Plasmaphérèse : effets secondaires et déroulement

La plasmaphérèse prélève le plasma, la partie liquide du sang. L’échange plasmatique, lui, élimine ce plasma et le remplace par de l’albumine ou du plasma de donneur afin d’enlever des anticorps ou d’autres protéines qui entretiennent une maladie.

Le trouble le plus fréquent n’est pas une infection transmise par un donneur. D’après le core curriculum 2023 de l’American Journal of Kidney Diseases, l’hypocalcémie liée au citrate arrive en tête, plus souvent avec du plasma congelé (environ 20 % des séances) qu’avec de l’albumine (environ 9 %). Un fourmillement des lèvres ou des doigts pendant la séance n’est donc pas un détail, c’est souvent le premier signe que le calcium ionisé baisse.

Une séance porte en général sur 1 à 1,5 volume de plasma, soit près de 3 litres chez un adulte de 70 kg, et dure souvent 1,5 à 3 heures selon que l’appareil centrifuge ou filtre le sang. Pour un purpura thrombotique thrombocytopénique suspecté, la British Society for Haematology demande en 2023 de commencer l’échange dans les 4 heures, au plus tard dans les 8 heures, sans attendre le résultat ADAMTS13. Ces délais décrivent l’urgence du geste, pas un résultat promis.

Plasmaphérèse et échange plasmatique, deux gestes distincts

La plasmaphérèse est le prélèvement du plasma. L’échange plasmatique thérapeutique (TPE ou PLEX dans les textes anglais) va plus loin, car le plasma retiré n’est pas rendu, il est remplacé.

Le sang n’est pas « fait de plasma, de cellules et de nutriments » mélangés comme un seul bloc. La Cleveland Clinic rappelle que le plasma est surtout de l’eau, avec des sels dissous et des protéines, à côté des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes. Certaines de ces protéines défendent contre des microbes, d’autres aident à coaguler. Quand des anticorps se trompent de cible, ou quand une protéine anormale épaissit le sang, c’est dans ce liquide qu’elles circulent.

Chez un donneur en bonne santé, la plasmaphérèse sert à recueillir du plasma pour d’autres patients. Chez une personne malade, le même principe de séparation devient un traitement si l’on écarte le plasma porteur de substances nuisibles et que l’on rend les cellules avec un liquide de substitution. Le Merck Manual (révision 2026) appelle ce second geste plasma exchange. Les deux se ressemblent sur le fauteuil, ils n’ont pas le même but.

L’aphérèse désigne toute technique qui retire un constituant du sang puis rend le reste. On peut enlever des plaquettes, des globules blancs, des globules rouges ou du plasma. L’échange de globules rouges, par exemple dans la drépanocytose, n’est pas une plasmaphérèse. La dialyse, elle, évacue l’eau et les petites molécules que le rein n’élimine plus. Filtrer n’est donc pas synonyme d’échanger le plasma.

Pour qu’un échange aide, il faut retirer la substance indésirable plus vite que le corps ne la fabrique, tout en répétant les séances assez souvent. Trop d’allers-retours de volume chez une personne déjà fragile peut faire chuter la tension. Un immunosuppresseur est souvent associé, car la machine n’arrête pas à elle seule la production des anticorps.

Comment se déroule une séance d’échange plasmatique ?

Le sang part vers une machine, le plasma en est séparé, un liquide de remplacement est ajouté, puis le mélange revient dans une veine. La pose des aiguilles ou du cathéter peut piquer, le reste de la séance n’est en principe pas douloureux.

Deux techniques existent. La centrifugation empile les constituants du sang selon leur densité et retire une grande fraction de plasma à chaque passage. La filtration sur membrane laisse passer le plasma à travers des pores, à la manière d’une dialyse. D’après Cervantes, Bloch et Sperati dans l’American Journal of Kidney Diseases en 2023, un échange d’un volume chez un adulte de 70 kg dure environ 1,5 à 2 heures en centrifugation et près de 3 heures en filtration. La Cleveland Clinic parle de « plusieurs heures ». Les veines des bras suffisent souvent. Des veines trop fines imposent une voie centrale, posée sous anesthésie locale dans une grosse veine du cou, de l’épaule ou de l’aine.

Le volume échangé est presque toujours 1 à 1,5 fois le volume plasmatique estimé. Un volume enlève environ 65 à 70 % d’une cible qui circule surtout dans les vaisseaux. Au-delà de 1,5 volume, le gain devient faible alors que le temps et le citrate continuent d’augmenter. Chez un adulte moyen, cela représente souvent près de 3 litres de remplacement. Le sang hors du corps doit rester sous 15 % du volume sanguin total, sinon le risque de malaise lié à l’hypovolémie monte.

