Cigarette et schizophrénie : risques, causes et arrêt

Fumer est associé à un risque plus élevé de psychose et de schizophrénie, mais cela ne prouve pas que la cigarette provoque la maladie. Dans les études de suivi rassemblées par Gurillo et al. dans The Lancet Psychiatry (2015), les fumeurs quotidiens ont environ deux fois plus de nouveaux troubles psychotiques que les non-fumeurs, et la maladie apparaît en moyenne un an plus tôt.

Chez les personnes qui vivent déjà avec une schizophrénie, 70 à 85 % fument, d’après le National Institute on Drug Abuse (NIDA, 2023). Les maladies liées au tabac expliquent environ 53 % des décès dans ce groupe. Le lien n’est donc pas seulement une statistique de risque ; il pèse sur la durée de vie, le cœur et les poumons.

Au premier épisode psychotique, 57 % des patients fument déjà. Le guide britannique NICE de 2014 demande d’offrir une aide à l’arrêt même après des échecs, et de surveiller la clozapine et l’olanzapine, dont le métabolisme change quand la fumée disparaît. Une synthèse de 2024 (Burke et al.) montre toutefois que l’association tabac-psychose incidente devient incertaine si l’on garde une étude atypique.

La cigarette cause-t-elle la schizophrénie

Non, la cigarette n’est pas une cause démontrée de schizophrénie. Elle est un facteur associé, avec un signal assez constant dans les études d’observation, trop brouillé pour établir un mécanisme unique.

La méta-analyse de Gurillo, Jauhar, Murray et MacCabe (2015) a réuni 61 études, soit 14 555 consommateurs de tabac et 273 162 non-consommateurs. Dans les études cas-témoins, les fumeurs avaient 3,22 fois plus de chances de présenter un premier épisode psychotique. Dans les études prospectives, plus adaptées pour juger de l’ordre des événements, le risque relatif de nouveau trouble psychotique chez les fumeurs quotidiens était de 2,18 (intervalle 1,23 à 3,85). Les fumeurs quotidiens présentaient la maladie environ 1,04 an plus tôt. Les auteurs rappelaient que très peu de travaux avaient mesuré le cannabis ou d’autres substances, et que la causalité restait ouverte.

Dix ans plus tard, Burke, Freeman, Sallis et al. (2024) ont repris uniquement des études longitudinales en population générale. Pour le tabac et les troubles psychotiques incidents, le risque relatif passait à 3,45 si l’on écartait une étude aberrante, et retombait à 2,06 (intervalle 0,98 à 4,29) si on la gardait. Autrement dit, le signal existe, mais il n’est pas assez stable pour parler de preuve. Une autre méta-analyse de cohortes, publiée en 2025 par Hu, Cui, Chen et Zhang, trouve un risque relatif de 1,84 (1,07 à 3,19) pour la schizophrénie chez les fumeurs actuels, sur 25 études et près de 2,92 millions de personnes. Les auteurs écrivent clairement qu’ils ne peuvent pas établir de lien de cause à effet.

Trois lectures restent donc possibles en même temps. Le tabac pourrait avancer ou favoriser une psychose chez des personnes déjà vulnérables. La maladie, ou sa phase prodromique, pourrait pousser à fumer. Des causes communes (gènes, trauma, précarité, cannabis) pourraient produire les deux. Aucune de ces trois pistes n’exclut les autres.

Pourquoi le tabagisme est-il si fréquent

Le tabagisme est beaucoup plus fréquent, plus intense et plus durable dans la schizophrénie que dans la population générale. Ce n’est pas un détail de mode de vie ; c’est un des écarts de santé les plus stables de cette maladie.

