Régime pauvre en graisses ou en glucides : lequel ?

Ni l’alimentation basse en lipides ni celle qui limite les glucides n’est clairement supérieure pour maigrir à un an. Une revue Cochrane de 61 essais et la recommandation britannique NICE de 2025 aboutissent au même constat. L’avantage, s’il existe, reste petit, et ce qui compte est un déficit d’énergie tenable, obtenu en baissant les graisses, les glucides, ou les deux.

Dans l’essai DIETFITS, 609 adultes en surpoids ont perdu en moyenne 5,3 kg avec un plan hypolipidique dit « de qualité » et 6,0 kg avec un plan hypoglucidique, soit 0,7 kg d’écart, non significatif. Dans chaque groupe, certains ont perdu près de 30 kg et d’autres ont pris jusqu’à 10 kg. Le même menu ne produit donc pas le même résultat d’une personne à l’autre.

On retient un kilo d’écart à court terme dans la synthèse Cochrane, une perte de 5 % du poids déjà liée à une amélioration de la tension, du cholestérol et de la glycémie d’après les CDC, et un seuil d’environ 50 grammes de glucides quotidiens pour entrer en cétose. Ces ordres de grandeur aident à trancher mieux qu’une étiquette. Le médecin ou le pharmacien reste le relais pour adapter ces documents étrangers à la pratique française.

Pauvre en graisses ou pauvre en glucides, que dit la recherche ?

À un an, les deux approches font maigrir à peu près autant lorsque l’intensité du suivi est comparable. L’essai DIETFITS, mené à Stanford chez des adultes de 18 à 50 ans sans diabète, avec un indice de masse corporelle entre 28 et 40, a tiré au sort 305 personnes vers une alimentation basse en lipides et 304 vers un plan hypoglucidique, pour 12 mois. La perte moyenne a été de 5,3 kg contre 6,0 kg. Soixante-dix-neuf pour cent des participants (481 sur 609) ont fourni des données à un an, et les 18 événements indésirables se sont répartis de façon comparable.

La revue Cochrane de Naude et collègues, actualisée jusqu’en juin 2021 et publiée en janvier 2022, a regroupé 61 essais randomisés et 6 925 adultes en surpoids ou vivant avec une obésité. Chez les personnes sans diabète de type 2, l’écart de poids en faveur du plan plus bas en glucides était d’environ 1,07 kg entre 3 et 8,5 mois, puis 0,93 kg entre un et deux ans, avec une certitude jugée modérée. Chez celles qui avaient un diabète de type 2, l’écart tombait à 1,26 kg à court terme et n’était plus significatif à un ou deux ans (−0,33 kg).

Une méta-analyse de Lei et collègues, parue en 2022 (33 essais, 3 939 personnes, suivi d’au moins six mois), a trouvé 1,33 kg de perte supplémentaire avec l’option hypoglucidique entre 6 et 23 mois, puis plus aucune différence à 24 mois. Un petit avantage précoce du côté glucides s’estompe donc quand on laisse le temps au temps. La consigne britannique NICE NG246, mise à jour en 2025, en tire une règle simple. Pour l’adulte, on vise un déficit d’énergie, que ce soit en baissant les graisses, les glucides, ou l’apport total par un autre moyen.

Dans DIETFITS, l’éventail des évolutions de poids a couvert environ 40 kg à l’intérieur de chaque bras, d’une perte d’environ 30 kg à une prise d’environ 10 kg. L’observance, l’appétit, le sommeil, les médicaments et le contexte de vie pèsent autant que l’étiquette.

Combien de glucides et de graisses ces régimes autorisent-ils ?

Les définitions varient d’une étude à l’autre, et c’est une source fréquente de malentendus. La Mayo Clinic décrit un plan hypoglucidique typique entre 60 et 130 grammes par jour, soit jusqu’à environ 520 kcal provenant des glucides si l’on reste à 130 g. En dessous de 60 g, on entre dans les versions très restrictives. Les Dietary Guidelines américaines, que la même page rappelle, retiennent 130 g de glucides quotidiens comme plancher pour les adultes de 19 à 59 ans. La Cleveland Clinic situe le seuil de cétose sous 50 grammes de glucides. Un menu cétogène « standard » y est décrit comme 70 à 80 % de lipides, 10 à 20 % de protéines et 5 à 10 % de glucides, ce qui n’équivaut pas à couper seulement sodas et pain blanc.

