Essais contrôlés randomisés sont la norme d’or des tests scientifiques pour de nouvelles interventions médicales.
Ils sont devenus la norme que doivent respecter les laboratoires pharmaceutiques pour déterminer le niveau d’efficacité et de sécurité que peut atteindre un médicament expérimental.
Les trois mots pour cette méthode de test clinique – essai contrôlé randomisé (ECR) – représentent des éléments importants de la conception scientifique:
- Randomisé – la décision de savoir si un patient reçoit le nouveau traitement ou le traitement témoin (ou le placebo) est faite au hasard
- Contrôlé – l’essai utilise un groupe de contrôle pour comparaison ou référence. Dans le groupe témoin, les patients ne reçoivent pas le nouveau traitement testé, mais reçoivent un traitement de référence ou un placebo
- Essai – le médicament ou le traitement est à l’essai pendant un ECR; il ne sera approuvé pour une utilisation plus large que si les résultats du programme d’essais indiquent qu’il existe un niveau d’efficacité intéressant, qui doit être mis en balance avec un niveau acceptable d’effets indésirables (innocuité).
Pourquoi les essais cliniques sont-ils «randomisés»?
La randomisation est importante dans un essai clinique afin d’éviter que les résultats ne soient faussés. Si la décision de savoir qui reçoit le nouveau traitement dans un essai clinique n’est pas décidée au hasard, les patients et les scientifiques peuvent influencer les résultats.
Lorsque les patients sont assignés au hasard au groupe de traitement ou de contrôle d’un essai clinique, les résultats sont exempts d’un type spécifique de biais de sélection.
Par exemple, sans randomisation, les scientifiques peuvent consciemment ou inconsciemment assigner des patients au groupe de traitement s’ils ont plus de chances de bénéficier du traitement étudié, rendant ainsi un traitement plus globalement plus bénéfique qu’il ne pourrait l’être en réalité.
Inversement, si les scientifiques cherchent à démontrer qu’un certain traitement est inefficace ou dangereux, ils peuvent assigner des patients avec un risque plus élevé de complications ou une plus faible chance de succès pour recevoir ce traitement.
Les risques de biais d’allocation peuvent être considérés comme plus élevés dans les essais menés par des chercheurs directement ou indirectement financés par une société pharmaceutique cherchant à prouver l’efficacité et la sécurité d’un nouveau médicament. C’est pourquoi les chercheurs doivent divulguer tout conflit d’intérêts potentiel lors de la conduite d’un essai clinique, car les fabricants de produits pharmaceutiques ont un intérêt financier clair (et généralement très important) à obtenir des résultats positifs.
Le fait de savoir quels patients reçoivent le médicament expérimental peut entraîner des motivations saines ainsi que des motivations discutables. Les médecins pourraient avoir une influence bien intentionnée sur les résultats.
Si le traitement actif semble produire de mauvais effets secondaires, par exemple, les médecins peuvent protéger certains types de patients du médicament. Traiter différemment les sujets dans l’essai réduit l’intégrité des comparaisons à l’identique et donne de faux résultats.
En résumé, la randomisation dans un essai clinique aide à éliminer les biais et à s’assurer que les deux groupes comparés sont vraiment similaires, et que – autant que possible – la seule différence qui pourrait influencer le résultat de leur maladie est de savoir s’ils sont ou non recevoir le nouveau médicament.
Essais en double aveugle et en simple aveugle
En plus de la randomisation, un essai clinique de haute qualité est généralement à double insu, ou en simple aveugle où le double aveugle n’est pas possible. Cela signifie que les patients ne savent pas s’ils reçoivent le traitement actif ou un placebo (simple aveugle), ou que les patients et les médecins traitant et évaluant ces patients ne savent pas qui fait partie du groupe de traitement actif (en double aveugle). .
