Eczéma de l’enfant et asthme : traitements et risques

Soigner l’eczéma de l’enfant calme la peau et les démangeaisons. Cela n’a pas, à ce jour, empêché l’asthme de s’installer. Une crème qui active à la fois le récepteur des glucocorticoïdes et le récepteur PPAR-γ (récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes de type gamma) a réduit, chez la souris, l’inflammation cutanée et un versant de l’inflammation bronchique. Elle n’est pas un traitement pédiatrique homologué.

Le risque n’est pas le même pour tous les enfants. Une méta-analyse de 2022 portant sur 39 publications et 458 810 personnes trouve un risque relatif d’asthme de 2,16 après une dermatite atopique, qui monte à 3,36 lorsque l’eczéma persiste et à 2,40 lorsqu’il est sévère. Un eczéma transitoire reste associé à un risque plus bas (1,52).

Le NICE britannique, dans sa mise à jour de 2023, a cessé de recommander les additifs émollients pour le bain. Il maintient 250 à 500 g d’émollient à laisser sur la peau chaque semaine. Le paramètre de pratique AAAAI/ACAAI de 2023 et la recommandation pédiatrique de l’American Academy of Dermatology de 2026, aux États-Unis, ouvrent le dupilumab dès 6 mois dans les formes modérées à sévères. Une fièvre avec une éruption qui suinte, des croûtes ou des vésicules groupées n’attend pas.

L’eczéma de l’enfant mène-t-il vraiment à l’asthme ?

Non, pas de façon automatique. La dermatite atopique (eczéma atopique) augmente le risque d’asthme, surtout si elle est précoce, persistante ou étendue. La majorité des enfants n’emprunteront pas une « marche » linéaire vers les bronches.

Le schéma classique, appelé marche atopique, décrit une suite fréquente : eczéma du nourrisson, parfois allergie alimentaire, puis rhinite et asthme. Dans sa page révisée le 15 mai 2024, la Mayo Clinic rappelle que les personnes atteintes de dermatite atopique ont un risque plus élevé d’asthme et de rhume des foins, et que l’asthme peut précéder ou suivre l’eczéma. MedlinePlus (révision du 13 octobre 2024) ajoute qu’il existe souvent des antécédents familiaux d’asthme, de rhume des foins ou d’eczéma, sans que l’eczéma soit « causé » par une allergie identifiée.

Les chiffres anciens de 50 % d’asthme et 75 % de rhinite, encore cités dans l’étude murine de 2018, décrivent des populations très sélectionnées. L’analyse de Li, Dai et leurs collègues, parue en février 2022 dans le Journal of the American Academy of Dermatology, donne une image plus nuancée. Le risque relatif global de 2,16 (intervalle de confiance à 95 % : 1,88 à 2,48) signifie un doublement approximatif, pas une destinée. La persistance pèse plus que le simple fait d’avoir eu quelques plaques au berceau. Les garçons et les formes à début précoce apparaissent un peu plus exposés.

Trois situations justifient une surveillance plus étroite des voies aériennes.

• L’eczéma reste actif après l’âge préscolaire, avec des poussées fréquentes malgré les soins.
• Les lésions sont étendues, le sommeil est cassé presque chaque nuit, et la qualité de vie s’effondre.
• Un parent du premier degré a un asthme, une rhinite allergique ou un eczéma sévère.

Ces indices n’annoncent pas un diagnostic. Ils indiquent seulement que le terrain atopique est plus chargé, et que le médecin traitant ou le pédiatre doit entendre une toux nocturne, un sifflement ou un essoufflement à l’effort.

Ce que l’étude chez la souris a réellement montré

L’équipe de Julie Deckers, à Gand, a publié en juin 2018 dans le Journal of Investigative Dermatology, et non dans le Journal of Allergy and Clinical Immunology. Les chercheurs ont exposé des souris de façon répétée aux acariens de la poussière de maison, d’abord sur la peau, puis dans les poumons. Cette séquence imite une marche atopique expérimentale. L’inflammation cutanée préalable aggravait ensuite l’inflammation des voies aériennes et produisait une réponse mixte de lymphocytes T auxiliaires de type 2 et de type 17 (Th2 et Th17).

