Levemir pendant la grossesse : sécurité et alternatives

Levemir, ou insuline détémir, est une insuline basale à action prolongée. Chez 310 femmes enceintes qui vivaient avec un diabète de type 1, elle a obtenu une HbA1c comparable à celle de l’insuline NPH, sans signal supplémentaire de risque maternel ou fœtal dans l’essai randomisé de Mathiesen et coll.

Ce n’est plus une nouveauté réglementaire. Les Standards of Care 2026 de l’American Diabetes Association indiquent que le fabricant a retiré l’insuline détémir du marché. Le guide britannique NICE (NG3) prévoit l’épuisement des présentations Levemir pour décembre 2026.

L’HbA1c estimée à 36 semaines était de 6,27 % sous détémir contre 6,33 % sous NPH. La glycémie à jeun était plus basse sous détémir (5,4 mmol/L contre 6,3 mmol/L à 24 semaines). Les lettres américaines A, B, C, D et X ont disparu en 2015, remplacées par un résumé de risque. Si vous prenez encore Levemir, le relais se discute avec le médecin et le pharmacien, sans interrompre l’insuline seule.

Qu’est-ce que Levemir et à quoi sert l’insuline détémir

Levemir est une insuline analogue, proche de l’insuline humaine, dont la structure a été légèrement modifiée pour prolonger l’action. Elle sert de fond, la part basale du traitement, pendant que d’autres insulines couvrent les repas. La notice américaine de 2022 l’indique pour améliorer le contrôle glycémique chez l’adulte et l’enfant atteints de diabète. Elle n’est pas un traitement de l’acidocétose.

Cette insuline s’injecte sous la peau une ou deux fois par jour, dans la cuisse, le bras ou l’abdomen. Les sites tournent dans la même région. Le produit ne se mélange pas à une autre insuline, ne s’injecte pas dans une veine et n’est pas prévu pour une pompe. Une prise quotidienne se fait au dîner ou au coucher. En deux prises, la dose du soir se place au dîner, au coucher, ou 12 heures après la dose du matin.

Hors grossesse, la même notice donne des ordres de grandeur pour démarrer, jamais une posologie de grossesse. Dans le diabète de type 1 jamais traité par insuline, la dose quotidienne totale initiale se situe souvent autour de 0,2 à 0,4 unité par kilogramme, dont un tiers à la moitié en détémir. Dans le type 2 insuffisamment contrôlé par des comprimés, le départ mentionné est de 10 unités, ou 0,1 à 0,2 unité par kilogramme. Pendant une grossesse, les besoins bougent chaque semaine. Seule l’équipe de diabétologie fixe la dose.

Deux contre-indications figurent sur l’étiquette. La première est une hypoglycémie en cours. La seconde est une allergie à l’insuline détémir ou à un excipient. Un surdosage relatif peut provoquer une hypoglycémie grave, parfois prolongée, et une baisse du potassium. Tout changement de schéma se fait sous surveillance, avec des contrôles plus fréquents.

Que montre l’essai de 310 femmes enceintes

Le dossier de sécurité repose surtout sur un essai ouvert et randomisé. Mathiesen et coll. ont comparé la détémir (152 femmes) à l’insuline NPH (158 femmes), les deux associées à l’insuline asparte aux repas, chez des femmes atteintes de diabète de type 1. Quarante-huit pour cent des participantes ont commencé le traitement jusqu’à 12 mois avant la conception. Les autres ont été incluses entre 8 et 12 semaines d’aménorrhée.

Le critère principal était l’HbA1c à 36 semaines, avec une marge de non-infériorité de 0,4 point. L’estimation était de 6,27 % sous détémir et 6,33 % sous NPH (différence −0,06 point, intervalle de confiance de −0,21 à 0,08). La glycémie à jeun était plus basse sous détémir à 24 semaines (5,4 mmol/L contre 6,3 mmol/L) et à 36 semaines (4,8 mmol/L contre 5,4 mmol/L). Dans cet essai, les taux d’hypoglycémies majeures et mineures étaient comparables.

Hod et coll. ont publié les issues périnatales du même protocole en 2014. On comptait 128 naissances vivantes sous détémir et 136 sous NPH, 11 contre 9 pertes fœtales précoces, et 2 contre 1 décès périnatal. L’âge gestationnel à l’accouchement était plus élevé de 0,49 semaine sous détémir. Seize enfants présentaient une malformation (8 sur 142, soit 5,6 %, contre 8 sur 145, soit 5,5 %). L’essai n’était pas dimensionné pour ces événements rares.