Le rythme dépend de la molécule visée. Les IgG, fréquentes dans les maladies auto-immunes, vivent surtout hors des vaisseaux (environ 45 %), avec une demi-vie d’environ 22 jours. Six séances un jour sur deux peuvent faire descendre les IgG circulantes vers 16 à 20 % du départ, d’après le même core curriculum. Les IgM, plus confinées dans le sang, chutent dès une séance mais rebondissent plus vite. La maladie anti-MBG, où les anticorps sont produits en grande quantité, demande souvent des séances quotidiennes plus un traitement qui freine leur fabrication.

Un repas léger et des vêtements souples rendent la position plus tenable une fois le circuit en place.

• Un anticoagulant, le plus souvent du citrate, empêche le sang de coaguler dans les tubulures.
• L’équipe surveille le pouls, la tension artérielle et parfois le calcium ionisé pendant toute la séance.
• Le bras piqué reste tendu, ce qui n’empêche pas de lire ou d’écouter de la musique.

Pour quelles maladies prescrit-on un échange plasmatique ?

L’échange n’est pas un traitement « pour les maladies auto-immunes » en bloc. La neuvième édition 2023 de l’American Society for Apheresis classe 91 maladies ou situations et 166 indications, chacune avec une catégorie (I première ligne, II deuxième ligne, III décision au cas par cas, IV plutôt inutile ou nuisible) et un grade de preuve.

Le syndrome de Guillain-Barré en traitement de première intention est catégorie I, grade 1A. La Mayo Clinic, mise à jour en juin 2024, place l’échange et les immunoglobulines intraveineuses à égalité, et précise que les enchaîner n’apporte rien de plus. La recommandation EAN/PNS de 2023, pour un patient qui ne marche plus sans aide, est un cours de 12 à 15 litres au total, en quatre ou cinq échanges sur une à deux semaines, commencé dans les quatre semaines après le début de la faiblesse. Les corticoïdes oraux ne sont pas recommandés dans cette maladie.

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est l’urgence où l’échange change le pronostic vital. Sans traitement, la mortalité est de l’ordre de 90 %. Avec des échanges quotidiens, elle tombe vers 10 à 20 % dans la guideline 2023 de la British Society for Haematology. Le geste retire les auto-anticorps contre ADAMTS13, l’enzyme qui coupe le facteur von Willebrand, et le plasma de donneur apporte l’enzyme manquante. On commence dès la suspicion, avant le dosage.

La maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-MBG, autrefois syndrome de Goodpasture) reste une indication de première ligne en cas d’hémorragie alvéolaire ou si le patient n’est pas encore dialysé, d’après l’ASFA 2023. Le cours minimal est souvent de 10 à 20 jours, jusqu’à disparition de l’anticorps et de l’atteinte d’organe active. La myasthénie en poussée courte, l’hyperviscosité symptomatique des gammapathies, certaines polyradiculonévrites chroniques et l’encéphalite anti-récepteur NMDA figurent aussi en catégorie I.

Le lupus n’est pas une indication de routine. L’ASFA le place en catégorie II pour des complications graves. La fiche 2025 de l’American College of Rheumatology parle de complications graves d’un rhumatisme réfractaire (lupus, syndrome des antiphospholipides), pas d’un lupus stable. La sclérose en plaques, en poussée, est plutôt une deuxième ligne après les corticoïdes.

Pour les vascularites à ANCA, le document KDIGO 2024, après l’essai PEXIVAS, propose de considérer l’échange si la créatinine dépasse 300 µmol/l, si la dialyse est déjà nécessaire, si la créatinine monte vite, ou s’il existe une hémorragie alvéolaire avec hypoxémie. Ce n’est plus un réflexe automatique. Le médecin en France appliquera la conduite locale, qui peut différer d’un protocole américain.

Le Merck Manual souligne un point utile pour les attentes. L’aphérèse aide à contrôler certaines maladies chroniques, elle ne les guérit en général pas. Le PTT est l’exception citée, où l’échange peut aller jusqu’à la guérison.

Quels effets secondaires surviennent pendant la séance ?

La plupart des gênes sont transitoires et liées au volume, au froid du circuit ou au citrate, pas à une « allergie au sang » systématique. Fatigue après la séance, sensation de froid, nausées, étourdissement et fourmillements des lèvres, des mains ou des pieds reviennent dans la fiche Cleveland Clinic et dans celle de l’ACR (2025).