Ce type d’aveuglement permet d’éviter que les résultats ne soient faussés par les patients qui se sentent mieux simplement parce qu’ils savent qu’ils reçoivent un traitement actif (ou, inversement, qui ne se sentent pas mieux parce qu’ils savent qu’ils reçoivent un placebo ou un traitement simulé). De même, un essai en double aveugle réduit le potentiel d’un effet du traitement chez les patients et réduit le risque que les médecins ou les chercheurs signalent des effets plus importants dans le groupe de traitement ou des effets moindres dans le groupe témoin.
Dans certains cas, il est difficile d’aveugler les patients et / ou les chercheurs sur les groupes de traitement et de contrôle. Par exemple, la recherche sur l’acupuncture peut être difficile à réaliser en double aveugle, car les praticiens sont intrinsèquement conscients qu’ils administrent un simulacre ou un traitement actif. Dans de tels cas, un essai peut être à simple insu (les patients ne savent pas s’ils reçoivent un traitement actif ou fictif), mais peut faire appel à un tiers indépendant pour évaluer les patients sans savoir s’ils ont reçu le traitement actif ou fictif.
Faits rapides sur les essais contrôlés randomisés
Voici quelques points clés sur les ECR. Plus de détails et d’informations à l’appui sont dans le corps de cet article.
- Les essais contrôlés randomisés sont la norme d’excellence des tests cliniques appliqués aux nouvelles interventions médicales.
- Les ECR sont habituellement exigés dans les programmes d’essais pharmaceutiques avant que les organismes de réglementation autorisent la vente de nouveaux médicaments.
- La randomisation signifie que le hasard est utilisé pour décider qui recevra le nouveau traitement et qui entrera dans le groupe témoin du procès.
- La randomisation est effectuée de sorte que le «biais de sélection» soit supprimé lorsque le traitement est alloué, ce qui rend les résultats de la comparaison plus fiables.
- Les ECR sont «contrôlés» afin que les chercheurs puissent raisonnablement s’attendre à ce que les effets sur la santé soient le résultat du traitement médicamenteux, en observant les effets dans le groupe de référence qui n’ont pas reçu le nouveau médicament.
- Les placebos peuvent être utilisés pour le groupe témoin – des traitements factices qui ressemblent au traitement expérimental mais ne contiennent rien.
- Il n’est pas toujours éthique ou pratique de donner un placebo, par exemple lorsque cela signifie refuser un traitement à des personnes qui ont une maladie grave ou mortelle.
- Un traitement standard déjà établi contre la maladie peut être utilisé dans le groupe témoin pour comparaison.
Pourquoi les essais cliniques sont-ils «contrôlés»?
Le but d’un groupe témoin dans un essai contrôlé randomisé est d’aider à réduire la probabilité que les avantages (et les risques) identifiés au cours du processus puissent être attribués à des facteurs autres que le médicament lui-même.
S’il n’y a pas de contrôle – pas de groupe de référence ou de comparaison – aucune amélioration de la santé ou d’autres résultats ne peut être attribuée au médicament ou au traitement.
Il peut y avoir d’autres facteurs qui expliquent les résultats de l’essai clinique, et sans comparer ce qui se passe chez des patients similaires prenant part à des conditions similaires – mais ne recevant pas le nouveau médicament – il n’y a pas de mesure adéquate des changements de santé observé.
Cette valeur d’employer un groupe de contrôle est produite seulement si l’essai est suffisamment grand. Il doit y avoir suffisamment de personnes pour s’assurer que les différences aléatoires et les cas inhabituels n’ont pas un grand effet sur les résultats.
Un groupe témoin est généralement composé de personnes appariées selon l’âge, le sexe et l’appartenance ethnique, ainsi que d’autres facteurs pouvant influencer l’effet d’un médicament ou d’un traitement, comme le poids, l’usage du tabac ou les comorbidités.
Le groupe témoin peut recevoir un placebo – un traitement fictif qui ressemble exactement au médicament testé, mais qui ne contient pas réellement l’agent actif – ou qui peut recevoir un traitement standard sans le traitement supplémentaire à l’étude.
