Diabète de type 1 : une production d’insuline encore possible

Beaucoup de personnes vivant avec un diabète de type 1 fabriquent encore un peu d’insuline, parfois plus de dix ans après le diagnostic. Cette production se lit surtout grâce au peptide C, un fragment libéré en même temps que l’insuline du pancréas, et elle ne remplace pas les injections.

Le chiffre souvent cité d’une personne sur deux vient d’une lecture trop large d’une cohorte suédoise. Chez 113 adultes suivis à Uppsala avec au moins dix ans de maladie, 46 (41 %) avaient encore un peptide C à jeun mesurable, à un niveau moyen de 28,6 pmol/L, trop bas pour expliquer un meilleur équilibre glycémique dans cette série. Les Standards of Care in Diabetes—2026 de l’American Diabetes Association (ADA) rappellent qu’un peptide C plus élevé s’associe à une HbA1c plus basse, à moins de rétinopathie, à moins de néphropathie et à moins d’hypoglycémies graves, sans autoriser l’arrêt de l’insuline à l’aveugle.

Trois points structurent la suite. Un dosage à jeun n’est pas un repas-test, et la part de personnes encore « positives » varie de 12 % à plus de 70 % selon l’âge, la durée et la sensibilité du laboratoire. Dans une cohorte écossaise de 6 076 personnes, un peptide C d’au moins 200 pmol/L s’associait à un risque d’hospitalisation pour acidocétose réduit de plus de moitié. Les signes d’acidocétose (soif intense, vomissements, haleine fruitée, respiration ample) imposent d’appeler le 15 ou le 112.

Pourquoi une production d’insuline peut persister

Le type 1 naît d’une attaque auto-immune contre les cellules bêta du pancréas, celles qui fabriquent l’insuline. Le modèle classique décrivait une perte linéaire jusqu’à un déficit total. Les dosages ultrasensibles et l’examen de pancréas de donneurs ont montré un tableau plus irrégulier. Une fraction de cellules échappe à la destruction, ou reste capable de sécréter à très bas bruit.

La revue d’Oram, Sims et Evans-Molina (2019) rassemble cette histologie et les mesures de peptide C. Elle souligne que la preuve d’une vraie croissance de nouvelles cellules, des années après le diagnostic, reste mince. Une reprise de fonction, plutôt qu’une régénération de masse, se voit surtout près du diagnostic, quand la toxicité du glucose élevé se lève sous insuline. Pour une maladie déjà ancienne, les mêmes auteurs notent l’absence de données solides en faveur d’une récupération fonctionnelle.

Cette lecture change la question posée au médecin. Il ne s’agit plus de savoir si « tout a disparu », mais de savoir combien il reste, à quel niveau cela compte, et si ce reste justifie un examen ou un essai. Même une trace n’annule pas le besoin d’insuline exogène. Le National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) rappelle que la plupart des personnes concernées doivent s’injecter de l’insuline chaque jour pour vivre.

Les données 2021 du NIDDK comptent, pour les États-Unis, environ 1,7 million d’adultes et 304 000 enfants ou adolescents. Ces chiffres décrivent l’ampleur de la maladie, pas la part de production résiduelle. Cette dernière dépend de l’âge au diagnostic, de la durée, du gène HLA et de la méthode de mesure. Une personne diagnostiquée à l’âge adulte garde plus souvent une sécrétion mesurable qu’un enfant diagnostiqué très tôt.

Le peptide C, marqueur de l’insuline fabriquée

Le peptide C (de l’anglais connecting peptide) est le fragment qui relie les chaînes de la pro-insuline. Quand le pancréas libère une molécule d’insuline, il libère aussi une molécule de peptide C. L’insuline en stylo ou en pompe n’en contient pas. Le laboratoire peut donc séparer ce que le corps fabrique encore de ce qui est injecté, ce que la Mayo Clinic utilise aussi pour distinguer un type 1 d’un type 2 lorsque le tableau est ambigu.

Deux prélèvements existent. Le sang à jeun est simple, mais il sous-estime une sécrétion qui ne se réveille qu’après un repas. L’épreuve au repas mixte (souvent appelée MMTT) suit le peptide C pendant deux à quatre heures et sert de référence dans les essais. Une urine post-prandiale, rapportée à la créatinine (UCPCR), permet des études de population parce que l’échantillon voyage mieux qu’un tube de sang.

