Cancer de l’endomètre : symptômes et traitements

Le cancer de l’endomètre naît dans la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus. Il se signale le plus souvent par un saignement vaginal après la ménopause, ce qui permet souvent de le trouver alors que la tumeur est encore limitée à l’organe.

Une tache de sang sur un sous-vêtement, des années après l’arrêt des règles, n’est pas un « petit retour hormonal » à classer sans examen. La méta-analyse de Clarke et coll. dans JAMA Internal Medicine montre qu’environ 91 % des cancers de l’endomètre s’accompagnent d’un saignement après la ménopause, alors que seule une minorité de ces saignements (environ 9 %, davantage en Europe de l’Ouest) correspond à un cancer.

Le programme SEER du National Cancer Institute estime la survie relative à cinq ans à 80,9 % (données 2016-2022), et à 94,9 % lorsque la maladie est encore localisée, ce qui concerne 67 % des diagnostics. La stadification FIGO 2023 intègre le profil moléculaire de la tumeur. Pour une maladie avancée avec déficit de réparation des mésappariements (dMMR), l’essai RUBY a associé le dostarlimab à la chimiothérapie.

Une tumeur née dans la muqueuse utérine

Cette tumeur est une multiplication anarchique de cellules de la muqueuse utérine. Ce n’est pas un cancer du col, dépisté par le frottis, et ce n’est pas non plus un sarcome utérin, tumeur rare née dans le muscle (myomètre) et traitée selon un autre schéma, comme le rappelle la Mayo Clinic.

On dit souvent « cancer de l’utérus » pour parler de cette maladie, parce qu’elle représente environ 95 % des tumeurs du corps utérin, chiffre cité par la Cleveland Clinic. L’endomètre s’épaissit sous l’effet des œstrogènes pendant le cycle, puis se desquame si une grossesse ne s’installe pas. Un excès d’œstrogènes sans contrepartie de progestérone favorise l’hyperplasie, puis, chez une partie des femmes, le passage vers un adénocarcinome.

Environ 75 à 80 % des tumeurs sont des adénocarcinomes endométrioïdes, d’après le Merck Manual. On les a longtemps classés en type 1 (souvent liés aux hormones, de bas grade, de meilleur pronostic) et type 2 (séreux, à cellules claires, carcinosarcomes, plus agressifs). Cette bipartition reste utile pour expliquer le risque, mais elle cède du terrain à une classification moléculaire en quatre groupes, reprise par la recommandation ESMO de 2022 et par la stadification FIGO 2023, POLEmut (pronostic favorable), dMMR ou instabilité des microsatellites, profil non spécifique (NSMP) et p53 anormal (pronostic plus sombre).

Aux États-Unis, le SEER projette 68 270 nouveaux cancers du corps utérin et 14 450 décès pour 2026. L’âge médian au diagnostic est de 64 ans ; la maladie reste rare avant 45 ans. En Europe, l’ESMO la classe au quatrième rang des tumeurs féminines, avec 80 % des cas encore confinés à l’utérus au moment du diagnostic, précisément parce que le saignement alerte tôt. Ces chiffres américains et européens ne se transposent pas tels quels à la France ; ils donnent l’ordre de grandeur d’une maladie fréquente après la ménopause, pas un pronostic individuel.

Quels symptômes doivent alerter

Le signe le plus fréquent est un saignement utérin anormal. Après la ménopause, définie par un an sans règles, tout spotting, même unique, rose ou peu abondant, est anormal et justifie un bilan, selon l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).

Avant la ménopause, le tableau est moins tranché. Des règles plus abondantes ou plus longues (ménorragies), des saignements entre les cycles (métrorragies) ou un calendrier devenu chaotique, surtout après 40 ans, doivent être examinés. L’ACOG ajoute, pour une maladie déjà étendue, des douleurs du bas-ventre ou du pelvis, un ballonnement, une satiété précoce et un changement des habitudes urinaires ou intestinales. La Mayo Clinic retient aussi une douleur pelvienne isolée.

Des pertes vaginales aqueuses, blanches ou rosées (leucorrhées) peuvent accompagner ou précéder le sang. Elles n’ont rien de spécifique. Une infection, un polype ou une atrophie de la muqueuse après la ménopause les expliquent plus souvent qu’une tumeur. Une dyspareunie d’apparition récente, une envie fréquente d’uriner ou une sensation de lourdeur pelvienne méritent le même examen, sans en faire à elles seules un diagnostic de cancer.