Dans certains cas, généralement ceux qui étudient les avantages d’une intervention chez des personnes en bonne santé, le groupe témoin peut ne recevoir aucun traitement et se composer simplement d’individus semblables à ceux qui reçoivent un supplément ou une thérapie.
La qualité du groupe de contrôle est importante, en termes d’adéquation entre les participants et ceux du groupe actif. Par exemple, la randomisation (expliquée ci-dessus) permet de s’assurer qu’il n’y a pas de biais influençant la sélection des personnes dans le groupe témoin.
Des essais cliniques de bonne qualité publieront des mesures de référence pour les deux groupes de traitement et de contrôle de l’essai, permettant une comparaison directe.
Comparaison avec un traitement standard
De nombreux essais portant sur de nouveaux médicaments ou traitements contre une maladie sont conçus pour que le groupe témoin reçoive un traitement établi (standard) pour cette maladie. Le but de ce type de contrôle est de déterminer s’il existe un avantage comparatif entre le nouveau médicament et le traitement standard. Même si le nouveau médicament semble avoir un effet bénéfique, le traitement établi peut être encore plus sûr et plus efficace.
Les essais comparatifs de médicaments sont importants au-delà du processus de développement pharmaceutique car ils peuvent aider à guider les décisions concernant l’allocation des ressources de santé.
Par exemple, les décideurs du monde entier s’intéressent particulièrement à la façon dont un nouveau médicament évolue par rapport aux options thérapeutiques existantes, en tenant compte du rapport coût-efficacité, de la qualité de vie et d’autres facteurs. , ainsi qu’aux individus.
Les décideurs doivent également tenir compte du manque de diversité dans les essais cliniques lorsqu’ils prennent des décisions sur les lignes directrices et le financement des soins de santé. Historiquement, les essais cliniques ont généralement été menés avec des patients de race blanche, ce qui a donné lieu à l’approbation d’une gamme de médicaments et d’interventions qui ont par la suite été considérées comme moins efficaces ou plus risquées chez un groupe démographique différent.
La recherche sur des animaux non humains ou une partie limitée de la population est, dans la plupart des cas, insuffisante pour recommander l’utilisation généralisée d’un médicament ou d’un traitement pour la population générale. En effet, l’approbation de certains médicaments basés sur la recherche animale a causé des dommages significatifs à la santé humaine, car les animaux non humains sont généralement un mauvais modèle pour la réponse humaine à un médicament ou à un traitement.
Utilisation impropre ou contraire à l’éthique de traitements fictifs dans les ECR
La conception d’essais scientifiques rigoureux n’est pas toujours pratique. Il peut être difficile d’obtenir un vrai placebo, de déguiser complètement le mannequin. Et dans certains cas, il est contraire à l’éthique de donner un traitement fictif.
Désir d’un essai contrôlé randomisé peut être vaincu par les exemples suivants de limitation pratique:
- Les traitements qui sont plus invasifs – impliquant des dispositifs ou la chirurgie, par exemple – peuvent être impossibles à simuler de façon réaliste dans le groupe de comparaison
- Il peut y avoir trop peu de personnes avec une certaine maladie disponible pour l’enquête dans les deux groupes de traitement et de non-traitement
- Le recrutement de patients pour un essai particulier peut être trop difficile.
Un essai contrôlé contre placebo est souvent simplement une perspective injuste pour les participants. Par exemple, un placebo n’est pas autorisé à être comparé à une maladie grave ou mortelle si cela signifiait refuser les soins habituels.
Ici, le groupe de comparaison recevrait plutôt un traitement qui est déjà disponible, de sorte que les patients ne sacrifieraient pas leurs soins standard pour un traitement fictif.
Si aucun traitement existant n’est disponible, un autre modèle d’essai peut être utilisé. Les décisions quant à la justesse de la conception des essais sur les participants sont prises par des comités d’éthique indépendants. Un essai clinique ne peut pas aller de l’avant sans cette approbation éthique.
