Dorothea Dix : réforme de la santé mentale aux États-Unis

Dorothea Lynde Dix (1802-1887) a convaincu des législatures d’États américains de créer ou d’agrandir 32 hôpitaux destinés aux personnes alors enfermées dans des prisons et des hospices. Son action a fait passer la maladie mentale du registre de la punition vers celui d’un soin public, même si le veto présidentiel de 1854 a laissé cette charge aux États.

Le Bureau of Justice Statistics, dans un rapport de 2021 fondé sur l’enquête auprès des détenus de 2016, estime que 43 % des personnes incarcérées dans les prisons d’État américaines déclarent un antécédent de problème de santé mentale. L’endroit que Dix voulait vider n’est pas devenu un souvenir. Il a surtout changé d’enseigne.

En 2019, près d’un milliard de personnes, soit environ une sur huit, vivaient avec un trouble mental, d’après le rapport mondial de l’OMS publié le 17 juin 2022. Dans ce même document, 71 % des personnes atteintes de psychose n’y reçoivent aucun service. Pour 2024, la SAMHSA compte 61,5 millions d’adultes des États-Unis avec un trouble mental au cours de l’année, dont 52,1 % ont reçu un soin. Ces écarts, et non un récit héroïque, donnent la mesure de ce qui reste à faire après la réforme du XIXe siècle.

Qui était Dorothea Dix et ce qu’elle a changé

Dorothea Dix, née le 4 avril 1802 à Hampden, dans le Maine, et morte le 17 juillet 1887 à Trenton, au New Jersey, a été d’abord enseignante, puis la voix la plus écoutée aux États-Unis pour un accueil public et humain des personnes alors dites « aliénées ». Le National Park Service résume sa trajectoire en deux temps. D’abord une campagne d’hôpitaux financés par les États. Ensuite, pendant la guerre de Sécession, le poste de surintendante des infirmières de l’armée de l’Union.

Rien dans cette biographie n’en fait une psychiatre. La National Library of Medicine la décrit comme enseignante, laïque, qui a transformé des visites de prisons en dossiers présentés aux assemblées. Eric Andrew Nelson, dans la revue American Journal of Psychiatry Residents’ Journal (2021), rappelle le poids qu’elle a pris dans la politique nationale de santé mentale.

Le levier a été concret. Après 1843, des législatures ont voté des crédits pour ouvrir ou agrandir des asiles d’État. Cette bibliothèque de Bethesda lui attribue la création de 32 de ces hôpitaux. L’objectif n’était pas d’inventer une molécule. Il s’agissait de sortir des êtres humains de cages, de caves et de fers, et de leur donner un lieu conçu pour un soin, pas pour une peine.

Cette lecture reste utile en France, où le médecin traitant et le psychiatre appliquent les règles locales. L’histoire américaine n’impose pas un modèle unique. Elle montre surtout qu’un trouble psychique n’est ni un crime ni une faute morale, point que MedlinePlus formule encore aujourd’hui sans ambiguïté.

Ce qu’elle a trouvé dans les prisons et les hospices

En 1841, Dix a donné un cours d’école du dimanche dans une prison de Boston. Elle y a vu des personnes malades mentales détenues dans des conditions inhumaines, sans traitement, mêlées aux condamnés. L’institution de Bethesda date de cette visite le début d’une enquête qui l’a menée dans les geôles, les hospices et tous les lieux où l’on enfermait alors ceux que l’on ne savait pas soigner.

Le mémorial qu’elle a ensuite adressé au Massachusetts, cité par Nelson, accumule des scènes que l’administration préférait ignorer. La liste n’est pas une figure de style. Elle décrit un système.

• Des êtres humains étaient tenus dans des cages, des placards, des caves, des stalles et des enclos.
• On les enchaînait, on les laissait nus, on les frappait à coups de verge pour obtenir l’obéissance.
• La prison et l’hospice des pauvres tenaient lieu d’asile, sans personnel formé au soin.
• Avant cette campagne, le soin psychiatrique public était à peu près inexistant dans le pays.

Nelson rappelle que la « folie » se gérait alors par l’enfermement, rarement par un projet de rétablissement. Dix n’a pas découvert la souffrance. Elle l’a rendue politiquement coûteuse, dossier après dossier, État après État.

Pour un lecteur d’aujourd’hui, le choc n’est pas seulement historique. Il pose une question de seuil, celle du moment où une société cesse de traiter un malade comme un objet à contenir. Les guides contemporains, de la Mayo Clinic à l’OMS, répondent par le fonctionnement quotidien et le risque de geste contre soi, non par la honte ni par la force.