Le NIDA (2023) situe la prévalence entre 70 et 85 % chez les personnes atteintes de schizophrénie, et entre 50 et 70 % dans le trouble bipolaire. Aux États-Unis, en 2019, 28,2 % des adultes avec une maladie mentale de l’année écoulée fumaient, contre 15,8 % sans maladie mentale. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC, fiche de 2024) donnent 27,2 % contre 15,8 % pour 2019, et rappellent qu’une enquête de 2006 trouvait près de 90 % de fumeurs parmi les adultes avec une schizophrénie. Ces chiffres américains ne se transposent pas tels quels à la France, où le tabagisme général a baissé, mais un écart du même ordre s’observe aussi entre maladie mentale grave et population générale.

Hartz et al. (JAMA Psychiatry, 2014) ont comparé 9 142 personnes avec un trouble psychotique grave à 10 195 témoins. Après ajustement, le tabagisme quotidien d’au moins un mois avait un rapport de cotes de 5,11. La consommation d’alcool de plus de quatre verres par jour était à 3,96, le cannabis intensif à 3,47, les autres drogues à 4,62. Le tabac n’est donc pas isolé ; il s’inscrit dans une comorbidité addictive plus large.

Plusieurs raisons se recoupent, sans qu’une seule suffise.

• La nicotine peut atténuer un moment la concentration faible, l’humeur basse et le stress, ce que le NIDA décrit comme une explication répandue depuis les années 1980.
• Les symptômes négatifs, l’ennui et la vie en institution ont longtemps normalisé la cigarette dans les services de psychiatrie.
• L’industrie du tabac a ciblé les personnes avec un trouble psychique, ce que les CDC mentionnent encore en 2024.
• Arrêter est plus difficile ; le NIDA indique que les fumeurs avec une maladie mentale rechutent plus souvent, même après plus d’un an sans cigarette.

Ces éléments expliquent la fréquence. Ils ne transforment pas le tabac en traitement.

Nicotine, dopamine et hypothèse d’automédication

L’hypothèse d’automédication dit que les personnes fument pour compenser des symptômes ou des effets indésirables des antipsychotiques. Elle est plausible, partielle, et elle n’interdit pas un rôle du tabac dans le risque de psychose.

La nicotine stimule des récepteurs nicotiniques et peut augmenter la libération de dopamine. Hu et al. (2025) rappellent que le déséquilibre dopaminergique fait partie des modèles de la schizophrénie, où un excès dans certaines régions s’associe aux hallucinations et aux idées délirantes. Une personne peut donc ressentir un apaisement transitoire, une meilleure vigilance ou moins d’akathisie, tout en exposant le cerveau à un stimulant qui n’est pas neutre pour le système de la récompense.

Le NIDA souligne un retournement important. Depuis les années 1980, beaucoup de soignants ont pensé que fumer soulageait la concentration, l’humeur et le stress. Les données plus récentes lient au contraire le tabagisme à de moins bons résultats psychiques et physiques, et l’arrêt à une baisse de la dépression, de l’anxiété et du stress, avec une meilleure qualité de vie. Autrement dit, le soulagement immédiat de la nicotine n’est pas un argument pour continuer.

La Mayo Clinic, dans sa page de 2024 sur le traitement de la schizophrénie, range la nicotine avec l’alcool et les drogues récréatives parmi les substances qui rendent la maladie plus difficile à soigner. Ce n’est pas une preuve que la cigarette « crée » le diagnostic. C’est un argument clinique contre l’idée que fumer ferait partie du soin.

L’automédication et le risque ne s’excluent pas. Une personne peut commencer à fumer pour se calmer pendant une période prodromique, puis rester dépendante, tout en ayant augmenté, à la marge, la probabilité d’un épisode. Les essais d’arrêt qui ne voient pas d’aggravation des symptômes (voir plus bas) affaiblissent l’idée que la cigarette serait indispensable au contrôle de la maladie.

Cannabis et autres substances qui brouillent le lien

Le cannabis a, aujourd’hui, un lien plus net avec les psychoses incidentes que le tabac seul. Beaucoup de joints sont aussi mêlés de tabac, ce qui rend les deux expositions difficiles à séparer.