La notice FDA de 2022 reprend ces données. Les fréquences de prééclampsie restaient dans l’ordre attendu pour une grossesse diabétique, sans écart entre les bras. Chez environ un quart des nouveau-nés, de la détémir a été détectée dans le sang de cordon au-dessus du seuil de quantification, sans être présentée comme un signal de toxicité. Le texte ADA 2026 indique qu’aucune des insulines humaines actuellement disponibles n’a été démontrée comme traversant le placenta.

Pourquoi la catégorie B de grossesse n’existe plus

La mention « catégorie B » qui a longtemps circulé pour Levemir n’est plus le langage de la FDA. La Pregnancy and Lactation Labeling Rule, publiée en décembre 2014 et applicable au 30 juin 2015, a supprimé les lettres A, B, C, D et X de toutes les notices de médicaments de prescription. L’agence les jugeait trop simples et souvent mal comprises.

À la place, la rubrique grossesse donne un résumé de risque, des considérations cliniques et les données humaines ou animales. Pour Levemir, le résumé de 2022 indique que les études publiées et les cas de pharmacovigilance n’ont pas identifié de risque lié au médicament pour les malformations majeures, les fausses couches ou les issues maternelles et fœtales défavorables. L’essai ouvert chez 152 femmes sous détémir n’a pas montré de risque maternel ou fœtal évident.

Le diabète mal contrôlé pèse davantage que le choix de la basale. La même notice rappelle que l’hypoglycémie et l’hyperglycémie sont plus fréquentes pendant la grossesse en cas de diabète préexistant. Un mauvais contrôle augmente, côté maternel, le risque d’acidocétose, de prééclampsie, de fausse couche, d’accouchement prématuré et de complications à la naissance. Côté fœtal, il augmente le risque de malformations majeures, de mort in utero et de macrosomie.

Dans la population générale américaine, la notice situe le risque de base de malformation majeure entre 2 et 4 %, et celui de fausse couche entre 15 et 20 %. Chez une femme atteinte de diabète avant la grossesse, le risque de malformation passe à 6 à 10 % si l’HbA1c péri-conceptionnelle dépasse 7 %, et a été rapporté jusqu’à 20 à 25 % au-delà de 10 %. Ces chiffres expliquent pourquoi le niveau de glucose autour de la conception compte plus que la marque de l’insuline lente. L’organogenèse se joue surtout entre 5 et 8 semaines.

Comment les guides comparent Levemir, NPH, glargine et dégludec

Les recommandations ne disent pas la même chose selon le pays, et aucune ne doit être lue comme la règle française. Les Standards ADA 2026 préfèrent les insulines étudiées en essai randomisé, puis celles étudiées en cohorte. Ils listent désormais comme options basales l’insuline glargine, l’insuline NPH et l’insuline dégludec. Ils précisent que la détémir, seul basal qui disposait d’un essai randomisé versus NPH en grossesse, a été retirée par le fabricant.

Le NICE (NG3) garde l’insuline isophane (NPH) comme premier choix d’insuline d’action prolongée pendant la grossesse. Il autorise à poursuivre un analogue lent (détémir ou glargine) si le contrôle était déjà bon avant la conception. Le même texte signale l’arrêt prévu de Levemir Penfill et FlexPen pour décembre 2026. En France, le médecin et le pharmacien appliquent le protocole local et les spécialités réellement disponibles.

Une méta-analyse de 2022 (Athanasiadou et coll., cinq essais, 1 450 participantes, diabète gestationnel ou préexistant) a trouvé moins d’hypoglycémies maternelles sous détémir que sous NPH (risque relatif 0,64) et un âge gestationnel plus élevé de 0,48 semaine. L’essai princeps de 2012, limité au type 1, n’avait pas montré cet écart d’hypoglycémies. Les deux lectures se complètent. Elles ne font pas de la détémir un traitement plus sûr dans tous les cas.

L’essai EXPECT, publié en 2023, a comparé l’insuline dégludec une fois par jour à la détémir une ou deux fois par jour, avec de l’asparte aux repas, chez 225 participantes qui avaient un diabète de type 1. L’HbA1c avant l’accouchement était de 6,2 % sous dégludec et 6,3 % sous détémir (différence −0,11 point). La non-infériorité était atteinte. L’ADA 2026 rappelle que cet essai n’était pas dimensionné pour les issues obstétricales, et que la durée d’action du dégludec (au moins 42 heures) impose une titration plus lente, souvent tous les 3 à 4 jours.