Beaucoup d’affections bénignes imitent ce tableau, comme les fibromes, les polypes, l’hyperplasie de l’endomètre, l’endométriose ou l’atrophie. L’hyperplasie avec atypies, parfois appelée néoplasie intraépithéliale de l’endomètre, n’est pas encore un cancer, mais le National Cancer Institute (NCI) estime à environ 40 % le risque de cancer concomitant. Un saignement n’égale donc pas un cancer ; il égale un rendez-vous.

• Un spotting après la ménopause, même unique et peu abondant, n’est jamais un détail à remettre à plus tard.
• Des règles très abondantes ou un saignement entre deux cycles après 40 ans justifient le même examen clinique.
• Une douleur pelvienne persistante, un amaigrissement ou une satiété précoce s’ajoutent à la liste des motifs de consultation.

Quand consulter pour un cancer de l’endomètre

Tout saignement vaginal après la ménopause doit conduire à consulter le médecin traitant ou le gynécologue, sans attendre qu’il se reproduise. Le frottis cervico-utérin ne remplace pas cet avis. Le NCI rappelle qu’il n’est pas un examen fiable pour dépister cette tumeur.

Le délai n’est pas le même selon l’intensité du saignement. Un spotting isolé se discute en consultation programmée, rapidement. Un saignement abondant avec malaise, pâleur, essoufflement ou douleur pelvienne brutale relève du 15 (SAMU) ou du 112. Des caillots répétés ou des règles devenues nettement plus abondantes demandent aussi un rendez-vous sans semaine d’attente.

L’actualisation de pratique de l’ACOG (2026) a durci le message américain. Pour la plupart des saignements post-ménopausiques, l’échographie transvaginale et un prélèvement de tissu sont recommandés d’emblée. L’avis de 2018 acceptait de s’arrêter à une muqueuse bien vue de 4 mm ou moins. Ce n’est pas une consigne française ; le gynécologue appliquera le protocole local. Elle montre toutefois qu’une échographie rassurante ne clôt pas toujours le dossier, surtout si le saignement continue.

Le tamoxifène, un indice de masse corporelle élevé, un diabète ou des antécédents familiaux de cancers de l’endomètre, du côlon ou de l’ovaire n’exigent pas plus de peur, mais un examen plus franc. L’absence de douleur n’écarte rien, car la tumeur saigne souvent avant d’envahir.

Quels facteurs augmentent le risque

La cause première n’est pas un gène unique chez la plupart des femmes. C’est un déséquilibre, avec trop d’œstrogènes et pas assez de progestérone pour s’y opposer. L’obésité illustre ce mécanisme. Le tissu adipeux convertit des androgènes en œstrogènes ; le NCI chiffre une hausse du risque d’environ 1,5 fois pour chaque 5 kg/m² d’indice de masse corporelle. L’ESMO décrit une incidence nettement plus élevée au-delà d’un IMC de 30.

D’autres situations allongent l’exposition de la muqueuse aux œstrogènes, comme des premières règles avant 12 ans, une ménopause après 55 ans, l’absence de grossesse, un syndrome des ovaires polykystiques ou une tumeur ovarienne sécrétante. Un traitement hormonal de la ménopause par œstrogènes seuls, utérus en place, double au moins le risque après cinq ans ou plus, d’après le PDQ prévention du NCI. L’ajout d’un progestatif annule cet excès pour l’endomètre, au prix d’autres effets, dont un risque mammaire discuté par les mêmes sources. Après hystérectomie, il n’y a plus d’endomètre à protéger, et le raisonnement inverse (attribuer le risque à une hormonothérapie « après ablation de l’utérus ») ne tient pas.

Le tamoxifène, utilisé contre le cancer du sein, agit comme un œstrogène sur l’utérus. Au-delà de deux ans, le risque relatif de cancer de l’endomètre se situe entre 2,3 et 7,5 selon le NCI. Pour la plupart des patientes, le bénéfice mammaire l’emporte ; le point pratique est de faire examiner tout saignement sous ce traitement, pas d’arrêter le comprimé sans avis.

Environ 5 à 10 % des cas sont héréditaires, écrit l’ESMO. Le syndrome de Lynch (anciennement HNPCC) multiplie d’environ dix le risque et fait apparaître la tumeur plus tôt. Une parente au premier degré atteinte élève aussi le risque. L’hyperplasie atypique, déjà citée, est un état précancéreux plus qu’un simple « épaississement ». Le diabète de type 2, l’hypertension et une irradiation pelvienne ancienne s’ajoutent à la liste, souvent enchevêtrés avec le poids.