Burke et al. (2024) trouvent un risque relatif de 3,19 (2,07 à 4,90) entre usage de cannabis et troubles psychotiques incidents, sur quatre études longitudinales, sans étude aberrante qui fasse basculer le résultat. Pour l’humeur, le tabac reste associé (risque relatif 1,39), alors que le cannabis ne l’est pas de façon claire. Seulement 27 % des 75 études de cette revue étaient jugées de haute qualité, et les auteurs parlent d’une possible surestimation par des facteurs non mesurés.

La Cleveland Clinic, mise à jour en 2026, place l’usage de substances, en particulier le cannabis à l’adolescence et au début de l’âge adulte, parmi les facteurs de risque de schizophrénie, surtout en cas de consommation fréquente et précoce. Elle estime la maladie à environ une personne sur 300 dans le monde, parfois aussi à 1 % selon les définitions. Ces ordres de grandeur rappellent que la schizophrénie reste rare ; un risque relatif de 2 ou 3 ne signifie pas qu’un fumeur sur deux tombera malade.

Hartz et al. (2014) montrent que le même groupe de patients cumule tabac, alcool, cannabis et autres drogues. Gurillo et al. (2015) avaient déjà averti que l’absence de mesure du cannabis dans la plupart des études de tabac était une source de biais. On ne peut donc pas attribuer tout le signal « cigarette » à la nicotine. Un jeune qui fume des cigarettes et du cannabis n’a pas deux risques indépendants que l’on additionne à la calculatrice ; il a un profil de vulnérabilité qu’il faut regarder en bloc.

L’alcool, les stimulants et le sevrage de certaines substances peuvent eux-mêmes produire ou aggraver des symptômes psychotiques. Le médecin cherche donc toujours ce que la personne consomme vraiment, et pas seulement le paquet de cigarettes posé sur la table.

Cœur, poumons et années de vie

Le tabac tue surtout, dans la schizophrénie, par le cœur, les vaisseaux, les poumons et les cancers, pas par une poussée psychotique liée à la nicotine. C’est là que le bénéfice d’arrêter est le plus solide.

La Cleveland Clinic indique qu’une personne avec une schizophrénie vit en moyenne environ 15 ans de moins que les autres. Les CDC (2024) notent que les causes de décès les plus fréquentes chez les personnes avec un trouble psychique sont les maladies cardiaques, le cancer et les maladies pulmonaires, toutes liées au tabagisme. Fumer en plus d’une maladie mentale double le risque de décès prématuré par rapport aux personnes avec le même type de trouble qui ne fument pas. Près de 40 % des cigarettes fumées par les adultes américains le sont par des personnes avec un trouble psychique ou addictif.

Le NIDA attribue environ 53 % des décès des personnes avec une schizophrénie à des maladies liées au tabac (48 % dans le trouble bipolaire, 50 % dans la dépression). Ces pourcentages viennent d’une cohorte, pas d’un recensement français ; ils donnent toutefois l’échelle du problème. Le National Institute of Mental Health (NIMH, 2023) rappelle que les personnes avec une maladie mentale grave meurent deux fois plus souvent de maladie cardiovasculaire, et que le tabac est le premier contributeur évitable à cette mortalité, alors qu’elles reçoivent moins souvent une aide à l’arrêt.

Un essai communautaire de 18 mois, financé par le NIMH et résumé en 2023, a testé un programme combinant médicaments, groupes, suivi individuel et gestion du poids chez des fumeurs avec une maladie mentale grave. À 18 mois, 26,4 % des participants du groupe intervention étaient abstinents, contre 5,7 % dans le groupe témoin. Le risque cardiovasculaire à 10 ans baissait de 12,7 % dans le groupe aidé et montait de 3,6 % chez les témoins. Le poids n’a pas divergé de façon significative. L’arrêt n’est donc pas un luxe comportemental ; c’est une mesure de prévention cardiovasculaire.

Arrêter de fumer aggrave-t-il les symptômes

Arrêter de fumer n’aggrave pas, dans les essais contrôlés, les symptômes positifs, négatifs ou dépressifs de la schizophrénie. Le sevrage peut être pénible, mais ce n’est pas la même chose qu’une rechute psychotique.