Type 1, type 2 et diabète gestationnel, mêmes règles ou non

L’insuline est le traitement du diabète de type 1 pendant la grossesse. Pour le type 2 et le diabète gestationnel, l’ADA 2026 la place aussi en première ligne médicamenteuse. Le NICE autorise la metformine en appoint ou à la place de l’insuline avant et pendant la grossesse si le bénéfice attendu l’emporte, et demande d’arrêter les autres antidiabétiques oraux. Ces deux lignes ne se recouvrent pas. Le choix en France se discute avec l’équipe, sans importer une règle étrangère comme une norme universelle.

Le diabète gestationnel apparaît pendant la grossesse chez une femme qui n’avait pas de diabète connu. Aux États-Unis, les CDC (page de 2024) estiment qu’il touche 5 à 9 % des grossesses, le plus souvent vers la 24e semaine, d’où le dépistage habituel entre 24 et 28 semaines. Environ la moitié des femmes concernées développeront plus tard un diabète de type 2. La Mayo Clinic (2025) rappelle qu’une minorité seulement a besoin d’insuline lorsque l’alimentation et l’activité suffisent à tenir les cibles.

Les risques ne sont pas identiques. Un diabète de type 1 expose surtout à l’hypoglycémie du premier trimestre et à l’acidocétose à des glycémies plus basses qu’hors grossesse. Un type 2 s’accompagne souvent d’hypertension et de doses d’insuline élevées. Le diabète gestationnel pèse surtout sur la macrosomie, l’hypoglycémie néonatale et le risque ultérieur de type 2. Dans les trois situations, un glucose trop haut augmente les complications listées par l’ADA (fausse couche, malformations, prééclampsie, mort in utero, macrosomie, ictère, détresse respiratoire du nouveau-né).

Les analogues rapides asparte et lispro sont considérés comme utilisables. Le NICE note que les données disponibles ne montrent pas d’effet défavorable sur la grossesse ou la santé du bébé, et qu’ils ont des avantages pratiques sur l’insuline humaine soluble. Levemir n’a jamais couvert l’hyperglycémie après le repas. C’est un fond, pas un bolus.

Quels objectifs glycémiques et comment adapter les doses

Les cibles de grossesse sont plus basses que hors grossesse, à condition de ne pas multiplier les hypoglycémies. L’ADA 2026 propose, pour le type 1, le type 2 et le diabète gestationnel traité par insuline, une glycémie à jeun entre 3,9 et 5,3 mmol/L, une valeur à 1 heure après le repas entre 6,1 et 7,8 mmol/L, ou une valeur à 2 heures entre 5,6 et 6,7 mmol/L. Le seuil d’hypoglycémie retenu est une glycémie capillaire inférieure à 3,9 mmol/L, ou une valeur de capteur inférieure à 3,5 mmol/L.

Le NICE fixe des plafonds un peu différents (à jeun 5,3 mmol/L, 1 heure 7,8 mmol/L, 2 heures 6,4 mmol/L) et demande aux femmes sous insuline de rester au-dessus de 4 mmol/L. Avant la conception, les deux textes visent une HbA1c inférieure à 6,5 % (48 mmol/mol) si cela se fait sans hypoglycémies invalidantes. Pendant la grossesse, l’ADA vise si possible moins de 6 %, tout en acceptant de remonter jusqu’à 7 % s’il le faut pour éviter les chutes. Le NICE déconseille fortement de concevoir au-dessus de 10 % (86 mmol/mol).

Les besoins d’insuline ne sont pas stables. En début de grossesse, beaucoup de femmes atteintes de type 1 deviennent plus sensibles à l’insuline et chutent plus facilement. Vers 16 semaines, la résistance augmente. L’ADA décrit une hausse d’environ 5 % de la dose quotidienne par semaine jusqu’à 36 semaines, ce qui double souvent le besoin par rapport à l’avant-grossesse. La part des bolus de repas grandit. Une chute brutale des besoins en fin de grossesse peut faire suspecter une insuffisance placentaire, même si les données restent contradictoires.

Après la délivrance, la sensibilité remonte d’un coup. Une étude citée par l’ADA situe les besoins immédiats d’environ 34 % sous le niveau d’avant la grossesse. L’allaitement et le sommeil irrégulier augmentent le risque d’hypoglycémie. La Mayo Clinic demande un contrôle du glucose après l’accouchement, puis entre 6 et 12 semaines, surtout après un diabète gestationnel, puis un suivi du risque au moins tous les trois ans si le glucose est revenu dans la cible.

