Schizophrénie catatonique : symptômes et traitement

La schizophrénie catatonique n’est plus un diagnostic officiel. Le DSM-5 de l’American Psychiatric Association (2013) et la CIM-11 de l’OMS (2019) ont retiré ce sous-type. La catatonie est un syndrome moteur et comportemental qui peut accompagner la schizophrénie, un trouble de l’humeur, un trouble du spectre de l’autisme ou une maladie médicale, dès que trois signes au moins dominent le tableau.

Une personne peut rester figée, muette, le regard fixe, tout en entendant ce qui se dit autour d’elle. Cette immobilité n’est ni un caprice ni un détail rare. La catatonie survient chez 10 à 25 % des personnes atteintes de schizophrénie, d’après la Cleveland Clinic. Sans traitement, la forme maligne, avec fièvre et dérèglement du système nerveux autonome, a encore une mortalité d’environ 10 % dans les séries récentes citées par les recommandations 2023 de la British Association for Psychopharmacology (BAP), contre plus de 75 % avant l’ère des antipsychotiques.

Le lorazépam, souvent à des doses très supérieures à celles de l’anxiété courante, et l’électroconvulsivothérapie (ECT) forment la première ligne selon la BAP. Le NICE britannique réserve l’ECT à la catatonie qui n’a pas cédé à un autre traitement ou qui menace le pronostic vital. Les antipsychotiques, utiles contre les délires une fois la catatonie levée, peuvent l’aggraver s’ils sont prescrits trop tôt.

La schizophrénie catatonique n’est plus un sous-type

Le nom « schizophrénie catatonique » décrit encore, dans le langage courant, une schizophrénie dont le tableau est dominé par des troubles du mouvement. Les classifications n’en font plus une maladie à part. Jusqu’au DSM-III-R, la catatonie n’était reconnue que comme sous-type de schizophrénie. À partir du DSM-IV, puis surtout du DSM-5 et de la CIM-11, elle est devenue un spécificateur, c’est-à-dire un syndrome ajouté à un diagnostic principal.

D’après une page de la Cleveland Clinic revue en 2022, les soignants parlent de schizophrénie avec catatonie, de trouble bipolaire avec catatonie, ou de catatonie due à une autre affection médicale. Le document de synthèse de l’APA, approuvé en février 2025, précise que le DSM-5-TR exige trois signes parmi douze, alors que la CIM-11 en exige trois parmi quinze et hisse la catatonie au rang de catégorie propre, y compris une forme induite par une substance.

Cette reclassification n’est pas un détail de jargon. Pendant des décennies, un tableau catatonique faisait d’abord penser à la schizophrénie, ce qui retardait la recherche d’une encéphalite, d’un sevrage de benzodiazépine ou d’un arrêt brutal de clozapine. La BAP 2023 rappelle qu’environ 20 % des catatonies en population non sélectionnée, plus de 50 % en milieu médico-chirurgical aigu et près de 80 % chez les personnes âgées s’accompagnent d’un trouble médical qui peut expliquer le tableau. Chez l’adulte, le trouble bipolaire est même plus souvent associé à la catatonie que la schizophrénie, toujours d’après la Cleveland Clinic.

La schizophrénie reste une maladie chronique du cerveau. Le Merck Manual, révisé en 2025, estime sa prévalence vie entière à environ 0,7 % dans le monde. Le NIMH situe, pour les États-Unis, la prévalence de la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés entre 0,25 % et 0,64 %. Une méta-analyse de Solmi et coll. (2018) trouve une prévalence moyenne de catatonie d’environ 9 % dans des échantillons cliniques, et l’APA 2025 cite 9 à 20 % en hospitalisation psychiatrique aiguë. Le sous-type a disparu des manuels. Le syndrome, lui, est encore trop souvent manqué.

Quels signes font parler de catatonie ?

Le diagnostic de catatonie est clinique. Le DSM-5-TR, repris par le document APA 2025, retient un tableau dominé par au moins trois des douze signes suivants. Aucun signe n’est à lui seul suffisant, et plusieurs peuvent coexister ou se relayer d’une heure à l’autre.