Pour calmer la peau, ils ont appliqué de la dexaméthasone (un glucocorticoïde), de la rosiglitazone (un agoniste du PPAR-γ), ou les deux. L’activation combinée des deux récepteurs nucléaires a réduit l’infiltrat cutané plus que chaque molécule seule. L’effet additif était plus net sur les cellules dendritiques que sur les kératinocytes. Dans les ganglions drainant la peau, la production d’interleukine-13, d’interleukine-5 et d’interleukine-10 baissait. Les IgE totales et spécifiques des acariens, elles, ne changeaient pas.

Le point souvent mal repris vient ensuite. Soulager la peau n’a pas empêché la réponse allergique dans les poumons. Le nombre de cellules et d’éosinophiles dans le lavage broncho-alvéolaire restait le même. Les cytokines Th2 des ganglions médiastinaux n’étaient pas freinées. En revanche, le versant Th17 de l’inflammation pulmonaire reculait, et la gravité du tableau bronchique diminuait. Les auteurs parlent d’un recours utile contre l’inflammation cutanée et contre l’aggravation de la marche, pas d’un arrêt de l’asthme.

Cette combinaison n’a pas été transposée en essai pédiatrique conclu. La dexaméthasone et la rosiglitazone topiques de ce protocole ne sont pas le soin habituel de cette dermatite. Le PPAR-γ intéresse encore la recherche, parce que les glucocorticoïdes seuls peuvent affaiblir la barrière épidermique. En cabinet, la question utile n’est pas « où trouver cette crème ». C’est « que peut-on déjà faire, avec des médicaments disponibles, pour contrôler la peau et surveiller les bronches ».

Traiter la peau empêche-t-il l’asthme ?

Jusqu’ici, non de façon démontrée chez l’enfant. Contrôler l’eczéma reste indispensable pour le confort, le sommeil et le risque d’infection. Ce n’est pas, à ce jour, une prévention secondaire de l’asthme validée par un essai.

L’étude SAM, publiée en 2016 dans Pediatric Dermatology par Schneider, Hanifin et leurs collègues, a suivi 1 091 nourrissons de 3 à 18 mois atteints d’une dermatite atopique récente. Une crème de pimécrolimus à 1 % était comparée à l’excipient, avec un recours possible aux dermocorticoïdes. Après 2,8 ans en moyenne, 10,7 % des enfants avaient un asthme, sans différence entre les groupes. La rhinite allergique concernait 22,4 % des enfants, l’allergie alimentaire 15,9 %, la conjonctivite allergique 14,1 %, et au moins une comorbidité atopique 37,0 %. La sévérité initiale de l’eczéma prédisait davantage la rhinite, l’allergie alimentaire et le fait d’avoir une comorbidité, pas l’asthme isolé.

Cette observation a plus de sept ans. Elle reste l’un des rares essais de grande taille conçus pour tester l’idée « soigner tôt la peau stoppe la marche ». Le pimécrolimus améliorait l’eczéma à 14 semaines. Il ne changeait pas le destin bronchique.

Le message pour les parents n’est pas l’impuissance. C’est la distinction entre deux objectifs. Le premier, réaliste, est d’obtenir une peau plus calme, moins de grattage, moins d’infections. Le second, encore expérimental, est d’interrompre une trajectoire allergique. Les recommandations actuelles (NICE, AAAAI/ACAAI, AAD) visent le premier. Elles n’affirment pas que les émollients, les dermocorticoïdes ou un inhibiteur de la calcineurine empêchent l’asthme.

Comment reconnaître l’eczéma atopique chez l’enfant

Le diagnostic est clinique. Il n’existe pas, en première intention, de prise de sang qui « prouve » l’eczéma. Le NICE (recommandation CG57) retient une peau qui démange, plus au moins trois éléments parmi : un eczéma des plis (ou des joues et des zones d’extension avant 18 mois), un antécédent de ces lésions, une peau sèche dans l’année, un asthme ou une rhinite (ou un terrain atopique chez un parent si l’enfant a moins de 4 ans), et un début avant 2 ans (critère inutilisable avant 4 ans).