Les unités varient d’une feuille de résultats à l’autre (pmol/L, nmol/L, ng/mL). Un chiffre isolé, sans glucose prélevé en même temps, se lit mal. Un peptide C bas après un jeûne et une glycémie basse peut être normal. Le même chiffre avec une glycémie haute oriente vers un déficit. Le laboratoire de votre hôpital indique sa propre fourchette. Seul le médecin relie ce résultat au reste du dossier.

Le dosage ne sert pas à poser le diagnostic de diabète. Glycémie, HbA1c et, souvent, auto-anticorps (GAD, IA-2, ZnT8) viennent d’abord. Le peptide C entre en jeu quand le type de diabète reste flou, quand on discute un arrêt d’insuline, ou dans un essai qui vise à ralentir la perte des cellules restantes.

Combien de personnes produisent encore de l’insuline

La réponse dépend du seuil et du stimulus. Dans la série d’Uppsala déjà citée, 41 % des adultes avec au moins dix ans de maladie avaient un peptide C à jeun au-dessus du seuil ultrasensible. La moyenne des positifs (28,6 pmol/L) reste dans la zone des « microsécréteurs », bien en dessous des 200 pmol/L souvent liés aux bénéfices cliniques.

Avec un repas-test et un seuil à 3,3 pmol/L, Oram et ses collègues (2014) ont trouvé un peptide C détectable chez 54 personnes sur 74 (73 %), pour une durée médiane de 30 ans. Chez celles et ceux qui avaient encore un signal, le taux montait ou restait stable après le repas, jamais il ne chutait. Après plus de 30 ans, 25 personnes sur 37 (68 %) gardaient un signal. Une cellule encore capable de répondre à un repas n’est pas un artefact de laboratoire.

Une étude de population britannique des mêmes équipes (924 personnes, diagnostic avant 30 ans, durée supérieure à 5 ans) a utilisé l’UCPCR à domicile. Quatre personnes sur cinq avaient un peptide C urinaire détectable. La moitié n’avait que des traces autrefois invisibles. Huit pour cent seulement atteignaient un UCPCR d’au moins 0,2 nmol/mmol, bande considérée comme équivalente à un peptide C sérique associé à moins de complications et moins d’hypoglycémies.

Le suivi DCCT/EDIC, mesuré avec un dosage moderne après 35 ans de maladie en moyenne, donne un tableau plus restrictif. Sur 944 participantes et participants, 117 (12,4 %) ont encore répondu au repas mixte. Les « hauts répondeurs » (pic supérieur à 0,2 nmol/L) n’étaient que 11. La durée n’efface donc pas toute sécrétion, mais le niveau utile se raréfie. Dire que « la moitié produit encore de l’insuline » mélange une trace de laboratoire et une réserve encore capable de lisser une glycémie.

Ce que montre l’étude d’Uppsala sur l’interleukine-35

L’équipe d’Espes, Singh, Sandler et Carlsson a cherché une différence immunitaire entre les personnes encore positives au peptide C et les autres. L’interleukine-35 (IL-35), cytokine anti-inflammatoire produite surtout par des lymphocytes régulateurs, était environ deux fois plus élevée chez les positives (20,3 contre 9,7 ng/mL). Les cellules productrices d’IL-35 (certains lymphocytes T et B régulateurs) étaient plus fréquentes. Les cellules productrices d’IL-17a, plus agressives envers les îlots, l’étaient moins.

Cette association ne dit pas si l’IL-35 protège les cellules restantes, ni si elle monte après le diagnostic, ni si l’injecter aiderait. Les auteurs le notent. Dans cette série, l’HbA1c, les doses d’insuline et les anticorps GAD ou IA-2 ne différaient pas entre les deux groupes. Un peptide C moyen de 28,6 pmol/L n’était tout simplement pas assez haut pour changer le quotidien glycémique.

Présenter l’IL-35 comme un traitement, ou parler de régénération des cellules chez près d’une personne sur deux, dépasse ce que le papier montre. La revue de 2019 déjà citée insiste sur le même point. Une cellule encore présente n’est pas une cellule qui se multiplie. Les protocoles qui visent à élargir une masse restante restent des pistes de recherche, pas une consigne de soin.