Que faire face à l’arrêt de commercialisation

Levemir n’est plus présenté comme une option à commencer. Les Standards ADA 2026 le décrivent comme retiré par le fabricant et indisponible aux États-Unis. Au Royaume-Uni, le NICE date la fin de l’approvisionnement à décembre 2026. La décision du laboratoire, telle que la rapportent ces textes, n’est pas un retrait pour toxicité. C’est un arrêt de gamme. Les alternatives existent, mais un changement d’insuline sans suivi peut faire monter ou chuter le glucose.

Si vous êtes encore sous Levemir, le premier geste est de prendre rendez-vous avec l’équipe qui suit le diabète, et d’en parler au pharmacien pour connaître l’état réel des stocks. N’arrêtez pas l’insuline en attendant. Un oubli prolongé d’insuline basale, surtout dans le type 1, peut mener à une hyperglycémie puis à une acidocétose. La notice FDA insiste sur une surveillance plus fréquente à chaque changement de type, de marque, de concentration, de site ou de mode d’injection.

Le relais habituel, d’après les guides cités, se fait vers la NPH, la glargine ou le dégludec. La notice FDA indique qu’un passage de la NPH ou de la glargine vers Levemir peut se faire unité pour unité, certains patients atteints de type 2 ayant ensuite besoin d’un peu plus de détémir. L’opération inverse n’est pas un barème universel. Le dégludec, à cause de sa longue demi-vie, demande des ajustements plus espacés. La NPH a un pic et se donne souvent en deux prises. La glargine est largement utilisée en grossesse sur la base de cohortes, sans le même essai randomisé que la détémir.

Trois points aident la consultation.

• Apportez le carnet ou l’export du capteur des deux dernières semaines, avec les heures des injections et des repas.
• Dites si vous êtes enceinte, si vous allaitez ou si une grossesse est prévue.
• Demandez quelle spécialité sera délivrée (stylo, cartouche, concentration) pour éviter un mélange de dispositifs.

Le médecin traitant, le diabétologue et le pharmacien coordonnent le calendrier. Un relais trop tardif, quand la boîte est déjà vide, laisse trop peu de jours pour ajuster la nouvelle basale.

Hypoglycémie, acidocétose et moment de consulter

L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus fréquent de Levemir, comme de toute insuline. La notice FDA la décrit comme pouvant menacer la vie, provoquer des convulsions ou un décès. Le NICE insiste sur le premier trimestre, période où la conscience des signes peut s’émousser, et demande d’avoir toujours du glucose rapide (comprimés ou boisson sucrée). Les bêtabloquants, la clonidine, la guanéthidine et la réserpine peuvent masquer les tremblements et les palpitations. L’alcool peut renforcer ou atténuer l’effet de l’insuline.

L’acidocétose est l’autre urgence. La grossesse est un état cétogène. L’ADA 2026 rappelle que l’acidocétose peut survenir à des glycémies plus basses qu’hors grossesse, surtout dans le type 1, et qu’elle comporte un risque élevé de mort in utero. Le NICE propose des bandelettes et un lecteur de cétones aux femmes atteintes de type 1, avec consigne de tester et de demander un avis urgent en cas d’hyperglycémie ou de malaise. Vomissements, douleur abdominale, souffle court ou haleine fruitée font partie des signes listés par la Mayo Clinic pour une acidocétose.

Appelez le 15 ou le 112 si l’un des tableaux suivants apparaît, sans attendre le prochain rendez-vous.

• Une hypoglycémie que vous n’arrivez pas à relever, avec confusion, convulsion, perte de connaissance ou impossibilité d’avaler.
• Des signes d’acidocétose (nausées, vomissements, douleur du ventre, souffle court, haleine fruitée) ou des cétones élevées avec un malaise.
• Une hyperglycémie avec malaise, nausées ou vomissements, et des cétones positives, comme le demande le NICE pour le type 1.

Une hypoglycémie légère se traite d’abord par du sucre oral, puis par un réajustement de dose, de repas ou d’activité, selon la notice. Une forme grave peut nécessiter du glucagon ou du glucose intra-veineux. Après la remontée, une surveillance prolongée reste utile, car l’hypoglycémie à l’insuline lente peut récidiver. Ces gestes ne remplacent pas le SAMU lorsque la personne ne peut plus avaler ou ne répond plus.

Allaitement, interactions et précautions d’emploi

L’allaitement n’impose pas, d’après la notice FDA de 2022, d’arrêter Levemir. Les insulines humaines exogènes, y compris la détémir, passent dans le lait. Aucun cas publié d’hypoglycémie du nourrisson exposé par le lait n’est rapporté dans ce texte. Les effets sur la production de lait ne sont pas documentés. Les besoins d’insuline et l’alimentation changent souvent pendant l’allaitement. Le schéma se réajuste, il ne se copie pas sur celui de la grossesse.