Des éléments réduisent le risque. Cinq années de contraception œstroprogestative s’accompagnent d’un rapport de risques de 0,76, encore mesurable plus de trente ans après l’arrêt ; dix années font passer le risque cumulé avant 75 ans d’environ 2,3 à 1,3 pour 100 femmes, d’après le NCI. Une grossesse menée à terme et l’activité physique régulière réduisent aussi ce risque. Ces leviers se discutent avec le médecin, car la pilule a ses propres contre-indications.

Comment le diagnostic est posé

Il n’existe pas de dépistage pour les femmes sans symptôme et sans syndrome génétique. Le diagnostic part du saignement, d’un examen clinique, puis d’un prélèvement de la muqueuse. L’examen pelvien est souvent normal au début ; un utérus augmenté de volume oriente davantage vers un fibrome ou une maladie déjà avancée.

L’échographie endovaginale mesure l’épaisseur et la texture de l’endomètre. Après la ménopause, un seuil de 4 mm a longtemps servi de triage, avec une valeur prédictive négative présentée comme supérieure à 99 % dans l’avis ACOG de 2018. L’actualisation de 2026 juge cette stratégie insuffisante pour la plupart des patientes, car l’incidence a augmenté, certaines tumeurs agressives restent minces, et l’écho n’est pas toujours complète (17 à 38 % des examens). Avant la ménopause, mesurer l’épaisseur n’a pas de valeur diagnostique, souligne aussi une revue de 2025 dans American Family Physician.

La preuve vient du tissu. Une biopsie d’endomètre, souvent en consultation avec une pipelle, a une sensibilité supérieure à 90 % selon le Merck Manual. Si le prélèvement est insuffisant, si le saignement continue ou si l’échographie montre une lésion focale, on passe à une hystéroscopie avec biopsie dirigée ou à un curetage. Le NCI est explicite. Un diagnostic définitif exige un échantillon de la muqueuse. Un frottis qui ramène des cellules endométriales atypiques peut mettre la puce à l’oreille ; il ne pose pas le diagnostic et ne stadifie pas la maladie.

Une fois le cancer confirmé, le bilan cherche l’extension. L’ESMO considère l’IRM pelvienne comme l’imagerie la plus précise pour l’invasion du myomètre et du stroma cervical. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien, parfois une TEP, se discute si le grade est élevé ou si l’examen fait craindre des métastases. L’analyse de la pièce, parfois déjà de la biopsie, précise le type histologique, le grade, les emboles lymphovasculaires et le statut MMR, désormais recommandé par l’ESMO sur toutes les tumeurs.

Stades, profil moléculaire et survie

Le stade décrit jusqu’où la tumeur s’est étendue ; le grade, à quelle vitesse les cellules semblent se diviser ; le profil moléculaire, à quel groupe biologique elle appartient. La classification FIGO 2023, publiée par Berek et coll., a remplacé le schéma plus simple de 2009. Elle tient compte du type histologique, de l’invasion du myomètre, des emboles lymphovasculaires substantiels (cinq vaisseaux ou plus) et, quand le test est disponible, des quatre groupes moléculaires.

Dans les grandes lignes, le stade I reste une maladie limitée au corps de l’utérus (et, dans des cas très particuliers, à une atteinte ovarienne de bas grade). Le stade II correspond à une invasion du stroma du col, à des emboles substantiels ou à un type agressif déjà dans le muscle. Le stade III gagne les séreuses, les annexes, le vagin, le paramètre ou les ganglions. Le stade IV atteint la muqueuse vésicale ou intestinale, le péritoine hors pelvis ou des organes distants (poumon, foie, os). Un foyer dans le poumon reste un cancer de l’endomètre métastatique, pas un cancer du poumon. Il n’y a plus de « stade 0 » dans cette grille.

Un POLEmut limité à l’utérus peut être rétrogradé en stade IAm, de pronostic favorable. Un p53 anormal avec invasion du myomètre est au contraire classé IICm, même s’il paraît encore local. Ces lettres ne se lisent pas comme un verdict. Elles aident l’équipe à doser la radiothérapie ou la chimiothérapie. Le médecin expliquera le compte rendu avec le vocabulaire local.

La survie se lit autrement, par l’extension SEER, qui ne recouvre pas exactement les stades FIGO. Les chiffres suivants concernent les États-Unis, données 2016-2022, et ne prédisent pas le cas d’une personne.