Si votre médecin évoque un essai sur une cytokine ou un anticorps monoclonal, la question utile porte sur le critère de jugement (peptide C stimulé, doses, hypoglycémies) et sur la durée de la maladie à l’inclusion. Une étude d’observation sur 113 adultes n’ouvre pas, à elle seule, une indication thérapeutique.

Quels bénéfices d’un peptide C encore mesurable

Les Standards of Care 2026 de l’ADA résument le consensus. Un peptide C plus élevé s’associe à une meilleure HbA1c, à moins de rétinopathie, à moins de néphropathie et à moins d’hypoglycémies graves. L’ampleur du bénéfice dépend du niveau, pas seulement du fait d’être « détectable ».

La cohorte écossaise SDRNT1BIO (Jeyam et al., Diabetes Care, 2021) l’a chiffré sur 6 076 personnes suivies 5,2 ans en moyenne. Par rapport à un peptide C inférieur à 5 pmol/L, un taux d’au moins 200 pmol/L s’associait à une dose d’insuline plus basse de 27 %, à une HbA1c plus basse de 4,9 mmol/mol, à un rapport de hasards d’hospitalisation pour acidocétose de 0,44 et à un rapport de cotes de rétinopathie incidente de 0,51. Entre 30 et 200 pmol/L, le lien avec l’HbA1c s’estompait, mais le risque d’hypoglycémie grave déclarée restait plus bas (rapport de cotes 0,56).

Le suivi DCCT/EDIC (Gubitosi-Klug et al., 2021) va dans le même sens pour l’hypoglycémie, après 35 ans de maladie. Un pic supérieur à 0,03 nmol/L (30 pmol/L) s’associait à moins d’épisodes graves. L’histoire d’hypoglycémie sévère touchait 27 % des hauts répondeurs et 70 % des personnes sans peptide C. Après ajustement sur l’HbA1c, le risque restait plus bas (rapport de cotes 0,35). En revanche, les complications microvasculaires avancées ne différaient plus à ce stade très tardif.

Ces chiffres ne promettent rien à une personne donnée. Ils justifient de ne pas négliger une sécrétion restante, surtout tôt après le diagnostic, et de ne pas confondre une trace de 5 pmol/L avec une réserve de 200 pmol/L.

• Un taux d’au moins 200 pmol/L s’associe, dans la cohorte écossaise, à moins d’acidocétose hospitalière.
• Même entre 30 et 200 pmol/L, les hypoglycémies graves déclarées étaient moins fréquentes.
• Après plusieurs décennies, l’effet le plus net porte encore sur les hypoglycémies, pas sur toutes les complications.
• Une valeur indétectable n’interdit pas un bon équilibre grâce à la pompe, au capteur et à l’éducation thérapeutique.

Lune de miel et stades de la maladie

Juste après le début de l’insuline, une partie des cellules encore présentes récupère un peu de fonction. Les besoins injectés baissent, parfois fortement, pendant des mois, parfois plus longtemps chez l’adulte. On parle de lune de miel, ou de rémission partielle. Ce n’est pas une guérison. Les Standards 2026 de l’ADA notent qu’il n’existe pas, pour une maladie déjà établie au stade 3, de traitement autorisé visant à prolonger cette phase ou à préserver le peptide C.

La maladie se décrit aussi en stades, avant même la soif et les urines fréquentes. Au stade 1, au moins deux auto-anticorps sont présents et la glycémie reste normale. Au stade 2, les anticorps s’accompagnent d’une dysglycémie encore sous le seuil diagnostique. Le risque de passer au stade 3 est alors d’environ 60 % en deux ans et 75 % en cinq ans, d’après le chapitre diagnostic des Standards 2026. Le stade 3 correspond aux symptômes et au besoin d’insuline.

Chez l’enfant, la destruction est souvent rapide et l’acidocétose peut être le premier tableau. Chez l’adulte, une réserve suffisante peut empêcher l’acidocétose pendant des années. Le même chapitre de l’ADA le dit clairement. Cette réserve finit souvent par s’épuiser. Une période de faibles doses n’autorise pas d’arrêter l’insuline sans un peptide C et un suivi rapproché.