Le mémorial de 1843 et les 32 hôpitaux d’État

Le premier mémorial, présenté en 1843 à la législature du Massachusetts, a servi de matrice. Dix y documentait l’état des personnes malades dans le Commonwealth, puis demandait des fonds pour un accueil hospitalier plutôt que carcéral. D’autres États ont reçu des textes du même type. Ces mémoires débouchaient souvent sur des crédits pour fonder ou agrandir un hôpital, selon le récit de Bethesda.

Trente-deux hôpitaux d’État. Le chiffre, donné par la National Library of Medicine, n’est pas un slogan de campagne. Il mesure une stratégie. Dix ne soignait pas elle-même. Elle forçait des assemblées à budgétiser un bâtiment, un directeur et un régime distinct de la prison. Nelson ajoute que le projet n’était pas seulement d’adoucir la détention. Les asiles qu’elle défendait s’appuyaient sur le « traitement moral », importé d’Europe.

Ce traitement, né en France sous le nom de traitement moral chez Philippe Pinel et pratiqué à la York Retreat en Angleterre, misait sur un cadre structuré, des activités, une discipline sans fers. Les contentions brutales étaient à éviter. On cherchait un rétablissement, pas une garde à vie. L’asile, dans cette première séquence, se voulait une libération par rapport au cachot.

Le modèle a vieilli, parfois très mal, quand les bâtiments ont gonflé et que la garde a remplacé le soin. Cela n’efface pas le geste de 1843, qui a fait de la maladie mentale une affaire d’État, donc un droit à un lieu, et non une affaire privée de honte. Les dernières années de Dix, invitée à l’hôpital d’État de Trenton qu’elle avait contribué à fonder, referment la boucle sans la transfigurer. Elle a fini dans l’institution qu’elle avait arrachée aux législateurs, non dans une légende.

Le veto de 1854 et l’hôpital Saint Elizabeths

Après des succès d’État, Dix a voulu un levier fédéral. Le Congrès a voté un projet de concession de terres publiques dont la vente devait financer des asiles pour les « aliénés indigents ». Le 3 mai 1854, le président Franklin Pierce a opposé son veto. Graham Warder, pour le Social Welfare History Project de Virginia Commonwealth University, en donne la logique. Pierce jugeait que cette aide fédérale ouvrait la porte à une prise en charge nationale de toute la pauvreté, alors que la Constitution, selon lui, laissait ce soin aux États.

Le refus n’était pas un détail budgétaire. Il a fixé pour longtemps le centre de gravité américain. La santé mentale grave resterait surtout une affaire d’États, inégalement riches, inégalement disposés. Nul besoin d’idéaliser le fédéralisme. Le veto a simplement empêché un fonds national que Dix avait mis des années à faire adopter par les deux chambres.

Un autre dossier fédéral, lui, a abouti. En 1852, le Congrès a créé à Washington l’hôpital fédéral pour aliénés, devenu Saint Elizabeths. Dix avait plaidé pour un établissement public. Le National Park Service en fait le premier hôpital psychiatrique financé par le gouvernement fédéral. Charles H. Nichols, premier directeur, et Dix s’appuyaient sur Thomas Kirkbride, avec des chambres individuelles pensées contre les dortoirs punitifs.

Saint Elizabeths n’a pas échappé, plus tard, à la surcharge. L’architecture kirkbridienne n’immunise pas une institution contre l’abandon. Elle montre pourtant qu’au milieu du XIXe siècle, un hôpital pouvait encore se concevoir comme un lieu de soin, pas comme un entrepôt. Le contraste avec le veto de Pierce reste net. Un hôpital fédéral unique n’a pas compensé l’absence d’un financement national des asiles d’État.

Surintendante des infirmières pendant la guerre de Sécession

Quand la guerre a éclaté, Dix a quitté pour un temps la seule cause des asiles. Le National Park Service indique qu’elle a été nommée surintendante des infirmières de l’armée de l’Union. Le poste consistait à recruter, former et affecter des femmes dans les hôpitaux militaires, avec des règles strictes.

Elle a exigé un traitement égal des blessés des deux armées. Dans une guerre civile, cette consigne n’allait pas de soi. Elle disait que la blessure, non l’uniforme, commandait le soin. On peut y lire la même obstination que dans les mémoriaux de 1843. Un corps souffrant n’est pas un camp politique.