L’hypotension est rapportée dans 0,4 à 15 % des traitements selon le core curriculum AJKD 2023. Elle peut venir d’un volume rendu trop tard, d’un liquide trop pauvre en protéines, d’un malaise vagal, d’une réaction au plasma, d’un saignement au point de ponction ou, plus rarement, d’un trouble du rythme. La Cleveland Clinic recommande des boissons non gazeuses dès 72 heures avant la séance. Si vous devenez pâle, moite ou vertigineux, l’équipe ralentit ou interrompt la machine.

Le froid du sang dans les tubulures donne souvent des frissons sans fièvre. Des couvertures et, si besoin, un réchauffement du liquide suffisent le plus souvent. Une anémie déjà présente peut s’aggraver un peu, car une fraction de globules rouges reste dans le circuit. Les plaquettes baissent d’environ 25 à 30 % après un volume échangé contre de l’albumine, avec un retour vers 75 à 100 % à 48 heures (tableau du core curriculum 2023).

Les réactions plus rares méritent d’être nommées sans les transformer en épouvantail. Une urticaire, un sifflement ou une éruption orientent vers le liquide de remplacement ou un stérilisant du kit. Un caillot dans la machine empêche parfois de rendre le sang du circuit. Une lésion de nerf au pli du coude reste exceptionnelle, avec fourmillement ou faiblesse qui persiste après le retrait de l’aiguille. La mortalité attribuée à l’aphérèse elle-même est basse, de l’ordre de 0,03 à 0,05 %, et tient surtout à la maladie de fond.

Ces seuils viennent des fiches ACR 2025 et Cleveland Clinic 2022, et des complications listées par Cervantes et al. Ils ne remplacent pas le jugement de l’équipe qui vous surveille.

Pourquoi le citrate fait-il fourmiller lèvres et doigts ?

Le citrate capte le calcium ionisé pour empêcher le sang de coaguler dans la machine. Quand trop de citrate revient dans votre circulation, le calcium libre baisse et les nerfs déchargent, d’où les fourmillements péribuccaux, les crampes, parfois des nausées.

En centrifugation, une grande part du citrate part avec le plasma jeté, ce qui limite la dose rendue. En filtration membranaire, le débit est plus élevé et moins de citrate est éliminé, surtout si le foie ou les reins l’éliminent mal. Le plasma congelé de donneur contient lui-même du citrate. L’AJKD 2023 chiffre l’hypocalcémie à environ 20 % des séances avec plasma congelé contre 9 % avec albumine. Une méta-analyse de Liu, Zhang, Wang et al., parue en ligne le 19 décembre 2025 (13 études, 4 268 séances sous citrate régional), retrouve un taux regroupé d’hypocalcémie de 17,9 %, avec une fourchette large entre études. Ces chiffres décrivent le citrate régional, pas toutes les séances d’albumine sous surveillance.

Le magnésium est aussi chélaté, d’où des crampes. Le potassium peut baisser d’environ 25 % quand on remplace par de l’albumine. L’équipe peut ajouter du calcium dans la veine de retour, ralentir le débit, ou utiliser une formule de citrate moins concentrée. Signaler tout de suite un fourmillement permet d’agir avant les crampes de mains, une chute de tension ou, très rarement, un trouble du rythme.

Les personnes déjà hypocalcémiques ou en insuffisance hépatique sont plus exposées. Ce n’est pas une raison de refuser le geste quand il est urgent, c’est une raison de le surveiller de près. Le calcium n’est pas un complément à ajuster chez soi pendant la séance, la compensation se fait sur place.

Albumine ou plasma de donneur, quels risques ?

L’albumine à 5 % est le liquide le plus souvent choisi. Elle tient la pression oncotique, elle est chauffée, et elle expose moins aux réactions transfusionnelles et aux infections transmissibles que le plasma de plusieurs donneurs. Un échange contre albumine fait chuter d’environ 50 à 60 % les facteurs de coagulation. Le fibrinogène diminue d’environ 67 % et n’est revenu qu’à 46 à 63 % du départ à 48 heures. Les tests de coagulation faits trop tôt après la séance trompent. Trois séances quotidiennes ou plus peuvent justifier l’ajout de plasma si le risque hémorragique est réel, sous contrôle biologique, d’après le core curriculum 2023.