• La stupeur laisse la personne éveillée mais sans activité psychomotrice et sans lien actif avec ce qui l’entoure.
• La catalepsie maintient contre la gravité une posture que l’examinateur a imposée au corps.
• La flexibilité cireuse oppose une résistance légère et régulière, puis le membre cède comme une bougie chaude.
• Le mutisme réduit ou abolit la réponse verbale, à condition qu’une aphasie connue ne l’explique pas.
• Le négativisme consiste à s’opposer aux consignes ou à ne pas y répondre, sans raison compréhensible.
• La prise de posture maintient spontanément une attitude souvent inconfortable, contre la gravité.
• Le maniérisme caricature un geste ordinaire, de façon bizarre, solennelle ou exagérée.
• La stéréotypie répète un mouvement fréquent, sans but, comme frotter sans cesse un vêtement.
• L’agitation catatonique n’est pas une réaction à un bruit, une douleur ou une consigne précise.
• Le grimaçage fige le visage, parfois en un sourire déplacé par rapport à la situation.
• L’écholalie répète les paroles d’autrui, l’échopraxie en copie les gestes.

L’échelle de Bush-Francis, la plus utilisée selon la BAP et l’APA, va plus loin. Ses quatorze premiers items servent de dépistage. Deux signes positifs parmi eux conduisent à coter les vingt-trois items, ce qui recouvre aussi les critères de la CIM-11. Cette échelle permet de suivre la réponse au lorazépam d’une heure à l’autre, ce qu’un simple « ça va mieux » ne permet pas.

Beaucoup de personnes catatoniques comprennent ce qu’on leur dit. La Cleveland Clinic souligne qu’elles se souviennent souvent, une fois l’épisode levé, de ce qui s’est passé autour d’elles. La BAP 2023 demande donc de leur parler comme à quelqu’un qui entend, même si aucun mot ne sort. Hallucinations, délires, discours décousu et symptômes négatifs (émoussement affectif, avolition) restent les critères de la schizophrénie, décrits par la Mayo Clinic (2024). La catatonie ne les efface pas. Elle les recouvre parfois au point que la personne ne peut plus ni parler ni se nourrir.

Stupeur, excitation et formes mixtes

La catatonie n’est pas seulement « quelqu’un qui ne bouge plus ». La Cleveland Clinic distingue trois présentations. La forme hypokinétique, ou stuporeuse, est la plus visible. La personne reste immobile, se tait, fixe un point, refuse souvent de boire et de manger, et peut garder une posture étrange pendant des heures. La forme hyperkinétique, ou excitée, produit une agitation sans but, des stéréotypies, des échos de paroles ou de gestes, parfois une impulsivité dangereuse. La forme mixte enchaîne les deux, parfois dans la même journée.

Ces bascules expliquent une partie des erreurs. Un soignant qui n’a vu que la stupeur peut croire à un coma ou à une dépression mélancolique. Un soignant qui n’a vu que l’agitation peut conclure à une manie, à une intoxication ou à un refus de soin. La BAP 2023 insiste sur l’observation avant, pendant et après l’examen, car plusieurs signes doivent être provoqués (négativisme, écholalie, catalepsie) et d’autres n’apparaissent que lorsqu’on ne s’adresse pas à la personne.

Une forme périodique, rare, alterne stupeur et excitation avec des intervalles de rémission. La BAP la mentionne surtout dans un contexte de schizophrénie ou de trouble de l’humeur, avec un traitement de fond parfois à base de lithium, sur un niveau de preuve faible. L’épisode aigu, lui, peut durer des heures, des jours ou plus longtemps s’il n’est pas traité, avec un risque médical qui croît avec l’immobilité. Dans l’enfance, la Cleveland Clinic note que la catatonie, lorsqu’elle survient, est plus souvent liée à la schizophrénie que chez l’adulte. Un premier épisode à n’importe quel âge impose le même réflexe. Il faut d’abord écarter une cause médicale, et non coller un ancien sous-type.