Dans DIETFITS, les deux groupes ont commencé par une restriction stricte pendant huit semaines, 20 g de lipides ou 20 g de glucides digestibles par jour, puis ont remonté progressivement jusqu’à un niveau jugé tenable « pour toujours ». À 12 mois, le groupe hypolipidique consommait en moyenne 57 g de lipides (contre 87 g au départ) et 48 % de l’énergie sous forme de glucides. Le groupe hypoglucidique en était à 132 g de glucides (contre 247 g) et 45 % de l’énergie sous forme de lipides. Au bout d’un an, personne ne restait à 20 g.

Le tableau ci-dessous résume des ordres de grandeur tirés de ces sources, pas un contrat alimentaire.

L’OMS, dans sa fiche sur l’alimentation saine mise à jour en 2026, retient pour la plupart des adultes une part de glucides non raffinés d’environ 45 à 75 % de l’énergie, et une limite de lipides totaux à 30 % ou moins pour limiter la prise de poids à l’échelle d’une population. Cette fourchette de santé publique n’annule pas les essais de perte de poids. Elle rappelle seulement qu’un plan très bas en glucides sort du modèle que l’OMS juge adapté au plus grand nombre.

Le déficit d’énergie compte-t-il plus que le type de nutriment ?

Oui. Les documents récents placent le déficit d’énergie avant le choix du macronutriment vedette. Les Standards of Care 2025 de l’American Diabetes Association indiquent d’utiliser un plan qui crée un déficit, quelle que soit la répartition entre glucides, lipides et protéines. Pour un programme structuré, la cible est souvent 500 à 750 kcal de moins par jour, avec au moins 16 séances de conseil sur six mois lorsqu’elles sont accessibles.

Les CDC, dans leur page de janvier 2025, relient une perte progressive d’environ 0,45 à 0,9 kg par semaine (1 à 2 livres) à une meilleure chance de maintenir le résultat. Une baisse de 5 % du poids, soit 5 kg pour une personne de 100 kg, peut déjà améliorer la tension, le cholestérol et la glycémie. L’ADA situe le début des bénéfices cliniques autour de 3 % du poids, avec des gains supplémentaires au-delà de 7 ou 10 % si l’objectif reste sûr et tenable.

DIETFITS n’imposait pas de plafond calorique. Les participants ont malgré tout déclaré environ 500 à 600 kcal de moins par jour une fois le menu commencé, et les deux groupes se sont retrouvés vers 1 700 kcal à 12 mois, contre un peu plus de 2 100 à 2 200 kcal au départ. La consigne commune était de viser des aliments de meilleure qualité et d’éviter les produits ultra-transformés. La baisse d’énergie est donc arrivée en grande partie par le contenu de l’assiette, pas par une calculette.

La Mayo Clinic rappelle le même mécanisme. On maigrit lorsque les calories ingérées restent sous les besoins liés à la vie quotidienne et à l’activité. Ni l’option hypoglucidique ni l’option hypolipidique n’échappent à la reprise de poids si l’on revient ensuite à l’ancien niveau d’apport.

NICE 2025 ajoute deux précautions. D’abord, améliorer l’alimentation reste utile même si la balance ne bouge pas, parce que le profil lipidique et le risque de diabète de type 2 ou de maladie cardiovasculaire peuvent évoluer. Ensuite, les menus restrictifs et déséquilibrés sur le plan nutritionnel sont inefficaces sur la durée et peuvent être délétères. Un déficit obtenu en coupant un groupe entier d’aliments sans compensation n’équivaut pas à un déficit obtenu avec une assiette encore complète.

Les gènes ou l’insuline indiquent-ils le bon régime ?

Pas avec les outils testés dans DIETFITS. L’essai avait précisément pour but de vérifier deux idées alors répandues. Un profil génétique de trois variants (gènes PPARG, ADRB2 et FABP2) et le pic d’insuline 30 minutes après une charge de glucose (INS-30) permettraient de savoir qui maigrirait mieux en coupant les graisses ou les glucides. Ni l’interaction régime-génotype (p = 0,20) ni l’interaction régime-insuline (p = 0,47) n’était significative à 12 mois.

Sur 609 personnes, 244 (40 %) avaient le profil dit « pauvre en graisses » et 180 (30 %) le profil dit « pauvre en glucides ». Les autres n’entraient dans aucun des deux groupes prévus pour l’analyse génétique. Même en restreignant l’analyse aux participants d’ascendance européenne, l’interaction restait non significative. Payer un test inspiré de ces trois variants n’aurait donc pas permis, dans cette étude, d’attribuer le « bon » menu.

L’idée que les personnes avec une sécrétion d’insuline élevée réussiraient mieux un plan hypoglucidique venait d’essais plus petits ou d’analyses a posteriori. DIETFITS, avec un échantillon plus large, un suivi d’un an et une mesure INS-30 prévue à l’avance, n’a pas confirmé ce tri.