La parenthèse militaire n’a pas clos le dossier psychiatrique. Après le conflit, elle a repris la campagne pour un traitement équitable des personnes malades mentales. La chronologie du National Park Service est sèche, et c’est tant mieux. Elle évite de fusionner l’infirmière de guerre et la réformatrice en une statue unique. Les deux mandats partagent une méthode. Écrire des règles, inspecter des lieux, forcer des autorités à payer un personnel.

Pour le lecteur, l’intérêt n’est pas l’anecdote patriotique. C’est le rappel qu’un système de soin s’effondre dès qu’on le laisse aux seuls bons sentiments. Dix a passé sa vie à demander des postes, des bâtiments et des budgets. Sans cela, le « traitement moral » restait une brochure.

Du traitement moral aux soins de proximité

Le traitement moral du XIXe siècle et les équipes communautaires du XXIe ne sont pas la même chose. Le premier plaçait le patient dans un asile pensé comme un milieu éducatif. Les seconds, que le NICE britannique décrit dans la recommandation CG178 (publiée le 12 février 2014, mise à jour en 2026), visent l’inverse. Soigner chez la personne, limiter l’hospitalisation, n’y recourir que si le risque dépasse ce que les équipes de ville peuvent porter.

Le NICE demande d’offrir en première ligne, lors d’un épisode aigu de psychose ou de schizophrénie, des équipes de résolution de crise et de traitement à domicile, lorsque la gravité ou le danger dépasse les équipes d’intervention précoce ou les autres équipes communautaires. Il demande aussi de ne pas prescrire d’antipsychotique dans le seul but d’empêcher une psychose chez une personne jugée à risque. Le cadre est britannique. En France, le médecin applique la recommandation locale. Le point utile est le principe. Un neuroleptique n’est pas un bouclier préventif anodin.

La revue Cochrane de Puntis et coll. (2020) a comparé des équipes spécialisées d’intervention précoce au soin habituel, au début d’une psychose. La récupération à la fin du traitement était de 73 % contre 52 % (certitude faible). Le décrochage du suivi tombait à 8 % contre 15 % (certitude modérée). Ce n’est pas une preuve que « la ville guérit toujours ». C’est un argument pour des équipes denses, joignables, limitées dans le temps, plutôt que pour un lit lointain comme unique réponse.

L’OMS, dans le même rapport de 2022, observe que deux dollars publics de santé mentale sur trois vont encore à des hôpitaux psychiatriques autonomes, alors que les services de proximité restent sous-dotés. Dix construisait des hôpitaux parce que la prison était l’alternative. Les guides actuels veulent des hôpitaux plus rares, plus courts, mieux articulés à la ville. Les deux gestes ne se contredisent que si l’on oublie l’ennemi commun, l’abandon.

Fréquence des troubles psychiques et écart de soins

Un trouble mental, écrit la Mayo Clinic, n’est pas une humeur passagère. Il commence quand des signes durables provoquent une détresse fréquente et empêchent de fonctionner. L’OMS, pour 2019, parle de près d’un milliard de personnes concernées, environ une sur huit. La psychose reste le trou noir du système, avec 71 % des personnes atteintes sans aucun service de santé mentale dans le monde. Même la dépression, plus visible, n’atteint un traitement minimalement adéquat que pour 23 % des cas dans les pays à revenu élevé, et 3 % dans les pays à revenu faible ou intermédiaire inférieur.

Les troubles graves s’accompagnent d’une mort plus précoce de 10 à 20 ans, souvent par des maladies physiques évitables, toujours selon l’OMS (2022). Le soin psychique qui ignore le corps laisse donc une part du risque intacte. Ce n’est pas un détail de confort. C’est une durée de vie.

Du côté des États-Unis, les chiffres SAMHSA pour 2024 indiquent que 23,4 % des adultes, soit 61,5 millions de personnes, ont eu un trouble mental au cours de l’année. Parmi eux, 52,1 % ont reçu un soin. Pour le sous-groupe le plus invalidant, 5,6 % des adultes, le taux de recours monte à 70,8 %. Un adulte sur deux environ, dans le groupe large, reste donc sans traitement sur l’année. L’écart n’est plus celui des cages de 1841. Il est celui du rendez-vous qui n’a pas lieu, du tarif, de la honte, de la file d’attente.

Ces pourcentages américains ne se transposent pas tels quels à la France. Ils servent de garde-fou contre l’idée que tout le monde est désormais pris en charge. Le médecin traitant reste, ici, le premier filet. Le pharmacien voit souvent la souffrance avant le psychiatre. Ni l’un ni l’autre ne peuvent corriger seuls un sous-investissement que l’OMS décrit à l’échelle des États.