Cinq à dix pour cent des personnes avec un type 1 n’ont pas d’anticorps détectables. Un résultat négatif chez une personne de moins de 35 ans, sans trait de type 2, ne retire pas le diagnostic. Le peptide C et le tableau clinique pèsent alors davantage que la sérologie seule.

Peut-on préserver les cellules bêta restantes

Deux situations se séparent. La maladie déjà ancienne, avec un peptide C très bas, n’a pas aujourd’hui de médicament autorisé pour « réveiller » les cellules. Les Standards 2026 de l’ADA le formulent pour le stade 3 établi et pour la lune de miel. Des pistes (teplizumab, vérapamil, inhibiteurs de JAK, thérapies cellulaires) restent en essai.

Le teplizumab, anticorps anti-CD3, a une autre histoire aux États-Unis. La Food and Drug Administration (FDA) l’a d’abord autorisé en 2022 pour retarder le passage du stade 2 au stade 3, chez l’adulte et l’enfant à partir d’un an. Le 12 juin 2026, elle a ajouté, en procédure accélérée, une indication pour ralentir la baisse de l’insuline endogène chez les enfants de 8 à 17 ans récemment diagnostiqués au stade 3. L’essai PROTECT (328 patients, diagnostic depuis moins de six semaines, peptide C stimulé encore supérieur à 0,2 pmol/mL) a montré, à 78 semaines, un déclin du peptide C plus lent sous teplizumab que sous placebo.

Cette autorisation américaine n’est pas une autorisation européenne, et elle ne concerne pas une maladie ancienne. La notice américaine porte une mise en garde encadrée sur des réactivations virales graves (EBV, CMV), plus des effets fréquents (vomissements, éruption, transaminases, céphalées, baisse des globules blancs). En France, le médecin ou le pharmacien indiquent ce qui est disponible, dans un essai ou hors essai. Inventer une indication locale à partir du dossier FDA n’aurait aucun sens.

Il n’existe pas, selon la Mayo Clinic, de moyen connu de prévenir le type 1 au quotidien, ni de le guérir. Le traitement vise l’insuline, l’alimentation, l’activité et les cibles de glucose, pour limiter les complications. Une greffe de pancréas ou d’îlots reste réservée à des situations très sélectionnées et impose des immunosuppresseurs. Elle ne « referme » pas la maladie auto-immune.

Quand un dosage du peptide C est utile

Le chapitre diagnostic des Standards 2026 réserve le peptide C aux personnes déjà sous insuline, pour classer un diabète douteux. Un prélèvement unique, avec une glycémie le même jour, dans les cinq heures après un repas, peut remplacer une épreuve formelle. Si le résultat atteint 600 pmol/L (1,8 ng/mL), les conditions du prélèvement pèsent peu. En dessous, et si la glycémie est inférieure à 4 mmol/L ou si la personne a jeûné, un contrôle se discute. Un taux très bas, par exemple sous 80 pmol/L (0,24 ng/mL), n’a en général pas besoin d’être répété.

La ligne la plus concrète tient en une phrase. Tant que le peptide C n’a pas été dosé, on n’arrête pas l’insuline. Un adulte qui « se sent mieux » pendant la lune de miel, ou dont le type de diabète a été posé trop vite, doit poser la question du peptide C à son médecin traitant ou à l’endocrinologue, pas décider seul.

Le NIDDK utilise le même examen quand le type reste incertain, parfois avec une recherche génétique si un MODY est plausible (un parent atteint, HbA1c relativement basse au diagnostic, kystes rénaux, surdité maternelle). Ces pistes restent du ressort du spécialiste. Un peptide C isolé, sans anticorps et sans histoire, ne tranche pas.

Signes d’alerte et moment de consulter

Une production résiduelle n’empêche pas une acidocétose si l’insuline manque, si une pompe se bouche, ou si une infection fait monter les besoins. Les signes s’installent d’abord lentement (soif, urines très fréquentes), puis s’accélèrent, d’après les Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Haleine fruitée, nausées, vomissements, douleur abdominale, respiration ample et rapide, grande fatigue, bouche sèche appartiennent à ce second tableau.