Une personnalisation plus simple, sans laboratoire, reste possible. Les goûts, le budget, la cuisine familiale, un diabète traité par insuline, une maladie rénale, un trouble des conduites alimentaires ou un LDL déjà élevé changent le choix bien plus sûrement qu’un score génétique grand public. NICE 2025 demande d’individualiser le plan selon les préférences culturelles, l’environnement domestique, les finances et les autres maladies, et de prévenir que le poids remonte souvent.

Quel régime pour le cholestérol, la tension et le diabète ?

Les deux approches peuvent améliorer plusieurs marqueurs, mais pas toujours les mêmes. Dans DIETFITS, le LDL-cholestérol a évolué de façon plus favorable avec le plan hypolipidique, tandis que le HDL a davantage augmenté et les triglycérides davantage diminué avec le plan hypoglucidique. Les auteurs chiffraient l’écart entre groupes à environ 5 % pour le LDL, 5 % pour le HDL et 15 % pour les triglycérides. La tension, l’insuline à jeun et la glycémie ont baissé dans les deux bras, sans différence nette.

La méta-analyse de Lei et collègues aboutit aux mêmes écarts lipidiques sur 6 à 23 mois, avec −0,14 mmol/L de triglycérides, +0,07 mmol/L de HDL et −0,87 mmHg de pression diastolique du côté hypoglucidique, contre un LDL et un cholestérol total plus bas du côté hypolipidique (+0,10 et +0,14 mmol/L de l’autre côté). À 24 mois, ces différences s’effaçaient. Cochrane conclut à peu ou pas de différence sur la pression diastolique, l’HbA1c et le LDL jusqu’à deux ans, avec une certitude modérée.

Pour le diabète de type 2, l’ADA 2025 rappelle que des schémas bas ou très bas en glucides peuvent faire baisser l’HbA1c et le besoin de médicaments hypoglycémiants à court terme, surtout sous 26 % de l’énergie en glucides et sur moins de six mois. Au-delà d’un an, l’écart avec d’autres modèles se réduit. Un essai de 12 semaines cité dans les Standards of Care n’a pas montré de meilleur HbA1c avec un menu cétogène bien formulé par rapport à un modèle méditerranéen bas en glucides, et le LDL y a augmenté. Un suivi médical est donc nécessaire si des sulfamides, de l’insuline ou d’autres hypoglycémiants sont en cours, parce que le risque d’hypoglycémie grimpe quand l’apport glucidique chute.

La qualité des lipides compte autant que leur quantité. La Mayo Clinic conseille, si l’on choisit un plan hypoglucidique, de limiter les graisses saturées et trans des viandes grasses et des produits laitiers entiers, et de préférer des sources végétales. L’OMS fixe pour les adultes un maximum de 10 % de l’énergie en graisses saturées et de 1 % en acides gras trans, saturés et trans pouvant être remplacés par des insaturés d’origine végétale ou par des glucides riches en fibres. Une restriction glucidique bâtie sur charcuterie, fromage et beurre n’équivaut pas à la même restriction bâtie sur poisson, huile d’olive, noix et légumes.

Le régime cétogène est-il plus efficace pour maigrir ?

Il peut accélérer la perte des premières semaines, sans preuve solide d’une supériorité à un ou deux ans. La Mayo Clinic note que les menus très bas en glucides font souvent un peu mieux que les menus pauvres en lipides au début, mais que l’avantage s’estompe à 12 ou 24 mois et devient difficile à maintenir. Cochrane, qui mélange plans bas et très bas en glucides, trouve le même aplatissement. Le cétogène n’échappe pas à cette courbe.

La cétose nutritionnelle survient lorsque le foie produit des corps cétoniques parce que le glucose alimentaire et les réserves de glycogène ne suffisent plus. D’après la Cleveland Clinic, il faut en général rester sous 50 grammes de glucides, souvent 20 à 50 g, et compter deux à quatre jours, parfois davantage, avant d’y entrer. Ce n’est pas l’acidocétose diabétique, état grave lié à un manque d’insuline, qui acidifie le sang et impose un appel au 15 ou au 112. La confusion entre les deux mots alimente à la fois des peurs inutiles et un excès de confiance.

Les effets indésirables des premiers jours, parfois appelés « grippe cétogène », regroupent nausées, maux de tête et fatigue. S’y ajoutent une haleine caractéristique, une constipation, des troubles du sommeil, une déshydratation, une hausse possible du cholestérol, une densité osseuse plus basse dans certaines observations, et des calculs rénaux. La Mayo Clinic décrit aussi crampes, faiblesse et symptômes de type grippal lorsque la cétose s’installe trop vite. Ces signes ne prouvent pas l’efficacité. Ils disent surtout que le corps change de carburant dans un délai court.

