La pression positive continue (PPC, souvent appelée CPAP) reste le traitement de première intention de l’apnée obstructive du sommeil chez l’adulte, surtout lorsque les pauses sont fréquentes. L’orthèse d’avancée mandibulaire peut réduire les apnées et la somnolence si la machine est mal tolérée, refusée, ou si vous préférez une autre option, à condition d’une denture saine et d’un suivi.
Un chiffre donne l’ampleur du phénomène. Une analyse de 2019 parue dans The Lancet Respiratory Medicine estime à 936 millions le nombre d’adultes de 30 à 69 ans qui ont au moins cinq événements respiratoires par heure dans le monde, dont 425 millions avec un index d’au moins 15. Beaucoup restent sans diagnostic ; le ronflement « habituel » mérite un avis médical lorsqu’il s’accompagne de pauses et d’une fatigue qui ne cède pas.
Le guide britannique NICE NG202 de 2021 propose une PPC à pression fixe, en plus des conseils de mode de vie, dès que le syndrome est modéré ou sévère. Une méta-analyse de 2022 trouve un index d’apnées-hypopnées (IAH) plus bas d’environ 5,8 événements par heure avec la PPC qu’avec l’orthèse, alors que le score d’Epworth, qui mesure la somnolence, ne diffère pas de façon significative. Un premier rendez-vous de suivi est prévu dans le mois pour la machine, vers trois mois pour l’orthèse.
Qu’est-ce que le SAHOS et comment le diagnostique-t-on
Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) survient lorsque les muscles du fond de la gorge se relâchent et ferment, en tout ou partie, le passage de l’air. Le sang s’appauvrit en oxygène, le cerveau provoque un micro-éveil, et la respiration reprend souvent par un bruit d’étouffement ou un reniflement. Le National Heart, Lung, and Blood Institute rappelle que ces à-coups fragmentent le sommeil et peuvent, sans traitement, s’associer à un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus et de troubles de la concentration.
Deux signes ou plus, parmi ceux listés par le NICE en 2021, justifient d’évoquer le diagnostic : ronflement, pauses observées par un proche, sommeil non réparateur, céphalées au réveil, somnolence ou fatigue inexpliquée, nycturie, sensation d’étouffement nocturne, sommeil morcelé ou troubles de mémoire. L’échelle d’Epworth aide à quantifier la somnolence, mais elle ne suffit pas à décider d’une orientation. Certaines personnes très apnéiques ne se sentent pas somnolentes.
Le NHS britannique classe la gravité selon l’IAH, c’est-à-dire le nombre d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil : 5 à 14 pour une forme légère, 15 à 30 pour une forme modérée, plus de 30 pour une forme sévère. Le diagnostic exige un enregistrement, le plus souvent une polygraphie à domicile, parfois une polysomnographie en laboratoire si le premier test est négatif alors que les symptômes persistent. Les chiffres seuls ne racontent pas tout ; l’intensité des symptômes et le métier (conduite, vigilance) pèsent autant que l’index.
Avant l’enregistrement, le médecin traitant s’intéresse au cou, à la denture, au poids et aux maladies associées : hypertension difficile à traiter, fibrillation auriculaire, diabète de type 2, accident vasculaire, insuffisance cardiaque. Aucun de ces éléments ne pose le diagnostic à lui seul. Ils accélèrent en revanche l’orientation vers un service du sommeil, surtout si vous conduisez professionnellement ou si une opération majeure est prévue.
Comment fonctionne la PPC
La machine envoie un flux d’air à pression constante, via un masque nasal, des embouts narinaires ou un masque facial, afin de maintenir les voies aériennes ouvertes. Cette attelle d’air sous pression réduit le nombre de pauses, la somnolence diurne et, pour beaucoup de patients, améliore la qualité de vie, décrit la Mayo Clinic. L’American Academy of Sleep Medicine, dans son guide de 2019, recommande fortement d’utiliser une pression positive plutôt qu’aucun traitement chez l’adulte somnolent, et d’employer une PPC fixe ou une PPC autopilotée pour le traitement au long cours.