La revue Cochrane de Tsoi, Porwal et Webster (page du 1er avril 2022, essais jusqu’en 2012) a comparé le bupropion au placebo chez des fumeurs avec une schizophrénie. Le taux d’abstinence était 3,03 fois plus élevé à la fin du traitement (7 essais, 340 personnes) et 2,78 fois plus élevé à six mois (5 essais, 214 personnes). Les scores de symptômes positifs, négatifs et dépressifs ne différaient pas. Aucune crise convulsive n’a été rapportée dans ces essais. Pour la varénicline, l’abstinence en fin de traitement était 4,74 fois plus élevée (2 essais, 137 personnes). Deux personnes sur 144 sous varénicline ont présenté des idées suicidaires ou un comportement suicidaire ; les symptômes psychiatriques globaux ne différaient pas du placebo.

Ces chiffres ne disent pas que l’arrêt « soigne » la schizophrénie. Ils contredisent l’idée, encore répandue, qu’il faudrait laisser fumer pour protéger l’équilibre psychique. Le NIDA le formule ainsi ; l’arrêt s’accompagne souvent d’une meilleure santé mentale, pas d’une détérioration.

Le sevrage nicotinique peut toutefois donner de l’irritabilité, de l’insomnie, une envie intense de fumer et une baisse de concentration. Ces signes durent surtout les premières semaines. Chez une personne déjà anxieuse ou qui dort mal, ils peuvent ressembler à une aggravation. C’est une raison de planifier l’arrêt avec l’équipe, pas une raison de ne jamais essayer.

L’Agence britannique du médicament (MHRA) note aussi que l’arrêt, avec ou sans médicament, peut s’accompagner de symptômes psychiatriques et parfois d’une exacerbation d’un trouble sous-jacent. Cette mise en garde va de pair avec la surveillance, surtout les deux à trois premières semaines si un médicament d’aide à l’arrêt est prescrit, comme le demande le NICE.

Clozapine, olanzapine et fumée de cigarette

La fumée de cigarette, et non la nicotine elle-même, accélère la destruction de certains antipsychotiques. Arrêter ou réduire fortement peut faire monter les taux sanguins, surtout de clozapine et d’olanzapine.

La MHRA explique que les hydrocarbures aromatiques polycycliques de la fumée induisent le cytochrome P450 1A2 (CYP1A2) dans le foie. La clozapine, l’olanzapine, mais aussi la théophylline, la fluvoxamine, la caféine et la warfarine, passent par cette voie. Chez un fumeur, une dose plus élevée peut être nécessaire pour le même effet. Quand la personne s’arrête, l’induction s’estompe en environ une semaine, et la même dose peut alors devenir trop forte. Une interruption temporaire à l’hôpital, de quelques jours, ne justifie en général pas un changement de dose.

Le guide NICE CG178 (2014) demande aux soignants d’avoir en tête cet effet « potentiellement important » de la réduction du tabac sur le métabolisme, en particulier pour la clozapine et l’olanzapine. Il s’agit d’une recommandation britannique ; en France, c’est le psychiatre ou le pharmacien qui applique la pratique locale, souvent avec un dosage plasmatique de clozapine.

Les substituts nicotiniques (patch, gomme, inhaleur, spray) n’induisent pas le CYP1A2, car ils ne produisent pas ces hydrocarbures. On peut donc les utiliser sans s’attendre à la même variation de taux. En revanche, passer d’un paquet par jour à trois cigarettes, ou s’arrêter puis reprendre, suffit à faire bouger l’enzyme. Toute variation nette du nombre de cigarettes doit être dite à l’équipe qui suit le traitement.

Une somnolence nouvelle, des vertiges, une salivation excessive, une constipation opiniâtre, un pouls trop rapide ou, plus rarement, une convulsion après un arrêt, ne sont pas « le prix du sevrage ». Ils peuvent signaler un taux trop haut. Il faut alors contacter le psychiatre sans attendre la prochaine consultation de routine.