Sur le long terme, les données manquent. La Cleveland Clinic souligne qu’on ne dispose pas d’assez de suivi à 20 ou 30 ans pour déclarer le menu sûr. Cochrane n’a pas pu conclure sur les effets indésirables faute de déclaration homogène dans les essais. NICE réserve les régimes très hypocaloriques (moins de 800 kcal par jour) à un service spécialisé, pour une durée d’au plus 12 semaines, et refuse d’en faire une stratégie durable. Un cétogène amateur, sans compensation en fibres, potassium ou médicaments, n’est pas ce cadre.

Faut-il viser les aliments peu transformés plutôt qu’un macronutriment ?

Oui, si l’objectif est un plan que l’on peut encore reconnaître dans deux ans. DIETFITS n’opposait pas un « gras » abstrait à un « sucre » abstrait. Les deux groupes avaient la consigne de réduire d’abord les aliments dont l’énergie venait surtout des lipides (huiles, viandes grasses, produits laitiers entiers, fruits à coque pour le bras hypolipidique) ou des glucides (céréales, riz, légumes féculents, légumineuses pour le bras hypoglucidique), tout en privilégiant des produits peu transformés. L’écart de poids final a été minime. Le geste commun, changer la qualité, a été massif.

L’OMS décrit une alimentation saine comme un mélange d’adéquation, d’équilibre, de modération et de diversité, fondé sur des aliments peu ou non transformés. Pour les plus de 10 ans, la cible est d’au moins 400 g de fruits et légumes par jour et 25 g de fibres naturellement présentes dans les aliments. Une assiette « bas glucides » qui supprime fruits, légumes et légumineuses se heurte à ces planchers. Un menu abandonné à la huitième semaine perd contre un menu imparfait tenu un an.

Quelques repères concrets, tous compatibles avec un déficit d’énergie, aident à sortir du match d’étiquettes.

• Remplacer les boissons sucrées par de l’eau réduit les sucres libres sans imposer une cétose.
• Garder des légumes non féculents à chaque repas apporte du volume et des fibres pour peu de calories.
• Choisir des graisses insaturées (huile de colza ou d’olive, poisson, noix) limite les saturées, que l’on coupe les glucides ou les lipides.
• Limiter le pain blanc, les viennoiseries et les snacks industriels coupe à la fois sucres ajoutés et graisses de mauvaise qualité.

Quand consulter un médecin avant un régime restrictif

Un changement alimentaire marqué n’est pas sans conséquence dès qu’un traitement, une grossesse ou une maladie chronique est en jeu. La Mayo Clinic demande un avis professionnel avant un plan hypoglucidique en cas de diabète, de maladie cardiaque ou de maladie rénale. L’ADA exige un suivi rapproché si l’on descend très bas en glucides sous hypoglycémiants, parce que les doses d’insuline ou de sulfamides peuvent devenir trop fortes. NICE 2025 ajoute les troubles des conduites alimentaires, le diabète de type 1, les maladies inflammatoires de l’intestin et la stéatose hépatique parmi les situations qui doivent peser sur le choix.

Les signes qui justifient un rendez-vous rapide, sans attendre la fin d’un « défi 30 jours », sont concrets.

• Une hypoglycémie (sueurs, tremblements, confusion) après avoir coupé le pain, les fruits ou les féculents sous insuline ou sulfamides.
• Une hausse nette du LDL-cholestérol ou l’apparition de douleurs thoraciques d’effort après un menu très gras.
• Des vomissements répétés, une douleur abdominale, une respiration rapide ou une confusion chez une personne diabétique, qui peuvent annoncer une acidocétose et imposent d’appeler le 15 ou le 112.
• Une perte de poids involontaire, une fatigue extrême, des calculs rénaux, une goutte, une constipation rebelle ou des règles qui disparaissent.
• Une grossesse, un allaitement, ou le souhait d’un menu très bas en calories (800 à 1 200 kcal) hors d’un service spécialisé.

NICE réserve les régimes de 800 à 1 200 kcal à un encadrement multicomposant, et les régimes sous 800 kcal aux personnes vivant avec une obésité qui ont un besoin clinique de perdre vite, par exemple avant une chirurgie. Dans les deux cas, la durée ne doit pas dépasser 12 semaines, l’alimentation doit rester nutritionnellement complète, et un diététicien doit préparer le retour à une assiette plus large. Faire cela seul, avec des sachets achetés en ligne, n’est pas la même intervention.