Causes, risques et autres maladies liées

On ne connaît pas une cause unique de la catatonie, pas plus qu’une cause unique de la schizophrénie. La Mayo Clinic (2024) décrit pour cette dernière un mélange de génétique, de chimie cérébrale (dopamine, glutamate) et d’environnement. Le Merck Manual chiffre l’héritabilité entre 60 et 80 % et le sur-risque entre 5 et 11 fois si un parent du premier degré est atteint. Malnutrition pendant la grossesse, complications obstétricales, infections prénatales, traumatismes de l’enfance et usage de substances psychoactives à l’adolescence figurent parmi les facteurs associés, sans qu’aucun ne produise à lui seul la maladie.

La catatonie met en jeu des circuits moteurs et limbiques où le GABA, le glutamate et la dopamine sont impliqués. La BAP 2023 cite des données d’imagerie (récepteurs GABA-A moins denses dans le cortex sensorimoteur) cohérentes avec l’efficacité des benzodiazépines, sans en faire un test diagnostique. Ce mécanisme aide à comprendre pourquoi un antipsychotique bloquant fortement les récepteurs D2 peut parfois empirer le tableau, et pourquoi un sevrage de benzodiazépine ou un arrêt de clozapine peut le déclencher.

Le diagnostic différentiel est large. Il faut écarter notamment une encéphalite auto-immune (surtout anti-récepteur NMDA), un lupus, une dysthyroïdie, une épilepsie, un sevrage d’alcool ou de sédatifs, une intoxication, une lésion cérébrale et un syndrome malin des neuroleptiques. La BAP 2023 rappelle qu’une part des catatonies autrefois attribuées à la schizophrénie relevait probablement d’une encéphalite auto-immune. Une hiérarchie encore jugée utile place la cause médicale d’abord, puis la catatonie induite par un antipsychotique, puis intoxication ou sevrage, puis trouble de l’humeur, puis les autres troubles psychiatriques, schizophrénie comprise.

Comment le diagnostic est posé

Aucun bilan sanguin ni aucune IRM ne « voit » la catatonie. Le médecin pose le diagnostic en observant les signes, souvent avec l’échelle de Bush-Francis, et en recueillant le récit des proches, car la personne ne peut souvent pas raconter son histoire. Un premier épisode, ou un diagnostic de fond incertain, justifie pourtant un bilan large, que la BAP 2023 et l’APA 2025 alignent sur le contexte clinique.

L’examen physique cherche déshydratation, fièvre, escarres, signes de phlébite, foyer neurologique et état respiratoire, surtout avant de donner une benzodiazépine à forte dose. Les analyses peuvent inclure numération, ionogramme, fonction rénale, créatine kinase, fer sérique, TSH, recherche de toxiques, et, selon le tableau, anticorps anti-NMDA dans le sang et le liquide cérébrospinal. Une numération ne détecte ni l’alcool ni la thyroïde. Chaque question a son test. IRM ou scanner cérébral, EEG si l’on craint un état de mal non convulsif, parfois ponction lombaire.

Lorsque le doute persiste, le test au lorazépam sert à la fois d’argument diagnostique et d’amorce thérapeutique. La BAP 2023 propose 1 à 2 mg par voie veineuse, intramusculaire ou orale, puis une réévaluation à 5 minutes (voie veineuse), 15 minutes (intramusculaire) ou 30 minutes (orale). Une baisse d’au moins 50 % des signes sur une échelle standard rend le diagnostic plus probable. Le test n’est pas parfait. Un syndrome de l’homme raide ou un état de mal non convulsif peut aussi s’améliorer, et certaines catatonies chroniques répondent peu.

Le psychiatre applique, en France, les recommandations locales pour le choix de la voie et la disponibilité de la forme injectable. Un proche ne doit ni conclure seul ni administrer un anxiolytique resté dans l’armoire. Le test se fait sous surveillance, parce que le lorazépam déprime la respiration, surtout si la personne a déjà reçu un opioïde.

Catatonie maligne et signes qui imposent un médecin

La catatonie simple est déjà une urgence de psychiatrie et de médecine interne. La forme maligne l’est davantage. Elle ajoute une fièvre et une instabilité du système nerveux autonome (pouls, tension, respiration, sueurs). La BAP 2023, s’appuyant sur Mann et coll. (2022), situe la mortalité récente autour de 10 %, alors qu’elle dépassait 75 % avant l’ère des antipsychotiques. L’APA 2025 souligne que, sans traitement, cette forme peut tuer.