Le plasma de donneur (plasma frais congelé ou équivalent) est indispensable dans le PTT, parce qu’il apporte l’ADAMTS13, et souvent en cas d’hémorragie alvéolaire, pour rendre des facteurs de coagulation. Un échange de 3 litres demande alors une dizaine d’unités, donc autant de donneurs. Les risques propres sont l’urticaire, l’anaphylaxie, le citrate supplémentaire, et, très rarement dans les pays à contrôle transfusionnel strict, une infection transmise. Un déficit en IgA connu doit être signalé avant d’infuser du plasma. L’ACR demande aussi de dire si vous refusez les produits sanguins.

Mélanger albumine et sérum physiologique (par exemple 80/20) économise l’albumine mais augmente le risque d’hypotension. Cette recette est surtout discutée pour l’hyperviscosité. L’AJKD 2023 rappelle de n’utiliser le plasma congelé que lorsqu’il est clairement indiqué, et de ne pas poser d’emblée une voie centrale si les veines des bras suffisent.

Les immunoglobulines protectrices baissent aussi, d’environ 60 % après un volume. Plusieurs séances rapprochées laissent donc une fenêtre où l’organisme se défend moins bien contre une infection banale. Ce n’est pas une agranulocytose, c’est une baisse temporaire d’anticorps. Le lavage des mains et l’écart vis-à-vis des personnes fébriles restent des gestes concrets pendant cette période, surtout si un cathéter est en place.

Cathéter, saignement et infection, quels signes d’alerte ?

La voie d’abord cause une part importante des vrais incidents, plus que la séparation elle-même. Un hématome au pli du coude est fréquent et bénin. Une voie centrale expose surtout à l’infection et au saignement.

L’ACR 2025 demande de signaler fièvre, frissons, sueurs nocturnes, douleur thoracique, maux de tête, palpitations, fourmillements persistants, crampes, ainsi que rougeur, douleur ou saignement autour de la ligne. Une fièvre avec cathéter n’est pas « une petite réaction au citrate ». Elle oriente vers une infection de voie, qui peut évoluer vite. En cas de détresse respiratoire, de douleur thoracique brutale, de confusion ou de malaise avec perte de connaissance, appelez le 15 ou le 112.

Le saignement peut aussi venir de l’héparine (plus souvent en filtration) ou de la baisse des facteurs après plusieurs échanges contre albumine. Un suintement autour du cathéter, un saignement de nez inhabituel, des selles noires ou une urine rouge doivent être dits le jour même. À l’inverse, un caillot dans le circuit arrête le retour du sang. L’équipe ne « force » pas un circuit coagulé.

Après la sortie, le point de ponction se surveille pendant 24 heures. Un gonflement qui grossit, une chaleur locale, du pus ou une fièvre justifient un appel. Si vous êtes seul et que la tension chute, que vous peinez à parler ou à respirer, le 15 ou le 112 restent les numéros adaptés en France. Le médecin traitant ou l’équipe d’aphérèse gèrent les signes moins aigus, rougeur limitée, fatigue marquée, fourmillements qui reviennent au calme.

Les personnes sous antiagrégants ou anticoagulants oraux n’ont pas une contre-indication automatique. L’AJKD 2023 note que l’échange contre albumine reste possible sous warfarine, tout en renforçant l’effet anticoagulant par le retrait de facteurs. La conduite exacte appartient à l’équipe.

Comment se préparer et récupérer après une séance ?

Manger et boire avant la séance aide plus que jeûner. La tension, le pouls et la température sont pris au départ, parfois la saturation. Un bilan peut inclure numération, ionogramme, calcium et coagulation, selon la maladie.

• Les boissons non gazeuses commencent idéalement 72 heures avant, d’après la Cleveland Clinic.
• Un repas pris environ une heure avant rend la séance plus aisée que le jeûne.
• La liste écrite des médicaments, y compris la phytothérapie, évite d’oublier un IEC ou un anticoagulant.
• Des vêtements souples et quelqu’un pour le retour rendent la première séance plus simple.

Après la séance, la fatigue est le symptôme le plus constant. Le plasma emportait une part de l’eau circulante, d’où le conseil de boire plus que d’habitude. La Cleveland Clinic situe la récupération du geste lui-même en quelques heures. La maladie de fond suit un autre calendrier. Dans la myasthénie, plusieurs séances sur quelques semaines peuvent soulager la faiblesse pendant des mois avant une nouvelle série. Dans le Guillain-Barré, l’échange accélère la récupération sans la rendre instantanée. La Mayo Clinic décrit, chez l’adulte, environ 80 % de marche autonome à six mois et 60 % de force motrice complète à un an, chiffres de la maladie, pas de la machine.

Conduire soi-même est imprudent la première fois, surtout en cas d’étourdissement. Le sport intense se reporte de quelques heures. Un saignement au point de ponction qui ne cède pas à une compression franche, un malaise à domicile ou une fièvre doivent faire reprendre contact, sans attendre la séance suivante.