Pour un stade I traité, l’ACOG indique qu’environ 9 femmes sur 10 n’ont plus de signe de maladie cinq ans plus tard. À l’inverse, l’ESMO situe la survie globale à cinq ans des formes récidivantes ou métastatiques autour de 20 à 25 %. Le NCI rappelle aussi que, dans les formes précoces liées au métabolisme, les maladies cardiovasculaires tuent souvent plus que la tumeur elle-même.

Quelle chirurgie et quels traitements après

Le traitement de référence d’une maladie opérable est l’hystérectomie totale (corps et col) avec ablation des deux trompes et des deux ovaires (salpingo-ovariectomie bilatérale). L’ESMO classe cette intervention en standard [I, A] pour les stades précoces. La voie mini-invasive (cœlioscopie, parfois robot) est recommandée pour un stade I de grade 1-2, avec une survie comparable à la laparotomie et moins de complications pariétales. Le morcellement de la pièce est proscrit.

Les ovaires peuvent parfois être conservés chez une femme non ménopausée atteinte d’un adénocarcinome endométrioïde de stade IA grade 1, toujours selon l’ESMO, sauf risque génétique comme le syndrome de Lynch. Le ganglion sentinelle peut remplacer un curage systématique dans les groupes à risque faible ou intermédiaire ; un curage reste indiqué si le repérage échoue du côté concerné ou si les ganglions sont macroscopiquement suspects. Ces choix se tranchent en réunion de concertation, selon les habitudes du centre.

Après la chirurgie, on discute un traitement adjuvant. Une maladie de bas risque n’en a généralement pas besoin. Une curiethérapie vaginale réduit les récidives du fond vaginal dans les groupes intermédiaires, sans gain de survie démontré dans les essais de radiothérapie adjuvante. Une radiothérapie externe pelvienne se discute en cas d’emboles substantiels, de grade 3 ou d’atteinte du col. La chimiothérapie (souvent carboplatine et paclitaxel) s’ajoute dans les groupes à haut risque ou au stade III. Ces schémas sont européens et américains ; l’équipe française adaptera les doses et les indications.

Une hormonothérapie par progestatifs peut ralentir une tumeur avancée hormonosensible, ou servir de recours si la chirurgie est impossible. Elle n’est pas le traitement adjuvant habituel au stade I opérable. Les effets indésirables fréquents restent la prise de poids, des nausées et des crampes. La radiothérapie exclusive se réserve aux femmes inopérables. Une radiothérapie « pour réduire la tumeur avant l’opération » n’est pas le standard de cette maladie, contrairement à d’autres cancers pelviens.

L’hystérectomie arrête les règles et la possibilité de porter une grossesse. Si les ovaires sont retirés avant la ménopause, des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale et une déminéralisation peuvent suivre. Le chirurgien et le médecin traitant anticipent ces effets ; un traitement hormonal substitutif se discute au cas par cas, une fois l’utérus retiré.

Immunothérapie et maladie avancée

Pour une maladie d’emblée avancée ou une première récidive, le socle médicamenteux reste le carboplatine (aire sous la courbe 5) associé au paclitaxel (175 mg/m²) toutes les trois semaines pendant six cycles, schéma de l’essai RUBY publié dans le New England Journal of Medicine en 2023. Ce n’est plus toujours le traitement seul.

Environ 25 à 30 % des tumeurs sont dMMR ou MSI-H. Leur ADN mal réparé attire les lymphocytes, ce qui rend les inhibiteurs de PD-1 plus actifs. Dans RUBY, 494 patientes ont reçu du dostarlimab (500 mg puis 1 000 mg d’entretien) ou un placebo, avec la même chimiothérapie. À 24 mois, la survie sans progression des tumeurs dMMR/MSI-H était de 61,4 % contre 15,7 %. Dans l’ensemble de l’essai, la survie globale à 24 mois atteignait 71,3 % contre 56,0 %. Aux États-Unis, la FDA a autorisé cette association pour les tumeurs dMMR/MSI-H le 31 juillet 2023. Le médecin indiquera si le schéma est retenu en France.

L’essai NRG-GY018, résumé par le NCI, a testé le pembrolizumab selon la même logique. À 12 mois, 74 % des patientes dMMR n’avaient pas progressé, contre 38 % sous placebo. Un bénéfice plus modeste existait aussi en l’absence de ce biomarqueur. Ces deux essais changent le standard américain et européen pour les formes dMMR avancées ; ils n’effacent pas les effets indésirables, plus fréquents sous immunothérapie (nausées, fatigue, alopécie déjà liées à la chimiothérapie, plus des toxicités immunitaires).

