas pour en finir avec le VIH. CRISPR n’a pas, pour l’heure, empêché le rebond.
Si vous vivez avec le VIH, le prochain geste concret est de vérifier, avec votre médecin traitant ou le service d’infectiologie, la dernière charge virale et l’adéquation du schéma. Si l’idée d’arrêter les médicaments vous traverse, dites-le en consultation. Hors protocole encadré, cet arrêt n’a pas de rôle dans les soins. Une charge indétectable, tenue dans le temps, protège votre immunité et vos partenaires. C’est déjà un résultat médical, même si ce n’est pas une guérison.
Sources
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- Hütter G, Nowak D, Mossner M et al. : Long-term control of HIV by CCR5 Delta32/Delta32 stem-cell transplantation. New England Journal of Medicine, 12 février 2009.
- Gupta RK, Abdul-Jawad S, McCoy LE et al. : HIV-1 remission following CCR5Δ32/Δ32 haematopoietic stem-cell transplantation. Nature, 5 mars 2019.
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- Clees J, Basic M, Cruz PE et al. : In pursuit of an HIV cure: from stem cell transplants to gene therapies. Frontiers in Genome Editing, 5 septembre 2025.
- Gunst JD, Gohil J, Li JZ et al. : Time to HIV viral rebound and frequency of post-treatment control after analytical interruption of antiretroviral therapy: an individual data-based meta-analysis of 24 prospective studies. Nature Communications, 21 janvier 2025.
- Martinez-Picado J, Kwon M, Salgado M : The power of ten in HIV remission: insights from hematopoietic stem cell transplantation. Current Opinion in HIV and AIDS, septembre 2025.