La PPC autopilotée (APAP) fait varier la pression lorsqu’elle détecte une résistance, par exemple un ronflement. Le NICE la considère comme une alternative si une pression élevée n’est nécessaire qu’à certains moments de la nuit, si la pression fixe est mal supportée, ou si la télésurveillance n’est pas possible. La PPC à double niveau (BPAP), plus haute à l’inspiration et plus basse à l’expiration, n’est pas le premier choix en routine selon le guide américain de 2019 ; elle peut toutefois aider lorsque la pression requise est très élevée.
Le masque compte autant que le moteur. Un modèle trop petit fuit, assèche les yeux et irrite la peau ; un modèle trop grand n’étanchéifie pas. Les coussins narinaires conviennent souvent à ceux qui lisent avec le masque ou portent une barbe ; le masque nasal tient mieux si vous bougez ; le masque facial sert surtout si vous respirez par la bouche. Changer d’interface dans les premiers jours, plutôt que d’abandonner la machine, fait partie du traitement.
L’éducation au démarrage n’est pas un bonus. Le guide AASM de 2019 en fait une recommandation forte, et suggère un dépannage comportemental ainsi qu’une télésurveillance pendant les premières semaines. Le prestataire qui installe l’appareil à domicile, en France, appliquera les règles locales ; les essais et les guides cités ici décrivent ce qui a été étudié, pas une norme nationale.
Comment fonctionne l’orthèse d’avancée mandibulaire
L’orthèse (MAD en anglais, souvent appelée OAM ou gouttière) avance la mâchoire inférieure et, avec elle, la base de la langue, ce qui agrandit l’espace derrière le voile du palais. Elle se porte toute la nuit et se retire au réveil. La Cleveland Clinic distingue ces dispositifs d’avancée, les plus utilisés, des orthèses qui retiennent la langue par succion, parfois proposées lorsque les dents ne peuvent pas ancrer une gouttière.
Le texte conjoint AASM/AADSM de 2015 demande qu’un médecin du sommeil pose d’abord le diagnostic, puis qu’un dentiste formé fabrique un appareil sur mesure et réglable, plutôt qu’un modèle tout fait. Les versions « à bouillir et mordre » vendues sans ordonnance peuvent réduire un ronflement isolé ; elles restent moins efficaces sur l’IAH que les orthèses sur mesure. Le NICE, en 2021, n’envisage une attelle d’avancée sur mesure ou semi-individuelle que chez l’adulte de 18 ans ou plus dont les dents et les gencives sont en bon état.
Le parcours type, décrit par la Cleveland Clinic, commence par un enregistrement du sommeil. Si l’orthèse est retenue, le dentiste prend une empreinte ou un scan, envoie le dossier au laboratoire, puis ajuste l’avancement par petites étapes. L’habitude se prend en deux à quatre semaines ; porter l’appareil quelques heures en soirée, puis toute la nuit, aide souvent. Un nouvel enregistrement, une fois le réglage stabilisé, vérifie que l’IAH et les symptômes ont réellement baissé.
L’orthèse n’est pas un traitement de l’apnée centrale, où le cerveau n’envoie plus l’ordre de respirer. Elle ne doit pas non plus rester le seul traitement d’une forme sévère sans avis du médecin du sommeil. Certaines personnes l’utilisent en voyage et gardent la PPC à la maison, ou l’associent à une pression plus basse. Ces schémas se discutent au cas par cas, jamais à partir d’une gouttière de pharmacie.
PPC ou orthèse : laquelle réduit mieux les apnées
La PPC abaisse davantage l’IAH, les micro-éveils et les désaturations que l’orthèse, selon les méta-analyses citées par l’AASM et l’AADSM en 2015. Pattipati et coll., en 2022, ont regroupé huit essais randomisés : l’écart moyen sur l’IAH est de 5,83 événements par heure en faveur de la machine (intervalle de confiance 95 % : −8,85 à −2,81). La saturation minimale en oxygène est aussi un peu plus haute sous PPC (différence moyenne 0,72 point). Le score d’Epworth, lui, ne diffère pas de façon significative (0,23 point, p = 0,34).