Quelles aides à l’arrêt existent

Les aides qui marchent dans la population générale marchent aussi, en relatif, dans la schizophrénie, surtout si on les prolonge et si on les couple à un accompagnement. L’abstinence reste plus basse qu’ailleurs ; elle n’est pas nulle.

Le NICE (2014) demande d’offrir une aide à l’arrêt aux personnes avec une psychose ou une schizophrénie, même si les tentatives précédentes ont échoué. Le même guide, dans sa version britannique, dit de ne pas proposer le bupropion aux personnes avec une psychose, et d’avertir celles qui prennent du bupropion ou de la varénicline d’un risque accru de symptômes neuropsychiatriques, avec une surveillance surtout les deux à trois premières semaines. Cette prudence britannique n’est pas identique aux essais Cochrane, où le bupropion a augmenté l’abstinence sans dégrader l’état mental chez des fumeurs déjà diagnostiqués schizophrènes. Aux États-Unis, le NIDA cite le bupropion et l’association varénicline plus thérapie cognitivo-comportementale comme des options utiles. En France, le choix du produit se fait avec le médecin ou le pharmacien, selon l’autorisation, les contre-indications et le dossier psychiatrique.

Un encouragement isolé (« vous devriez arrêter ») ne suffit presque jamais. Les essais où le groupe témoin reçoit seulement une ligne téléphonique et une brochure restent autour de 6 % d’abstinence à 18 mois. Ce n’est pas un échec des patients ; c’est le niveau attendu sans dispositif.

Tabac, psychose et moment de consulter

Le tabac se discute avec le médecin traitant ou le psychiatre dès qu’une psychose est suspectée ou déjà suivie, et pas seulement le jour où la personne « se sent prête ». Certains signes demandent un avis le jour même.

La Mayo Clinic décrit le bilan d’une schizophrénie comme un examen physique, des tests pour écarter une cause médicale ou toxique, et une évaluation de l’état mental, y compris l’usage de substances et le risque suicidaire. Fumer, boire ou consommer du cannabis fait partie de cette évaluation, pas d’une question accessoire. Le NICE demande aussi d’aborder tabac, alcool, médicaments et drogues, car ils interfèrent avec les traitements et les thérapies.

Appelez le 15 (SAMU) ou le 112 si une personne entend des voix menaçantes, se croit en danger imminent, parle de suicide, cesse de s’alimenter, ou devient confuse au point de ne plus être en sécurité. Ces signes ne sont pas « un sevrage qui passe ». Ils relèvent d’une urgence psychiatrique ou médicale.

Un premier épisode (idées bizarres persistantes, impressions d’être filmé, discours décousu, retrait brutal) justifie un avis psychiatrique rapide, que la personne fume ou non. Le tabac n’attend pas d’être « la cause » pour mériter une place dans la consultation.

Comment préparer une tentative d’arrêt

Une tentative a plus de chances de tenir si l’on fixe le calendrier avec l’équipe, si l’on prévoit le manque, et si l’on dit à l’avance quels médicaments peuvent bouger. La motivation « moyenne » n’est pas un obstacle dirimant.

Dans l’essai résumé par le NIMH, les participants n’étaient pas tous prêts à s’arrêter dans le mois. Une partie commençait par un groupe de quatre semaines pour clarifier l’envie d’arrêter ; une autre entrait tout de suite dans un groupe de sevrage de sept semaines. Chacun pouvait répéter les groupes ou changer de groupe. Les médicaments d’aide à l’arrêt étaient proposés même à ceux qui hésitaient. L’abstinence à 18 mois ne dépendait pas, de façon significative, de la motivation initiale, ni du diagnostic, du sexe ou de l’origine. Attendre d’être « vraiment prêt » n’est donc pas une condition posée par ces données.

Quelques gestes concrets aident le rendez-vous, sans transformer le lecteur en prescripteur.