Le syndrome malin des neuroleptiques lui ressemble au point d’être parfois indiscernable. La BAP le décrit comme une réaction aux bloqueurs dopaminergiques, avec une prévalence actuelle d’environ 0,02 à 0,03 % et une mortalité moyenne désormais inférieure à 10 %. Un antipsychotique commencé ou augmenté récemment oriente vers ce syndrome. Une catatonie déjà présente augmente le risque. Dans le doute, on arrête les antagonistes dopaminergiques.

Les complications de l’immobilité ne sont pas théoriques. Pneumonie d’inhalation, infection urinaire, sepsis, phlébite et embolie pulmonaire, escarres, insuffisance rénale, rhabdomyolyse. L’APA 2025 cite une série d’hôpitaux d’État du Kentucky où l’embolie pulmonaire liée à une catatonie hypoactive était la cause évitable de décès la plus fréquente sur quinze ans. Une étude française de 35 adolescents, également citée par l’APA, rapportait un risque de mort prématurée multiplié par 60, suicide compris, par rapport à la population générale.

Les personnes atteintes de schizophrénie ne demandent souvent pas de soin, faute de conscience du trouble, rappelle la Mayo Clinic. C’est presque toujours un proche qui alerte. Le NIMH estime à environ 4,9 % la part des personnes avec schizophrénie qui meurent par suicide, avec un risque plus élevé en début de maladie. Ce chiffre concerne la schizophrénie en général, mais il pèse dans la décision d’appeler le 15 plutôt que d’attendre le lendemain.

Lorazépam et benzodiazépines en première ligne

Le traitement spécifique de la catatonie n’est pas le même que celui de la schizophrénie sans catatonie. Les recommandations BAP 2023 placent les benzodiazépines et l’ECT en première ligne, souvent sans attendre la fin de tous les examens. Le lorazépam est l’agent préféré, parce qu’il est le mieux étudié et disponible par plusieurs voies. Dans les études occidentales synthétisées par Pelzer et coll. (2018) et reprises par la BAP, les taux de réponse aux benzodiazépines se situent entre 66 % et 100 %.

Beaucoup de patients répondent à des doses encore proches de l’usage anxiolytique habituel. D’autres ont besoin d’une titration sur plusieurs jours. La BAP considère qu’un essai de lorazépam est suffisant lorsque la catatonie est contrôlée, lorsque les effets indésirables empêchent de monter, ou lorsque la dose atteint au moins 16 mg par jour. Dans la catatonie maligne, le schéma proposé est de commencer à 8 mg par jour, d’augmenter selon la tolérance jusqu’à 24 mg par jour, et de passer à l’ECT en 48 à 72 heures si la réponse reste nulle ou partielle. Ces posologies dépassent souvent l’autorisation de mise sur le marché pour l’anxiété. Elles relèvent d’une prescription hospitalière encadrée.

La réponse peut survenir en quelques minutes après une injection, ou n’apparaître qu’après plusieurs jours. Elle est en général plus nette dans les catatonies aiguës, surtout liées à un trouble de l’humeur, que dans les formes chroniques de la schizophrénie. On ne coupe pas le lorazépam d’un coup. La BAP demande une diminution progressive, plus lente si l’épisode reprend à la baisse. Les barbituriques, parfois cités dans d’anciens textes grand public, ne figurent plus comme traitement de première ligne. Le médecin choisit, en France, la molécule et la voie selon ce qui est disponible et selon la fonction respiratoire du patient.

Électroconvulsivothérapie, pour qui

L’ECT consiste, sous anesthésie générale et curarisation, à provoquer une brève crise d’épilepsie contrôlée. Elle n’a rien des images de films. La BAP 2023 rapporte des taux de réponse de 59 à 100 %, proches de ceux des benzodiazépines. Le document de synthèse de l’APA (2025) parle de 80 à 100 % d’amélioration, dont jusqu’à 60 % des personnes qui n’ont pas répondu aux benzodiazépines. Pour une catatonie maligne, l’APA comme la BAP demandent de commencer l’ECT sans délai inutile.