MedlinePlus décrit une chronologie familière. Entre 2 et 6 mois, les plaques siègent souvent sur le visage, le cuir chevelu, les mains et les pieds. Elles peuvent suinter et se recouvrir de croûtes. Chez l’enfant plus grand, les plis des coudes et des genoux, le cou, les poignets et les chevilles prennent le relais. Sur peau foncée, le NICE rappelle que les lésions peuvent privilégier les faces d’extension, prendre un aspect discoïde ou folliculaire, et que la couleur va du gris au violet plutôt que du rose vif.

Le prurit, la xérose, les fissures, l’épaississement et, après grattage, des plaies à vif figurent parmi les signes retenus par la Mayo Clinic. L’affection n’est pas contagieuse. Elle évolue par poussées. Beaucoup d’enfants s’améliorent vers 5 ou 6 ans, écrit MedlinePlus, mais les rechutes restent fréquentes. Certains gardent un eczéma à l’adolescence ou à l’âge adulte, surtout si le début a été précoce, l’étendue grande, et le terrain familial chargé.

Le NICE demande aussi de peser l’impact, pas seulement la surface. Un eczéma « léger » sur les joues peut priver toute la famille de sommeil. Un score visuel de 0 à 10 sur le prurit et les nuits perdues, ou un questionnaire comme le POEM, aide à décider d’un palier thérapeutique. L’allergie alimentaire n’est cherchée que s’il existe des symptômes immédiats après un aliment, ou une dermatite étendue encore active chez le nourrisson, surtout avec coliques, vomissements, transit modifié ou cassure de la courbe de poids. Les tests vendus en ligne n’ont pas de place, précise le NICE.

Émollients et routine quotidienne

Les émollients sont la base, même les jours où la peau paraît calme. Le NICE demande d’en proposer un choix, sans parfum, en quantités larges (250 à 500 g par semaine de produits à laisser sur la peau), y compris pour la crèche et l’école. On les étale plus souvent et en plus grande quantité que les crèmes médicamenteuses, sur tout le corps.

La mise à jour de 2023 a changé un geste très répandu. Les additifs émollients à verser dans l’eau du bain ne sont plus recommandés. L’essai BATHE, qui a conduit cette révision, n’a pas montré de bénéfice clinique ou économique lorsqu’on les ajoutait aux émollients déjà appliqués et au lavage avec un substitut de savon. On peut encore diluer un émollient à laisser sur la peau dans l’eau chaude si l’enfant ne tolère pas le produit étalé. On ne prescrit plus, au Royaume-Uni, un flacon spécifique « pour le bain » en plus du reste.

Une routine simple, décrite par la Mayo Clinic, se discute avec le pharmacien. Bain ou douche tiède, plutôt que chaud, limité à une dizaine de minutes. Nettoyant doux, sans savon détergent, sans parfum. Tamponner, ne pas frotter. Appliquer la crème ou la pommade sur peau encore humide, dans les trois minutes. Au moins deux applications par jour. Les pommades graissent davantage et piquent souvent moins. Les ongles courts, parfois des moufles en coton la nuit, limitent les plaies de grattage.

Trois précautions concrètes reviennent dans les textes britanniques et américains.

• On change d’émollient s’il irrite, plutôt que d’abandonner toute hydratation.
• Après une infection cutanée, on renouvelle les tubes ouverts, qui peuvent avoir été contaminés, indique le NICE.
• Les résidus d’émollient sur les vêtements et le linge augmentent le risque d’incendie près d’une flamme nue, avertit l’agence britannique du médicament, reprise par le NICE.

Éviter laine rêche, lessives parfumées, chaleur excessive, tabac et acariens aide certains enfants, sans régime alimentaire improvisé. Le NICE déconseille de modifier l’alimentation sans avis, y compris celle de la mère qui allaite, sauf suspicion forte d’allergie encadrée.