Autrement dit, la machine « gagne » sur le tracé, pas forcément sur la somnolence ressentie. L’observance entre dans le calcul. Beaucoup de patients portent l’orthèse plus volontiers que le masque ; les arrêts pour effets indésirables sont moins fréquents avec l’appareil dentaire, d’après le texte de 2015, même si l’observance déclarée surestime souvent le port réel. Une machine abandonnée au placard n’abaisse plus l’IAH.
Le NICE traduit ce bilan en règles de prescription britanniques. Pour un SAHOS modéré ou sévère, il propose d’abord une PPC fixe et des conseils de mode de vie. L’orthèse entre en jeu si vous ne tolérez pas la machine ou refusez de l’essayer, à condition d’avoir 18 ans et une denture saine. Pour une forme légère qui gêne vraiment la journée, la PPC n’est proposée que si les mesures d’hygiène ne suffisent pas ou ne sont pas adaptées ; l’orthèse reste alors une alternative. Ces seuils sont britanniques. En France, c’est le médecin du sommeil qui applique la recommandation locale.
| Critère | PPC | Orthèse d’avancée |
|---|---|---|
| Baisse de l’IAH | Plus marquée (écart ≈ 5,8/h) | Plus faible, mais réelle |
| Somnolence (Epworth) | Amélioration | Amélioration comparable |
| Saturation minimale | Un peu plus haute | Un peu moins haute |
| Observance déclarée | Souvent plus fragile | Souvent plus facile |
| Public type (NICE 2021) | Modéré ou sévère, ou léger gênant | Intolérance ou refus de PPC, 18 ans, dents saines |
| Contrôle d’efficacité | Télésurveillance, visite à 1 mois | Réglage, visite à 3 mois, nouvel enregistrement |
Aucun des deux dispositifs ne « guérit » le syndrome. Ils empêchent les voies aériennes de se fermer tant qu’on les porte. Arrêter la machine ou l’orthèse, sauf consigne après une perte de poids importante et un nouvel enregistrement, laisse en général les apnées revenir.
Effets indésirables de la PPC et comment les limiter
Les gênes les plus fréquentes, décrites par la Mayo Clinic, sont un masque qui fuit, un nez bouché, qui coule ou qui sèche, une bouche sèche, une difficulté à s’endormir et une sensation d’enfermement. Une fuite assèche les yeux, irrite la peau et fait chuter la pression réellement délivrée. Signaler le problème dans les premiers jours, plutôt qu’au bout de trois mois, augmente les chances de trouver une interface qui tienne.
Plusieurs réglages existent. La rampe démarre à une pression basse et monte pendant l’endormissement. Un humidificateur chauffant, que le NICE suggère en cas de sécheresse ou de rhinite induite par la machine, humidifie l’air. Une sangle de menton peut limiter la fuite buccale avec un masque nasal ; un masque facial convient mieux si la bouche reste ouverte. Porter le masque éveillé, d’abord sans moteur puis avec, désensibilise souvent la sensation d’étouffement.
Le bruit des appareils récents est faible. S’il gêne, le filtre encrassé ou un tuyau pincé est une cause fréquente, avant de conclure que la machine est défectueuse. Se réveiller sans masque n’est pas rare les premières semaines ; un modèle plus stable ou un meilleur ajustement réduit ces arrachages nocturnes. La Mayo Clinic conseille de revoir le prestataire si les tentatives à domicile ne suffisent pas.
Une PPC n’est utile que si elle est portée. Les heures réellement enregistrées par la machine aident à discuter l’observance avec le prestataire, sans transformer le suivi en sanction.
Effets indésirables de l’orthèse et suivi dentaire
Pendant les premières semaines, une salivation excessive, une douleur des dents, des mâchoires ou de l’articulation temporo-mandibulaire, une bouche sèche et une irritation des gencives sont habituelles, selon la Cleveland Clinic. Elles s’atténuent souvent une fois l’habitude prise. Une douleur qui augmente à chaque cran d’avancement, ou qui persiste le matin, justifie de revoir le dentiste avant de forcer le réglage.