Chez l’enfant, le premier contact avec la maladie est parfois déjà une acidocétose, écrit le NIDDK. Chez l’adulte, les symptômes peuvent mimer un type 2 pendant des semaines. Dans les deux cas, une perte de poids inexpliquée, une soif nouvelle et des urines nocturnes justifient une consultation rapide, sans attendre un rendez-vous lointain.

En cas de maladie, de symptômes d’acidocétose ou de glycémie à 250 mg/dL (environ 13,9 mmol/L) ou plus, les CDC conseillent de mesurer les cétones. Une glycémie qui reste à 300 mg/dL (environ 16,7 mmol/L) ou plus, des vomissements qui empêchent de boire, une gêne à respirer ou une haleine fruitée relèvent des urgences. En France, on appelle le 15 (SAMU) ou le 112.

• Une soif nouvelle avec urines très fréquentes et perte de poids mérite un avis médical dans les heures qui suivent.
• Haleine fruitée, vomissements répétés ou respiration ample imposent d’appeler le 15 ou le 112.
• Une pompe qui n’envoie plus d’insuline, ou des doses oubliées pendant une gastro-entérite, font partie des causes fréquentes.
• Une hypoglycémie que l’on ne sent plus (hypoglycémie non ressentie) est aussi une urgence, rappelle le NIDDK.

Ces seuils américains aident à reconnaître le tableau. Le médecin applique les repères locaux, les bandelettes disponibles en pharmacie et le plan de jours de maladie déjà écrit avec l’équipe diabète.

Conclusion

Une production d’insuline qui survit au diagnostic n’est plus une anecdote de laboratoire. Elle est fréquente à très bas niveau, plus rare à un niveau qui change vraiment l’HbA1c ou le risque d’acidocétose, et elle ne dispense pas de l’insuline au quotidien. L’IL-35, souvent mise en avant autour de la série d’Uppsala, reste une association immunitaire, pas une thérapie.

Si le type de diabète a toujours paru flou, ou si les doses ont beaucoup baissé, la question à poser est précise. Un peptide C, prélevé avec une glycémie dans les cinq heures après un repas, aiderait-il à classer la maladie et à décider s’il est raisonnable de modifier l’insuline ? Tant que ce résultat n’existe pas, on ne coupe pas les injections.

Le geste immédiat, lui, ne dépend pas du laboratoire. Connaître les signes d’acidocétose, avoir des bandelettes à cétones, et savoir que le 15 ou le 112 s’imposent dès que la respiration change, que les vomissements empêchent de boire ou que la glycémie reste très haute, protège davantage qu’un chiffre isolé de peptide C.

Sources

1. Espes D, Singh K, Sandler S et al. : Increased Interleukin-35 Levels in Patients With Type 1 Diabetes With Remaining C-Peptide. Diabetes Care, août 2017.
2. Oram RA, Jones AG, Besser RE et al. : The majority of patients with long-duration type 1 diabetes are insulin microsecretors and have functioning beta cells. Diabetologia, janvier 2014.
3. Oram RA, McDonald TJ, Shields BM et al. : Most people with long-duration type 1 diabetes in a large population-based study are insulin microsecretors. Diabetes Care, 1er février 2015.
4. Gubitosi-Klug RA, Braffett BH, Hitt S et al. : Residual β cell function in long-term type 1 diabetes associates with reduced incidence of hypoglycemia. Journal of Clinical Investigation, 1er février 2021.
5. Jeyam A, Colhoun H, McGurnaghan S et al. : Clinical Impact of Residual C-Peptide Secretion in Type 1 Diabetes on Glycemia and Microvascular Complications. Diabetes Care, février 2021.
6. American Diabetes Association Professional Practice Committee : 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care, décembre 2025.
7. American Diabetes Association Professional Practice Committee : 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care, décembre 2025.
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9. Diabetic Ketoacidosis. Centers for Disease Control and Prevention, 15 mai 2024.
10. Type 1 diabetes – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 27 mars 2024.
11. FDA Approves New Indication for Tzield (teplizumab) for Certain Pediatric Patients with Recently Diagnosed Stage 3 Type 1 Diabetes. U.S. Food and Drug Administration, 15 juin 2026.
12. Oram RA, Sims EK, Evans-Molina C : Beta cells in type 1 diabetes: mass and function; sleeping or dead?. Diabetologia, avril 2019.