Le NICE britannique (évaluation TA59, recommandations inchangées pour la catatonie lors de la vérification d’avril 2014) limite l’ECT à une amélioration rapide, après échec d’un autre traitement ou lorsque l’état menace le pronostic vital, dans la catatonie ou un épisode maniaque grave. Le même texte ne recommande pas l’usage général de l’ECT dans la schizophrénie. Les deux positions se complètent. La catatonie est une indication. La schizophrénie sans catatonie grave ne l’est pas de façon large.

La BAP privilégie une stimulation bilatérale et, dans la catatonie aiguë, au moins deux séances par semaine. Le nombre total dépend de la réponse et des effets indésirables. Dans la forme maligne, des séances quotidiennes ou biquotidiennes pendant quelques jours, puis un rythme plus classique, sont décrites. La FDA américaine a reclassé les appareils d’ECT en 2018 et les a indiqués, entre autres, pour la catatonie à partir de 13 ans. Cette indication américaine n’est pas une règle française. Le psychiatre et l’anesthésiste appliquent le droit du pays.

Les effets indésirables possibles comprennent confusion post-critique, troubles de mémoire autobiographique et les risques de toute anesthésie. Le NICE demande d’évaluer le statut clinique après chaque séance et d’arrêter dès que la réponse est obtenue. Le consentement est un enjeu central, car la personne catatonique est souvent incapable de le donner. Les proches, les directives anticipées et le cadre légal local interviennent alors. Ce n’est pas un argument pour retarder un traitement qui peut sauver la vie. La stimulation magnétique transcrânienne et la stimulation transcrânienne à courant continu restent des pistes lorsque l’ECT est impossible. La stimulation cérébrale profonde n’est pas un traitement établi de la catatonie.

Antipsychotiques pendant une catatonie

Les antipsychotiques restent le traitement de fond de la schizophrénie, une fois le syndrome catatonique contrôlé. Pendant l’épisode aigu, la prudence est la règle. La Cleveland Clinic indique qu’on les évite en général dans la catatonie aiguë, parce qu’ils peuvent l’aggraver. La BAP 2023 en fait l’un des points les plus discutés. Ces médicaments peuvent induire une catatonie, l’aggraver, et la catatonie elle-même est un facteur de risque de syndrome malin des neuroleptiques.

Deux exceptions reviennent dans la BAP. Si la catatonie suit un sevrage de clozapine, il faut, sauf effet indésirable grave, la reprendre, parfois avec de l’ECT. Si la catatonie est chronique et relativement peu intense dans une schizophrénie, un essai de clozapine peut se discuter. L’association clozapine et benzodiazépines impose une titration lente et une surveillance des constantes, en raison de rares arrêts cardiorespiratoires rapportés.

Quand la catatonie maligne est suspectée, la BAP demande d’arrêter tous les antagonistes dopaminergiques. Reprendre un antipsychotique plus tard se fait à faible dose, après un délai et une surveillance, parce que le risque de récidive de syndrome malin après un premier épisode est estimé autour de 30 % dans les synthèses citées par la BAP. Ces chiffres viennent de séries, pas d’essais randomisés de grande taille. Ils justifient la prudence, pas le refus définitif de traiter la psychose.

Le traitement de la maladie sous-jacente continue en parallèle. Antidépresseur si une dépression mélancolique est en cause, thymorégulateur si un trouble bipolaire est identifié, immunosuppression si une encéphalite anti-NMDA est prouvée. La BAP résume la stratégie en trois volets. Traiter la catatonie, traiter la cause, prévenir les complications (hydratation, anticoagulation selon le risque, nutrition). L’un des trois ne remplace pas les deux autres.

Complications, quotidien et proches

La schizophrénie, traitée ou non, pèse sur l’emploi, le logement, les relations et la santé physique. Suicide, dépression, addictions, isolement et précarité figurent parmi les complications listées par la Mayo Clinic, qui rappelle aussi que les personnes concernées sont plus souvent victimes qu’auteurs de violences. Le NIMH ajoute que la schizophrénie figure parmi les quinze premières causes de handicap dans le monde, avec une perte moyenne d’espérance de vie d’environ 28,5 ans aux États-Unis, surtout par maladies cardiovasculaires et diabète sous-détectés. La catatonie ajoute un risque aigu d’immobilité, de dénutrition, d’hygiène impossible, de phlébite et de pneumonie.