Dermocorticoïdes : puissance, durée et craintes

La peur de la cortisone locale est devenue, dans beaucoup de familles, la première cause d’échec. Le NICE demande d’expliquer que les bénéfices l’emportent sur les risques lorsque le produit est appliqué correctement. La revue Cochrane de Lax et de ses collègues, publiée le 11 mars 2022 (104 essais, 8 443 participants), va dans le même sens.

Un dermocorticoïde de puissance modérée aboutissait à une réussite clinique (guérison ou nette amélioration) chez 52 % des patients, contre 34 % avec une puissance faible. Une puissance forte atteignait 70 %, contre 39 % avec une puissance faible. Entre puissance forte et modérée, le bénéfice supplémentaire n’était pas démontré de façon nette. Une application quotidienne d’un produit fort valait probablement deux applications par jour. L’atrophie cutanée anormale restait rare : 26 cas parmi 2 266 participants (environ 1 %) dans 22 essais de traitement des poussées, surtout avec les puissances les plus élevées.

Le NICE aligne la puissance sur la gravité et sur la zone. Faible puissance pour un eczéma léger et pour le visage, sauf poussée faciale sévère de 3 à 5 jours à puissance modérée. Puissance forte pour un eczéma sévère du corps, pas plus de 14 jours sans réévaluation, jamais chez le nourrisson de moins de 12 mois sans avis dermatologique. Les préparations très fortes restent du ressort du spécialiste. On traite les zones actives, y compris une peau fissurée, et l’on continue environ 48 heures après l’effacement des signes. Si les poussées reviennent deux ou trois fois par mois, deux jours consécutifs par semaine sur les zones habituelles (stratégie dite du week-end) peuvent espacer les rechutes. Cette stratégie se revoit à 3 ou 6 mois.

Les inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus, pimécrolimus) ne sont pas, pour le NICE, un traitement de première ligne ni une option dans l’eczéma léger. Ils interviennent en seconde ligne, à partir de 2 ans, lorsque les dermocorticoïdes ne suffisent pas ou menacent d’atrophier la peau, surtout le visage. La Mayo Clinic rappelle que la FDA a exigé un encadré sur un risque théorique de lymphome. Après dix ans de suivi, aucun lien de causalité ni d’augmentation du risque de cancer n’a été établi. L’AAAAI/ACAAI (2023) insiste sur la sécurité d’un usage habituel, une ou deux fois par jour, et sur un traitement d’entretien intermittent lorsque les rechutes se suivent.

Les antihistaminiques oraux ne sont pas un traitement de fond de l’eczéma. Le NICE les réserve, en essai d’un mois, à un prurit très invalidant ou à une urticaire associée, et, en cure courte de 7 à 14 jours, à un antihistaminique sédatif chez l’enfant de 6 mois ou plus si le sommeil familial s’effondre pendant une poussée.

Asthme associé : diagnostic et traitement de fond

Une toux nocturne, un sifflement, une gêne à l’effort ou une oppression thoracique chez un enfant eczémateux méritent un avis. Ce n’est pas encore un asthme. Au Royaume-Uni, la recommandation conjointe BTS/NICE/SIGN NG245, publiée le 27 novembre 2024, a remplacé la NICE NG80 de 2017. Elle refuse de coder un asthme sans histoire évocatrice et sans test objectif.

Chez l’enfant de 5 à 16 ans, un FeNO (fraction d’oxyde nitrique exhalé) à 35 ppb ou plus, dans un tableau évocateur, suffit à retenir le diagnostic. Sinon, on cherche une réversibilité spirométrique (hausse du VEMS d’au moins 12 % par rapport à la valeur de base, ou d’au moins 10 % de la valeur prédite). À défaut, une variabilité du débit de pointe d’au moins 20 % sur deux semaines. Si le doute persiste, un prick-test aux acariens, ou des IgE totales plus des éosinophiles sanguins (seuil supérieur à 0,5 × 10⁹ par litre), peuvent soutenir ou écarter le diagnostic. Avant 5 ans, les tests sont peu fiables. On traite selon les symptômes, on revoit souvent, et l’on tente les tests à partir de 5 ans.