Sur le long cours, l’occlusion peut changer, des dents peuvent bouger ou se déchausser, et l’articulation peut se modifier. Ces effets restent peu fréquents avec un appareil bien adapté, mais ils ne sont pas théoriques. Le texte AASM/AADSM de 2015 demande un suivi dentaire pour les dépister, et un suivi médical pour vérifier que l’apnée reste contrôlée. Apporter l’orthèse à chaque visite chez le dentiste permet de contrôler l’usure et l’ajustement.
Certaines situations rendent l’orthèse peu adaptée, voire déconseillée. Le NICE signale, pour les modèles semi-individuels, une maladie parodontale active, des caries non soignées, un faible nombre de dents et des crises généralisées tonico-cloniques. Un examen dentaire précède donc la fabrication. Sans molaires stables, le dentiste peut discuter une orthèse de langue plutôt qu’une avancée mandibulaire, ou renvoyer vers la PPC.
L’orthèse ne remplace pas le brossage ni les contrôles. Une gingivite ou un déchaussement non traités peuvent s’aggraver si l’appareil appuie chaque nuit. Le nettoyage suit la notice du fabricant. Un appareil fêlé ou déformé doit être revu par le dentiste qui l’a posé.
Poids, position, chirurgie et médicaments
Les conseils de mode de vie s’adressent à toutes les gravités, écrit le NICE : perte de poids si le surpoids est là, arrêt du tabac, réduction de l’alcool, hygiène de sommeil. La Mayo Clinic y ajoute environ 150 minutes d’activité par semaine, le fait de dormir sur le côté plutôt que sur le dos, et d’éviter l’alcool ainsi que certains somnifères ou anxiolytiques, qui relâchent encore le fond de gorge. Un SAHOS léger et peu gênant peut s’améliorer avec ces seules mesures ; un IAH élevé demande en plus un dispositif.
Un modificateur de position, coussin, gilet ou boîtier qui vibre lorsque vous basculez sur le dos, peut être envisagé pour une apnée positionnelle légère ou modérée si les autres traitements ne conviennent pas. Le NICE précise qu’il a peu de chances d’aider une forme sévère. Coudre une balle de tennis dans le dos du pyjama reste un bricolage ; l’idée, elle, est la même.
La chirurgie n’est pas le premier recours. Le NICE envisage une amygdalectomie si les amygdales sont très volumineuses et que l’indice de masse corporelle reste sous 35 kg/m². Une chirurgie oropharyngée n’est discutée, dans ce guide, qu’après échec médicalement encadré d’une PPC et d’une orthèse sur mesure, dans une forme sévère. La Mayo Clinic décrit aussi l’avancée maxillo-mandibulaire, la chirurgie nasale et, dans des cas extrêmes, une trachéotomie. Les preuves d’une supériorité de la chirurgie sur la PPC restent limitées ; l’anatomie et le risque opératoire pèsent lourd.
Un stimulateur du nerf hypoglosse, implanté sous la peau, fait avancer la langue à l’inspiration. La Mayo Clinic le réserve aux formes modérées à sévères lorsque la PPC ou la BPAP n’est pas tolérée. Ce n’est pas un gadget de confort. L’indication, les critères d’imagerie et la disponibilité se discutent dans un centre spécialisé ; le médecin dira ce qui est proposé en France.
La Food and Drug Administration américaine a autorisé, le 20 décembre 2024, le tirzépatide (agoniste des récepteurs du GLP-1 et du GIP) pour l’apnée obstructive modérée à sévère chez l’adulte obèse, associé à un régime hypocalorique et à plus d’activité. Deux essais de 52 semaines, chez 469 adultes sans diabète de type 2, ont montré une baisse de l’IAH plus nette qu’avec le placebo, liée surtout à la perte de poids. Les effets digestifs (nausées, diarrhée, vomissements, constipation) sont fréquents ; le médicament est contre-indiqué en cas d’antécédent personnel ou familial de cancer médullaire de la thyroïde ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2. Cette autorisation est américaine. En France, seul le médecin pourra dire si un produit de cette classe est disponible, remboursé et adapté à votre situation.