Même après la levée des signes, le travail n’est pas fini. La schizophrénie exige un traitement de fond, le plus souvent un antipsychotique choisi avec le psychiatre, une psychoéducation, parfois une réhabilitation psychosociale. L’anosognosie n’est pas une mauvaise volonté. Elle fait partie du trouble et prédit les ruptures de traitement. Un proche qui argumente contre un délire gagne rarement. Écouter, proposer de l’aide, éviter le bruit, appeler le 15 si le danger est immédiat.

Quelques gestes concrets aident pendant l’attente des secours, sans remplacer un médecin.

• Parlez calmement, même si aucune réponse ne vient, car la personne entend souvent encore.
• Notez l’heure de début, la fièvre, les médicaments commencés ou arrêtés, surtout un antipsychotique.
• Ne forcez pas à boire si la personne s’oppose de façon dangereuse. Signalez le refus à l’équipe.
• Écartez les objets avec lesquels elle pourrait se blesser en cas d’agitation soudaine.
• Restez avec elle jusqu’à l’arrivée du SAMU ou de l’équipe d’urgences.

Le quotidien, une fois l’épisode passé, repose sur l’observance, le sommeil, l’abstinence d’alcool et de drogues, et des rendez-vous réguliers. Rien de tout cela ne guérit la schizophrénie. Cela réduit le risque de rechute psychotique et, parfois, de nouvelle catatonie. Si les signes moteurs reparaissent à la baisse du lorazépam, il ne faut pas conclure trop vite à une dépendance. La BAP demande d’abord de vérifier que la maladie de fond est bien traitée, puis de ralentir la diminution.

Conclusion

Le mot « schizophrénie catatonique » reste courant, alors que les manuels l’ont retiré. Ce qui compte pour un proche, ce n’est pas l’étiquette du sous-type. C’est de reconnaître un syndrome moteur, souvent réversible, qui peut tuer s’il s’accompagne de fièvre, de déshydratation ou d’une embolie. Les chiffres de la Cleveland Clinic (10 à 25 % des schizophrénies) et de Solmi (environ 9 % des échantillons cliniques) montrent que le problème n’est pas devenu anecdotique.

Lorazépam, parfois à forte dose, et ECT sont les deux leviers que la BAP 2023 et, pour l’ECT, le NICE britannique, placent au centre. Les antipsychotiques viennent après, une fois le corps à nouveau capable de bouger, de boire et de parler. Posologies, voies d’administration et recours à l’ECT suivent en France la pratique de l’établissement et l’avis du psychiatre, pas une consigne improvisée à domicile.

Si quelqu’un de votre entourage cesse de répondre, refuse toute alimentation, tient une posture bizarre ou présente une fièvre inexpliquée, notez l’heure, la liste des médicaments (surtout un antipsychotique commencé ou arrêté) et appelez le 15 ou le 112. Demandez ensuite à l’équipe si une échelle de Bush-Francis et un test au lorazépam ont été faits, et si l’ECT est déjà prévue au cas où les benzodiazépines ne suffiraient pas. Ces deux questions orientent mieux un entretien que le débat sur un sous-type disparu.

Sources

1. Catatonic Schizophrenia: What It Is, Symptoms & Treatment. Cleveland Clinic, 18 juillet 2022.
2. Rogers JP, Oldham MA et al. : Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 11 avril 2023.
3. Guidance on the use of electroconvulsive therapy. National Institute for Health and Care Excellence, 22 avril 2014.
4. Schizophrenia – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 16 octobre 2024.
5. Schizophrenia – National Institute of Mental Health (NIMH). National Institute of Mental Health, mis à jour en 2024.
6. Wilson JE, Oldham MA et al. : Resource Document on Catatonia. American Psychiatric Association, février 2025.
7. Schizophrenia – Psychiatry – Merck Manual Professional Edition. Merck Manual Professional Edition, mis à jour en janvier 2026.
8. Solmi M, Pigato GG et al. : Prevalence of Catatonia and Its Moderators in Clinical Samples: Results from a Meta-analysis and Meta-regression Analysis. Schizophrenia Bulletin, 20 août 2018.