• Notez le nombre de cigarettes par jour, l’heure de la première, et les arrêts déjà tentés, avec ou sans patch.
• Apportez la liste exacte des antipsychotiques, surtout clozapine et olanzapine, avec les derniers dosages sanguins s’il y en a.
• Signalez le cannabis, l’alcool et le café, car la caféine aussi passe par le CYP1A2 et peut sembler plus forte après l’arrêt.
• Demandez qui, dans l’équipe, surveillera l’humeur les quinze premiers jours, et à quel numéro appeler la nuit.

Les CDC rappellent qu’environ la moitié seulement des centres de santé mentale américains ont un campus sans tabac. En France, les services varient. Si l’hospitalisation impose un arrêt forcé, c’est précisément le moment où la clozapine peut monter. Le personnel doit le savoir ; la famille peut le rappeler.

L’arrêt n’efface pas la schizophrénie. Il réduit une cause majeure de mort précoce, il peut améliorer l’humeur et le souffle, et il oblige à regarder le traitement de plus près. C’est déjà un objectif de soin, pas un bonus.

Conclusion

Le lien entre cigarette et schizophrénie est réel, chiffré et encore mal tranché sur le plan de la cause. Les fumeurs quotidiens ont, dans les suivis, environ deux fois plus de nouveaux troubles psychotiques, et la maladie arrive plus tôt d’environ un an. Les synthèses de 2024 et 2025 confirment une association, tout en refusant d’en faire une preuve. En parallèle, 70 à 85 % des personnes avec une schizophrénie fument, et environ la moitié de leurs décès sont liés au tabac.

L’arrêt n’est pas un luxe réservé aux patients « stables ». Les essais ne montrent pas d’aggravation des symptômes psychotiques sous bupropion, et un programme long a multiplié l’abstinence par quatre à 18 mois tout en baissant le risque cardiovasculaire. Le point technique à ne pas manquer est le couple fumée-CYP1A2 ; clozapine et olanzapine peuvent devenir trop dosées quand les cigarettes s’arrêtent.

Si vous fumez et que vous êtes suivi ou suivie pour une psychose, ou qu’un proche l’est, posez trois questions au prochain entretien. Combien de cigarettes par jour, quel antipsychotique, et quel plan si le nombre change. En cas de voix impératives, d’idées suicidaires ou d’un malaise brutal après un arrêt sous clozapine, composez le 15 ou le 112.

Sources

1. Gurillo P, Jauhar S, Murray RM et al. : Does tobacco use cause psychosis? Systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 9 juillet 2015.
2. Burke C, Freeman TP, Sallis H et al. : Associations of cannabis use, tobacco use, and incident anxiety, mood, and psychotic disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 2 décembre 2024.
3. Hu Z, Cui E, Chen B et al. : Association between cigarette smoking and the risk of major psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis in depression, schizophrenia, and bipolar disorder. Frontiers in Medicine, 13 février 2025.
4. NICE : Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. National Institute for Health and Care Excellence, 12 février 2014.
5. NIDA : Do people with mental illness and substance use disorders use tobacco more often?. National Institute on Drug Abuse, 24 février 2023.
6. Schizophrenia – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic, 16 octobre 2024.
7. Tsoi DT, Porwal M, Webster AC : Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1er avril 2022.
8. CDC : People with Behavioral Health Conditions Experience a Health Burden From Commercial Tobacco. Centers for Disease Control and Prevention, 15 mai 2024.
9. MHRA : Smoking and smoking cessation: clinically significant interactions with commonly used medicines. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, octobre 2009.
10. NIMH : Helping People With Serious Mental Illness Quit Smoking. National Institute of Mental Health, 24 octobre 2023.
11. Schizophrenia: What It Is, Symptoms & Treatment. Cleveland Clinic, 10 juillet 2026.
12. Hartz SM, Pato CN, Medeiros H et al. : Comorbidity of Severe Psychotic Disorders With Measures of Substance Use. JAMA Psychiatry, mars 2014.