Le traitement de fond a changé sur un point majeur. Le NICE 2024 demande de ne plus prescrire un bronchodilatateur de courte durée d’action (salbutamol ou équivalent) sans corticoïde inhalé associé, à tout âge. Chez l’enfant de 5 à 11 ans, le premier palier est un corticoïde inhalé pédiatrique à faible dose, deux fois par jour, plus un bronchodilatateur à la demande. Si le contrôle échoue et que l’enfant peut gérer le schéma, on discute une association d’entretien et de secours (MART). Avant 5 ans, un essai de 8 à 12 semaines de corticoïde inhalé à faible dose se discute en cas de symptômes d’intervalle sur terrain atopique, ou de crises graves (hospitalisation, au moins deux cures de corticoïdes oraux). Une admission hospitalière, ou deux passages aux urgences pour sifflement en douze mois, font adresser l’enfant à un pneumopédiatre.

Ces seuils sont britanniques. En France, le médecin traitant, le pédiatre ou le pneumologue appliquent les recommandations locales et choisissent le dispositif (chambre d’inhalation, poudre) selon l’âge. Le bon geste d’inhalation se vérifie à chaque consultation. Un corticoïde inhalé mal pris n’empêche ni les crises ni les nuits coupées.

Formes graves : biothérapies et avis spécialisé

Quand les topiques bien conduits ne suffisent plus, le palier suivant n’est plus seulement un immunosuppresseur oral. Les recommandations américaines de 2023 et 2026 placent les anticorps monoclonaux avant les corticoïdes généraux, que l’AAD pédiatrique de 2026 déconseille fortement.

Le paramètre AAAAI/ACAAI, mis en ligne le 17 décembre 2023 et paru dans le numéro de mars 2024 des Annals of Allergy, Asthma & Immunology, recommande le dupilumab (anticorps dirigé contre la sous-unité alpha du récepteur de l’interleukine-4, commun à l’IL-4 et à l’IL-13) dès l’âge de 6 mois, dans une dermatite atopique modérée à sévère réfractaire, mal tolérée ou inaccessible à un topique de puissance moyenne. Le tralokinumab, dirigé contre l’IL-13, est envisagé à partir de 12 ans. La page de la Mayo Clinic datée du 15 mai 2024 cite encore le dupilumab « au-delà de 6 ans ». C’est l’état plus ancien de cette encyclopédie clinique. Les textes AAAAI 2023 et AAD 2026, plus récents et spécifiquement pédiatriques, retiennent 6 mois, tout en notant que les données d’efficacité et de sécurité sont plus minces entre 6 mois et 2 ans.

L’AAD, dans sa première recommandation dédiée à l’enfant (mise en ligne le 7 avril 2026), donne aussi une recommandation forte aux émollients, aux dermocorticoïdes, aux inhibiteurs de la calcineurine, au crisaborole, et, selon l’âge, au ruxolitinib topique, au tapinarof, au tralokinumab, au lébrikizumab et à certains inhibiteurs de JAK oraux. La photothérapie est conditionnelle. Les corticoïdes systémiques sont fortement déconseillés comme stratégie de fond. L’élimination alimentaire « pour l’eczéma », sans allergie documentée, est déconseillée par l’AAAAI.

Aucun de ces médicaments n’est un remède définitif. Le NICE réserve photothérapie et traitements systémiques à un échec des autres options, avec un retentissement net sur la vie, sous supervision dermatologique habituée aux enfants. La disponibilité, l’âge d’autorisation et le remboursement varient d’un pays à l’autre. Le médecin ou le pharmacien indiquent ce qui est accessible en France, et à quel palier.

Infection, herpès et signes qui justifient une consultation

Une peau grattée s’infecte. Le NICE demande d’apprendre aux parents à reconnaître un suintement, des pustules, des croûtes, un eczéma qui n’obéit plus au traitement, une extension rapide, une fièvre ou un malaise. Après une infection, on jette les pots ouverts de crèmes : ils peuvent avoir été contaminés.