Quand consulter pour une apnée du sommeil
Le NHS conseille de voir un médecin si votre respiration s’arrête et reprend pendant le sommeil, si un proche entend des bruits d’étouffement, ou si vous êtes constamment très fatigué le jour. Ces trois signes suffisent à prendre rendez-vous chez le médecin traitant, idéalement avec la personne qui vous a observé. Attendre que « ça passe » laisse les pauses s’installer et, pour certains, la tension monter.
Certains profils justifient une évaluation plus rapide, d’après le NICE : métier de conduite ou de vigilance, maladie cardiovasculaire instable (arythmie mal contrôlée, angor nocturne, hypertension résistante), grossesse, bilan avant une chirurgie majeure, neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique. Dans ces situations, le service du sommeil britannique priorise le rendez-vous. En France, signalez ces éléments au médecin traitant pour qu’il oriente sans délai inutile.
La somnolence au volant n’est pas une gêne à « gérer ». La Mayo Clinic demande de ne pas conduire si vous somnolez, et le NHS britannique interdit de reprendre le volant tant que la somnolence excessive n’est pas contrôlée, selon les règles de l’agence britannique du permis. Les règles françaises de déclaration ne sont pas dans les sources citées ici ; demandez à votre médecin ce qui s’applique à votre permis. En attendant, si vous piquez du nez au feu rouge, ce n’est plus un simple ronflement.
| Situation | Conduite à tenir | Source |
|---|---|---|
| Pauses, étouffements ou fatigue diurne constante | Médecin traitant, enregistrement du sommeil | NHS |
| Deux signes ou plus (ronflement, nycturie, céphalées matinales…) | Évoquer un SAHOS, ne pas se fier à l’Epworth seul | NICE, 2021 |
| Conduite professionnelle ou métier de vigilance | Orientation rapide, ne pas conduire si somnolent | NICE ; Mayo Clinic |
| Ronflement ou somnolence qui reviennent sous traitement | Revoir le prestataire ou le dentiste, poids ± 10 % | Mayo Clinic |
| Douleur thoracique brutale, faiblesse d’un côté, parole brouillée | Appeler le 15 ou le 112 | NHLBI (risque vasculaire) |
Une douleur thoracique soudaine, une faiblesse d’un hémicorps ou une parole brouillée ne « font pas partie » de l’apnée. Elles peuvent signaler un infarctus ou un accident vasculaire, complications auxquelles l’apnée non traitée s’associe d’après le NHLBI. Dans ces cas, appelez le 15 ou le 112, sans attendre le rendez-vous de sommeil.
Questions fréquentes
Une gouttière de pharmacie suffit-elle pour l’apnée ?
Non, pas pour un SAHOS confirmé. L’AASM et l’AADSM recommandent un appareil sur mesure et réglable, posé par un dentiste formé après prescription d’un médecin du sommeil. Les modèles thermoformables peuvent atténuer un ronflement isolé ; ils réduisent moins l’IAH que les orthèses sur mesure. Un test de sommeil reste indispensable avant d’acheter une gouttière « anti-apnée ».
Faut-il un nouvel enregistrement après la pose de l’orthèse ?
Oui, c’est ce que suggère le texte AASM/AADSM de 2015, afin de confirmer ou d’améliorer l’efficacité. Le NICE prévoit une première visite vers trois mois, avec réévaluation des symptômes et, si l’appareil le permet, des données enregistrées. Un IAH qui reste élevé malgré un réglage confortable oriente vers un autre traitement, pas vers un cran d’avancement supplémentaire à l’aveugle.
La PPC guérit-elle l’apnée du sommeil ?
Non. Elle maintient les voies aériennes ouvertes tant que vous la portez. Le NICE envisage d’interrompre le traitement seulement si le syndrome a pu disparaître, par exemple après une perte de poids importante, puis de revoir les symptômes et, au besoin, de refaire un enregistrement après au moins deux semaines sans machine. Reprendre le masque si les pauses reviennent n’est pas un échec, c’est le fonctionnement habituel d’un traitement de fond.
Peut-on associer la machine et l’orthèse ?