En France, le médecin traitant, le pharmacien et, sur prescription ou orientation, un diététicien appliquent les recommandations locales. Les documents cités ici sont britanniques, américains ou internationaux. Ils ne remplacent pas un avis qui tient compte de vos analyses, de vos médicaments et de votre histoire alimentaire.

Comment tenir un régime sans le transformer en contrainte

Le critère le plus prédictif n’est pas le gramme de glucides, c’est la capacité à reconnaître encore ses repas dans six mois. La Mayo Clinic insiste sur un plan varié, nutritionnellement complet, composé d’aliments que l’on aime et que l’on trouve au supermarché, avec une activité physique. Un menu qui laisse une sensation de privation permanente est abandonné. Le poids revient alors, parfois au-delà du point de départ, ce que NICE demande d’annoncer d’emblée pour éviter d’y voir un « échec moral ».

Les CDC proposent de commencer par deux ou trois objectifs précis, mesurables, plutôt que par une révolution. Noter quelques jours d’alimentation, d’activité, de sommeil et de stress rend visibles les leviers réels, qu’il s’agisse des boissons sucrées, du grignotage de fin de journée, des dîners sans plan ou des soirées devant un écran. Un objectif du type « marcher 15 minutes trois soirs cette semaine » bat une résolution vague. Couper le soda tous les jours est plus tenable que passer de 250 g de glucides à 20 g du jour au lendemain, sauf indication médicale.

NICE encourage à augmenter l’activité même si la balance ne bouge pas, pour la tension, le souffle et la masse musculaire. L’ADA décrit les programmes de maintien d’au moins un an comme des contacts mensuels, une pesée fréquente, un carnet de suivi, et 200 à 300 minutes d’activité par semaine. Revoir le plan avant que 4 kg ne soient revenus coûte moins d’énergie que de recommencer une restriction extrême.

Si vous hésitez entre les deux étiquettes, un essai de quelques semaines sur le modèle le plus proche de vos goûts, avec un déficit modéré et, si l’option hypoglucidique est choisie, un bilan lipidique, donne plus d’information qu’un débat théorique.

Conclusion

Le duel entre graisses et glucides a beaucoup occupé les conversations, alors que les essais comparatifs aboutissent à un match quasi nul à un an. Cochrane 2022, NICE 2025 et l’ADA 2025 placent le déficit d’énergie, la qualité des aliments et le suivi devant l’étiquette du menu. Un écart de 0,7 kg dans DIETFITS, ou d’environ 1 kg dans les synthèses à court terme, ne justifie pas de bouleverser toute une cuisine pour coller à une mode.

Le tri utile se fait sur les effets secondaires et sur la vie réelle. Une restriction glucidique peut mieux convenir si les triglycérides sont élevés et l’appétit calmé par les protéines, à condition de surveiller le LDL et les médicaments du diabète. Une assiette plus basse en lipides, riche en fibres et en végétaux, reste plus proche des fourchettes de l’OMS et plus simple à tenir pour beaucoup de foyers. Dans les deux cas, les produits ultra-transformés, les sucres libres et les graisses saturées restent les premiers leviers.

Apportez trois jours de repas notés à votre médecin traitant ou à un diététicien, et demandez si un contrôle du LDL, des triglycérides et, le cas échéant, de la glycémie est utile avant de verrouiller un plan très bas en glucides. C’est une question plus utile que « graisses ou sucres », et c’est celle que les essais récents permettent enfin de poser avec des chiffres.

Sources

1. Gardner CD, Trepanowski JF, Del Gobbo LC et al. : Effect of Low-Fat vs Low-Carbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secretion: The DIETFITS Randomized Clinical Trial. JAMA, 20 février 2018.
2. Naude CE, Brand A, Schoonees A et al. : Low-carbohydrate diets or balanced-carbohydrate diets: which works better for weight loss and heart disease risks?. Cochrane Database of Systematic Reviews, 28 janvier 2022.
3. Physical activity and diet. National Institute for Health and Care Excellence, 14 janvier 2025.
4. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes–2025. Diabetes Care, janvier 2025.
5. Healthy diet. World Health Organization, 26 janvier 2026.
6. Steps for Losing Weight. Centers for Disease Control and Prevention, 17 janvier 2025.
7. Low-carb diet: Can it help you lose weight?. Mayo Clinic, 21 janvier 2026.
8. Lei L, Huang J, Zhang L et al. : Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors in overweight and obese adults: A meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Nutrition, 9 août 2022.
9. Ketosis: Definition, Benefits & Side Effects. Cleveland Clinic, 15 août 2022.