Après une chimiothérapie à base de platine, d’autres associations existent, dont le pembrolizumab avec le lenvatinib pour certaines tumeurs pMMR, autorisées par la FDA et l’EMA selon les libellés en vigueur. Des thérapies ciblées (trastuzumab si HER2 dans les carcinomes séreux, inhibiteurs de mTOR) se discutent en situation sélectionnée. Rien de tout cela ne « guérit » une maladie métastatique au sens d’une disparition garantie. L’objectif est de gagner du temps sans progression et, quand les chiffres le montrent, de la survie, au prix d’une surveillance des effets.

Préserver la fertilité et limiter le risque

Une femme jeune, avec un adénocarcinome endométrioïde de grade 1 sans invasion du myomètre à l’IRM, peut parfois conserver l’utérus. L’ACOG et le Merck Manual réservent cette option aux tumeurs lentes, limitées à la muqueuse, chez une patiente informée du caractère non standard de la stratégie. Le traitement repose sur des progestatifs oraux à dose élevée ou un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, souvent après résection hystéroscopique. Une réponse complète survient chez environ 46 à 80 % des patientes en trois mois ; un essai prospectif a rapporté 66,7 % de réponses à 12 mois pour le grade 1 contre 90,6 % pour l’hyperplasie atypique complexe. Un contrôle par curetage, pas seulement par pipelle, est prévu. Si la tumeur persiste à 6-9 mois, ou une fois le projet d’enfant achevé, l’hystérectomie redevient la règle. Les types séreux, à cellules claires, de haut grade ou les carcinosarcomes n’entrent pas dans cette voie.

Réduire le risque pour celles qui n’ont pas de tumeur, c’est d’abord parler du poids, de l’activité physique et d’un traitement de ménopause qui n’envoie pas d’œstrogènes seuls vers un utérus encore en place. La pilule combinée, si elle est déjà indiquée pour la contraception, laisse une protection durable. Il n’y a pas de régime miracle ni de dépistage de masse. En cas de syndrome de Lynch, l’éducation aux saignements anormaux est annuelle dans les sources américaines ; une biopsie périodique se discute avec l’oncogénéticien, sans en faire une consigne universelle. Le calendrier français relève de l’équipe qui suit le risque héréditaire.

Après traitement d’une tumeur de bas risque, l’ESMO propose un suivi clinique tous les six mois pendant deux ans, puis une fois par an jusqu’à cinq ans, avec une alternative téléphonique possible. Les récidives, pour la plupart dans les trois ans, se signalent souvent par un nouveau saignement. Un scanner de routine détecte peu de rechutes chez les femmes sans symptôme. Le suivi sert aussi à soigner le diabète, la tension et le poids, qui pèsent sur le cœur autant que sur l’utérus retiré.

Conclusion

Le saignement après la ménopause reste le fil rouge, fréquent, souvent bénin, jamais anodin. La biopsie de la muqueuse, pas le frottis ni une prise de sang, tranche. Quand la tumeur est encore dans l’utérus, l’hystérectomie avec annexectomie, souvent par cœlioscopie, suffit dans de nombreux cas à contrôler la maladie, avec une survie relative à cinq ans de l’ordre de 95 % dans les séries SEER localisées.

Deux changements récents méritent d’être nommés en consultation. La FIGO 2023 classe désormais la tumeur aussi selon POLE, MMR et p53, ce qui peut alléger ou alourdir le traitement adjuvant. Pour une maladie avancée dMMR, l’essai RUBY a montré un gain de survie sans progression, et la FDA a autorisé le dostarlimab avec la chimiothérapie en 2023 ; l’accès local se discute avec l’oncologue.

Si un spotting apparaît alors que les règles ont cessé, le prochain geste concret est un rendez-vous, avec la question « Faut-il une biopsie d’endomètre, pas seulement une échographie ? » En cas de cancer confirmé, la deuxième question porte sur le statut MMR. Un saignement abondant avec malaise n’attend pas ce rendez-vous, appelez le 15 ou le 112.

Sources

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10. Expanded Role for Immunotherapy to Treat Endometrial Cancer. National Cancer Institute, 12 avril 2023.
11. Ramirez PT, Salvo G : Endometrial Cancer. Merck Manual Professional Edition, mis à jour en juin 2026.