Comment on diagnostique et ce qui peut aider

Le diagnostic d’un trouble psychique ne se pose pas sur une impression de « caractère difficile ». MedlinePlus décrit une séquence. Histoire médicale, examen physique, parfois des analyses de laboratoire, puis une évaluation psychologique sur les pensées, les affects et les conduites. La Mayo Clinic ajoute que la maladie se reconnaît à la durée et au retentissement, pas à un test unique que l’on ferait à la maison.

Les causes, toujours d’après MedlinePlus, mêlent gènes, histoire de vie, stress, traumatismes, lésion cérébrale, expositions prénatales, alcool ou drogues, isolement, maladie physique grave. Aucune de ces pistes n’est une faute. La formulation de MedlinePlus est nette. Les troubles mentaux ne viennent pas d’un défaut de caractère, de la paresse ou de la faiblesse.

Une fois le tableau posé, le soin le plus courant, selon la Mayo Clinic, associe médicaments et psychothérapie. Les médicaments peuvent atténuer la tristesse, l’angoisse, les oscillations de l’humeur ou les idées délirantes. Ils ne remplacent pas la parole ni le cadre. La psychothérapie, individuelle, familiale ou de groupe, vise des habiletés de quotidien, le sommeil, les relations, la reprise du travail. L’hôpital psychiatrique entre en jeu quand la personne ne peut plus prendre soin d’elle-même, ou quand un geste contre soi ou contre autrui devient probable, comme le rappelle MedlinePlus.

• Un médecin peut d’abord chercher une cause physique qui mime un trouble de l’humeur ou de l’angoisse.
• Un psychiatre confirme souvent le diagnostic et ajuste un traitement médicamenteux si besoin.
• Un psychologue conduit les entretiens et les bilans sans prescrire de médicament.
• L’entourage, s’il est associé, peut signaler un repli ou un déclin que le patient minimise.

Rien de tout cela ne se décide « à l’américaine » ou « à la britannique » par défaut. Le NICE et la SAMHSA décrivent des organisations qui ne sont pas celles de la France. Demandez à votre médecin traitant quel circuit local s’applique, consultation, adressage, éventuellement hospitalisation. Le pharmacien peut clarifier un traitement déjà prescrit, pas en inventer un.

Quand voir un médecin pour un trouble psychique

La Mayo Clinic invite à consulter un médecin de premier recours ou un professionnel de santé mentale dès qu’apparaissent des signes d’un trouble, parce que la plupart des maladies psychiques ne s’améliorent pas seules et peuvent s’aggraver. Le critère pratique est le retentissement sur le sommeil, le travail, les liens, la toilette, l’alimentation, la capacité à faire face. Un chagrin bref après un deuil n’est pas une maladie. Une tristesse qui dure, coupe l’élan et empêche de tenir une journée l’est peut-être.

Les idées suicidaires, les propos sur se faire du mal ou faire du mal à autrui, une rupture brutale avec la réalité, une violence qui échappe, une consommation d’alcool ou de drogues qui s’emballe avec l’humeur, ces situations n’attendent pas un rendez-vous dans trois semaines. En France, le 15 (SAMU) et le 112 sont les numéros d’urgence. Un passage aux urgences d’un hôpital est légitime si le danger est immédiat. MedlinePlus situe au même seuil l’hospitalisation psychiatrique, maladie très intense, ou risque de blesser soi-même ou quelqu’un d’autre.

Pour un proche qui se néglige, s’isole ou parle de disparaître, la Mayo Clinic suggère une discussion directe, une aide pour prendre rendez-vous, parfois d’accompagner. On ne peut pas forcer tout le monde à se soigner. On peut refuser de rester spectateur. Si un geste est en cours ou imminent, on appelle le 15 ou le 112, sans débattre du vocabulaire.

Le médecin traitant peut prescrire des analyses, écarter une cause physique et adresser vers un psychiatre. Il n’est pas nécessaire d’arriver avec un nom de maladie. Il suffit de décrire ce qui a changé, depuis quand, et ce qui ne passe plus. Les guides américains et britanniques cités plus haut ne remplacent pas cet entretien. Ils aident à ne pas attendre que la cave, au sens de 1841, se reforme dans un appartement.