Plusieurs classes de médicaments déplacent le glucose. La notice cite les corticoïdes, les hormones thyroïdiennes, les contraceptifs oraux, les thiazidiques et les sympathomimétiques comme pouvant augmenter les besoins. D’autres associations les diminuent. Les bêtabloquants restent le cas le plus trompeur, parce qu’ils cachent les signes d’hypoglycémie. Toute nouvelle ordonnance, y compris un traitement de courte durée, se signale à l’équipe qui gère l’insuline.

L’insuffisance rénale ou hépatique peut modifier le risque d’hypoglycémie. La notice demande alors plus de contrôles et des ajustements prudents. Les injections répétées au même point exposent à une lipodystrophie ou à une amylose cutanée localisée. Injecter ensuite dans une zone saine peut faire chuter brutalement le glucose. Il faut tourner les sites et éviter les zones durcies. Un stylo ne se prête jamais, même avec une aiguille neuve.

Levemir n’est pas un traitement de l’acidocétose. En cas de maladie, de vomissements ou de jeûne, le réflexe n’est pas d’arrêter la basale. C’est de mesurer le glucose et les cétones, de boire, et de joindre l’équipe ou le 15 si l’état s’aggrave.

Comment préparer une grossesse sous insuline

Le meilleur moment pour changer une insuline ou un antidiabétique oral n’est pas le test de grossesse positif. L’ADA 2026 demande d’intégrer le conseil préconceptionnel dès la puberté chez toute personne diabétique susceptible d’être enceinte, et d’utiliser une contraception efficace tant que le schéma et l’HbA1c ne sont pas dans la cible. L’objectif retenu, s’il est atteignable sans hypoglycémies excessives, est une HbA1c inférieure à 6,5 % avant la conception.

Le bilan type, dans ce texte américain, comprend l’HbA1c, la créatinine, le rapport albumine/créatinine urinaires et un fond d’œil dilaté, idéalement avant la grossesse puis au premier trimestre, ensuite chaque trimestre et jusqu’à un an après l’accouchement si la rétinopathie l’indique. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les sartans et, dans la plupart des situations, les statines se revoient avant la conception. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 doivent être arrêtés à l’avance. Pour le sémaglutide, la notice fabricant citée par l’ADA demande au moins deux mois.

Un apport d’acide folique de 400 à 800 µg par jour fait partie de la préparation standard citée par l’ADA. Le NICE propose un suivi conjoint diabète-maternité, idéalement dès 10 semaines, avec contact toutes les une à deux semaines. Il offre une mesure continue du glucose en temps réel à toutes les femmes enceintes atteintes de type 1. L’ADA recommande aussi le capteur dans le type 1, car il peut réduire le risque de nouveau-né trop gros et d’hypoglycémie néonatale.

Pour la prééclampsie, l’ADA 2026 propose de l’aspirine à faible dose (100 à 150 mg par jour) à partir de 12 à 16 semaines chez les femmes avec un diabète préexistant de type 1 ou 2. C’est une recommandation américaine. Le médecin qui vous suit en France appliquera le protocole local. N’ajoutez pas d’aspirine de vous-même.

Conclusion

Levemir a été le premier analogue basal comparé à la NPH dans un essai randomisé chez des femmes enceintes atteintes de diabète de type 1. L’HbA1c de fin de grossesse était superposable, la glycémie à jeun un peu plus basse, les malformations du même ordre. Cette lecture reste utile pour comprendre d’où venait la réputation de sécurité en grossesse. Elle ne décrit plus l’offre actuelle.

Les lettres de grossesse ont disparu des notices américaines en 2015. Les Standards ADA 2026 retirent la détémir de la liste des basales disponibles. Le NICE garde la NPH en premier choix et date la fin de Levemir à décembre 2026. Glargine et dégludec prennent la place, avec des dossiers plus minces sur les issues obstétricales. Le médecin et le pharmacien traduisent cela dans les spécialités vendues près de chez vous.

Si une grossesse est en cours ou en projet, le geste utile est d’arriver en consultation avec le carnet de glucose, la liste des médicaments et la question du relais basal, plutôt que d’attendre la dernière boîte. N’interrompez pas l’insuline seule. En cas d’hypoglycémie que vous ne contrôlez plus, de cétones avec malaise, ou de signes de prééclampsie, appelez le 15 ou le 112.

Sources

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