L’eczéma herpétique (diffusion du virus herpès simplex sur une peau atopique) est une urgence dermatologique. Le NICE en dresse les signes : aggravation douloureuse et rapide, vésicules groupées comme un bouton de fièvre, érosions « à l’emporte-pièce » de 1 à 3 mm, parfois fièvre et abattement. Le traitement par aciclovir systémique commence sans attendre, avec un avis spécialisé le jour même. Si les paupières sont touchées, l’avis est aussi ophtalmologique. Une fièvre associée à une éruption d’allure infectée (traînées, pus, croûtes jaunes) justifie des soins immédiats, précise la Mayo Clinic.

Le NICE oriente aussi vers le spécialiste si le visage résiste, si le diagnostic devient flou, si l’école et le sommeil s’effondrent, si les infections cutanées reviennent, ou si une allergie alimentaire est probable dans une forme déjà lourde. Un eczéma qui répond aux crèmes alors que l’enfant va mal sur le plan psychique justifie un avis psychologique, pas seulement un changement de tube.

Les chiffres et les délais ci-dessus viennent de recommandations britanniques ou d’encyclopédies cliniques américaines. Ils servent de repères. Ils ne remplacent pas le jugement du médecin qui voit l’enfant.

Conclusion

La dermatite atopique pédiatrique et l’asthme partagent un terrain, pas une fatalité. L’étude murine de Deckers a montré qu’une peau enflammée peut aggraver ensuite les bronches, et qu’une combinaison expérimentale glucocorticoïde plus PPAR-γ atténue ce surplus Th17 sans empêcher la réponse allergique pulmonaire. Chez l’enfant, soigner la peau n’a pas, dans l’essai SAM ni dans les synthèses plus récentes, arrêté l’asthme. Ce soin a un autre bénéfice, immédiat : moins de prurit, moins de plaies, moins d’infections.

Les gestes qui tiennent debout sont prosaïques. Un émollient chaque jour, en quantité généreuse. Un dermocorticoïde assez fort, assez tôt, assez court, plutôt qu’une cortisone trop faible appliquée trop longtemps. Pas d’additif de bain pour « faire plus ». Un avis le jour même si des vésicules herpétiques ou une fièvre infectieuse apparaissent. Une oreille tendue vers la toux de nuit.

Si la peau résiste après une à deux semaines de soins bien conduits, ou si l’enfant siffle, demandez au médecin traitant s’il faut un avis de dermatologie ou de pneumopédiatrie, et quels tests (FeNO, spirométrie, éventuellement IgE) ont un sens à l’âge de votre enfant. C’est cette question, plus qu’une crème encore confinée au laboratoire, qui oriente la suite.

Sources

1. Deckers J, Bougarne N et al. : Co-Activation of Glucocorticoid Receptor and Peroxisome Proliferator-Activated Receptor-γ in Murine Skin Prevents Worsening of Atopic March. Journal of Investigative Dermatology, juin 2018.
2. Li H, Dai T, Liu C et al. : Phenotypes of atopic dermatitis and the risk for subsequent asthma: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology, février 2022.
3. Schneider L, Hanifin J, Boguniewicz M et al. : Study of the Atopic March: Development of Atopic Comorbidities. Pediatric Dermatology, 7 juin 2016.
4. NICE : Atopic eczema in under 12s: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, 12 décembre 2007, mis à jour en 2023.
5. BTS, NICE, SIGN : Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (BTS, NICE, SIGN). National Institute for Health and Care Excellence, 27 novembre 2024.
6. Lax SJ, Harvey J, Axon E et al. : Strategies for using topical corticosteroids in children and adults with eczema. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11 mars 2022.
7. Chu DK, Schneider L et al. : Atopic dermatitis (eczema) guidelines: 2023 American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force on Practice Parameters GRADE- and Institute of Medicine-based recommendations. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 17 décembre 2023.
8. Pediatric atopic dermatitis guideline. American Academy of Dermatology, 7 avril 2026.
9. Atopic dermatitis (eczema) – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 15 mai 2024.
10. Atopic dermatitis (eczema) – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic, 15 mai 2024.
11. Atopic dermatitis. MedlinePlus, 13 octobre 2024.