Oui, chez certaines personnes, sous contrôle médical. La Cleveland Clinic décrit l’usage de l’orthèse en voyage et de la PPC à domicile, ou l’association des deux pour abaisser la pression du masque. Ce n’est pas un montage à inventer soi-même. Le médecin du sommeil fixe l’objectif (IAH, somnolence) et vérifie qu’aucun des deux dispositifs n’est porté « à moitié ».
L’apnée légère doit-elle toujours être traitée par une machine ?
Pas toujours. Le NICE explique qu’une forme légère sans retentissement diurne se gère d’abord par le mode de vie. Une PPC n’est proposée, dans ce guide, que si les symptômes gênent la vie quotidienne et que les conseils d’hygiène ont échoué ou ne sont pas adaptés, ou s’il existe un facteur de priorité (conduite, grossesse, maladie cardiovasculaire instable). L’orthèse peut alors être une alternative si la machine est refusée.
Que faire si l’on s’endort au volant ?
Arrêter de conduire et consulter sans attendre. La Mayo Clinic le dit sans détour : si vous somnolez, ne prenez pas le volant. Le NHS britannique lie l’apnée non traitée à un risque plus élevé d’accident grave par fatigue. Un proche qui vous a vu piquer du nez est un témoin utile pour le médecin. Le traitement, PPC ou orthèse, vise aussi à rendre la conduite à nouveau possible, une fois la somnolence contrôlée.
Conclusion
Choisir entre PPC et orthèse n’est pas une affaire de préférence esthétique. La machine reste plus efficace pour faire baisser l’IAH et remonter la saturation ; l’orthèse sur mesure rattrape une bonne part de la somnolence et se porte souvent plus facilement. Les guides de 2015, 2019 et 2021 convergent : on commence par un enregistrement, on propose la PPC lorsque les pauses sont nombreuses, et on ouvre l’orthèse lorsque la machine n’est pas tenable ou n’est pas souhaitée, chez un adulte dont les dents le permettent.
Les effets indésirables se gèrent plus qu’ils ne se subissent. Un masque qui fuit, un nez sec ou une douleur de mâchoire sont des motifs de réglage, pas une raison de ranger l’appareil au placard dès la deuxième nuit. Un suivi à un mois pour la PPC, vers trois mois pour l’orthèse, puis un contrôle de l’IAH, transforme un dispositif « essayé » en traitement réellement porté.
Le prochain geste utile est concret : demandez à votre médecin traitant si vos signes (ronflement, pauses, fatigue, nycturie) justifient un enregistrement, et partez à la consultation du sommeil avec votre IAH, votre métier et une question simple. « Pour mon index et mes dents, la PPC, l’orthèse, ou un essai des deux, qu’est-ce qui est le plus sûr ? » Si vous somnolez déjà au volant, ce rendez-vous ne se calcule plus en semaines.
Sources
- NICE : Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and obesity hypoventilation syndrome in over 16s. National Institute for Health and Care Excellence, 20 août 2021.
- Patil SP, Ayappa IA, Caples SM et al. : Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 15 février 2019.
- AASM and AADSM issue new joint clinical practice guideline for oral appliance therapy. American Academy of Sleep Medicine, 15 juillet 2015.
- Pattipati M, Gudavalli G, Zin M et al. : Continuous Positive Airway Pressure vs Mandibular Advancement Devices in the Treatment of Obstructive Sleep Apnea: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus, 31 janvier 2022.
- Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR et al. : Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. The Lancet Respiratory Medicine, août 2019.
- Obstructive sleep apnea – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic, 4 décembre 2025.
- CPAP machines: Tips for avoiding 10 common problems. Mayo Clinic, 21 janvier 2026.
- Oral Appliances for Sleep Apnea: Benefits & How They Work. Cleveland Clinic, 19 avril 2024.
- NHS : Sleep apnoea – NHS. National Health Service, mis à jour en 2026.
- FDA Approves First Medication for Obstructive Sleep Apnea. U.S. Food and Drug Administration, 20 décembre 2024.
- Sleep Apnea – What Is Sleep Apnea?. National Heart, Lung, and Blood Institute, 9 janvier 2025.