Prisons, stigmatisation et le problème que Dix visait

Dix partait des prisons. Le rapport du Bureau of Justice Statistics (2021), calé sur l’enquête de 2016, y ramène. Quarante-trois pour cent des détenus des prisons d’État américaines déclarent un antécédent de problème de santé mentale. Ce n’est pas une majorité automatique. C’est déjà énorme. La prison n’est pas devenue un hôpital. Elle a souvent pris le relais quand les lits publics ont disparu sans que la ville reçoive les équipes correspondantes.

Nelson, en 2021, parle d’un secret d’un autre genre, celui de personnes gravement malades, soignées de fait par l’incarcération. L’article ne prouve pas, à lui seul, un lien causal unique entre fermeture d’asiles et remplissage des geôles. Il rappelle une ironie que les chiffres du BJS rendent difficile à nier. Le lieu que Dix voulait vider reste peuplé de souffrances psychiques.

La stigmatisation fait le reste. MedlinePlus insiste sur ce point. Un trouble n’est pas une faiblesse. L’OMS décrit la honte, les discriminations et les atteintes aux droits comme des faits répandus, dans les communautés comme dans les soignants. Tant que demander de l’aide passe pour un aveu, le taux de 52,1 % de recours parmi les adultes américains avec un trouble (SAMHSA, 2024) a peu de chances de grimper. La France n’échappe pas à ce mécanisme. Seuls changent les mots et les guichets.

La leçon n’est pas de reconstruire de vastes asiles. L’OMS pousse au contraire à déplacer l’argent vers des services de proximité. La leçon est plus sèche. Sans budget, sans personnel et sans un droit de consulter sans honte, la société retrouve ses caves, ses commissariats et ses cellules. Dix l’avait écrit en 1843. Les tableaux de 2021 et de 2024 le réécrivent en pourcentages.

Conclusion

Dix a arraché 32 hôpitaux d’État à des législatures qui préféraient la prison, puis s’est heurtée au veto de Pierce le 3 mai 1854. Saint Elizabeths, ouvert sur un modèle kirkbridien en 1852, et le poste de surintendante des infirmières pendant la guerre montrent la même méthode, un lieu, un personnel, une règle écrite. Le traitement moral n’est plus le guide. Les équipes de crise à domicile du NICE et les équipes d’intervention précoce évaluées par Cochrane en 2020 en sont, pour les pays qui les financent, la version actuelle.

Les ordres de grandeur ont changé de siècle, pas de gravité. L’OMS (2022) compte près d’un milliard de personnes concernées en 2019, 71 % de psychoses sans service, 10 à 20 ans de vie perdues dans les troubles graves. La SAMHSA, pour 2024, laisse presque la moitié des adultes américains avec un trouble sans traitement sur l’année. Le BJS, sur les prisons d’État, affiche 43 % d’antécédents psychiques. Lire Dix sans ces chiffres, c’est encadrer un portrait.

Si le sommeil, le travail ou les liens se défont depuis des semaines, prenez rendez-vous avec votre médecin traitant et décrivez ce qui a changé, sans attendre un nom de maladie. Si des idées suicidaires, un geste contre soi ou une rupture avec la réalité apparaissent, appelez le 15 ou le 112. La cave de 1841 n’a pas besoin d’être en pierre pour se refermer.

Sources

1. Dorothea Dix (U.S. National Park Service). U.S. National Park Service, 9 avril 2020.
2. Diseases of the Mind. U.S. National Library of Medicine, 7 octobre 2026.
3. Nelson EA : Dorothea Dix’s Liberation Movement and Why It Matters Today. American Journal of Psychiatry Residents’ Journal, 6 décembre 2021.
4. Warder G : Franklin Pierce’s 1854 Veto. Social Welfare History Project, Virginia Commonwealth University, 10 février 2014.
5. St. Elizabeths Hospital. U.S. National Park Service, 4 juin 2026.
6. WHO highlights urgent need to transform mental health and mental health care. World Health Organization, 17 juin 2022.
7. SAMHSA Releases Annual National Survey on Drug Use and Health. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 28 juillet 2025.
8. Mental illness – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 13 décembre 2022.
9. Mental Disorders. MedlinePlus, National Library of Medicine, 4 novembre 2026.
10. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. National Institute for Health and Care Excellence, 12 février 2014.
11. Puntis S, Minichino A, De Crescenzo F et al. : Is recent-onset psychosis best treated by a specialist mental health team?. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2 novembre 2020.
12. Maruschak LM, Bronson J, Alper M : Indicators of Mental Health Problems and Treatment Reported by Prisoners: Survey of Prison Inmates, 2016. Bureau of Justice Statistics, juin 2021.