Quels médicaments l’échange peut-il emporter ?

L’échange peut aussi emporter certains médicaments, y compris des traitements donnés en intraveineuse, comme le signale l’ACR en 2025. L’horaire compte. Un médicament pris une fois par jour se donne souvent après la séance, pas juste avant, afin de ne pas le jeter avec le plasma. La liste exacte se discute avec l’équipe et le pharmacien avant la première séance, plutôt que d’improviser un arrêt à domicile.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) posent un problème différent. Au contact de certaines membranes ou de certains lots d’albumine, le sang peut libérer de la bradykinine. Les IEC empêchent sa dégradation, d’où rougeur, chute de tension, parfois dyspnée. L’AJKD 2023 relie ces réactions aux IEC et à d’anciennes membranes de polyacrylonitrile, et note que certains lots d’albumine sont plus riches en activateur du prékallicréine. Le médecin décide s’il faut interrompre l’IEC, et à quel moment, selon le produit. Un traitement du cœur ou du rein ne se coupe pas seul la veille au soir.

Un anticoagulant ou des immunoglobulines se signalent aussi avant le branchement. Dans le Guillain-Barré, l’EAN/PNS 2023 déconseille d’enchaîner tout de suite un échange après des IgIV, car on retirerait une partie de ce que l’on vient de donner. Les deux modalités restent équivalentes, on en choisit une.

Un carnet simple (nom du liquide de remplacement, nombre de séances prévues, IEC ou non, fourmillements oui/non) aide plus qu’une recherche sur internet entre deux rendez-vous. Demandez si le remplacement sera de l’albumine ou du plasma, combien de volumes, et à quel rythme. Ces trois réponses suffisent souvent à situer vos propres risques, citrate, allergie ou saignement.

Conclusion

Retirer le plasma n’est utile que si une cible précise y circule, et si l’on accepte de le remplacer. Les documents récents (ASFA 2023, AJKD 2023, EAN/PNS 2023, BSH 2023, KDIGO 2024) ont plutôt resserré les indications qu’ils ne les ont élargies. Le Guillain-Barré et le PTT restent des urgences où le geste a une preuve solide. Le lupus « pour baisser les anticorps » ou une vascularite à ANCA sans critère de gravité n’en sont pas. La confusion avec un don de plasma, ou avec une transfusion de plasma de convalescent, n’a rien à voir avec un échange thérapeutique.

Sur le fauteuil, le signal utile est souvent mineur en apparence. Fourmillements, nausée, froid, tension qui glisse. Les dire tout de suite permet d’injecter du calcium, de ralentir, de changer de liquide. Les signes qui ne se règlent pas sur place (fièvre avec cathéter, douleur thoracique, détresse respiratoire) relèvent du 15 ou du 112.

Avant la série, trois questions tiennent sur un papier. Quel liquide de remplacement, albumine ou plasma de donneur. Combien de volumes et à quel rythme. Quels médicaments, IEC compris, doivent être décalés. Le pharmacien et le médecin qui prescrit l’échange y répondent mieux qu’une page générale, car la conduite française peut différer d’un protocole américain sans cesser d’être cohérente.

Sources

1. Plasmapheresis (Plasma Exchange): Therapy, Procedure & What It Is. Cleveland Clinic, 20 septembre 2022.
2. Apheresis – Blood Disorders. Merck Manual Consumer Version, avril 2026.
3. Plasma Exchange (Plasmapheresis). American College of Rheumatology, juillet 2025.
4. Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA et al. : Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. Journal of Clinical Apheresis, avril 2023.
5. Cervantes CE, Bloch EM, Sperati CJ : Therapeutic Plasma Exchange: Core Curriculum 2023. American Journal of Kidney Diseases, 10 février 2023.
6. Guillain-Barre syndrome – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic, 7 juin 2024.
7. van Doorn PA, Van den Bergh PYK, Hadden RDM et al. : European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome. Journal of the Peripheral Nervous System, 10 octobre 2023.
8. Scully M, Rayment R, Clark A et al. : A British Society for Haematology Guideline: Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and thrombotic microangiopathies. British Journal of Haematology, 16 août 2023.
9. Liu T, Zhang Z, Wang Y et al. : The Safety and Efficacy of Regional Citrate Anticoagulation in Therapeutic Plasma Exchange: A Systematic Review and Meta-Analysis. Therapeutic Apheresis and Dialysis, 19 décembre 2025.
10. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)–Associated Vasculitis. Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 12 mai 2024.