Cancer des testicules : symptômes et traitements

Le cancer des testicules est une tumeur maligne qui naît le plus souvent dans les cellules germinales, celles qui fabriquent les spermatozoïdes. Le premier signe est souvent une bosse ou un gonflement d’un seul testicule, fréquemment sans douleur, et le traitement commence presque toujours par l’ablation du testicule atteint à travers une incision à l’aine (orchidectomie inguinale).

Beaucoup d’hommes craignent de mourir jeunes ou de ne plus pouvoir avoir d’enfants. Les données du programme américain SEER, pour les diagnostics de 2016 à 2022, indiquent une survie relative à cinq ans de 94,6 %, et un testicule restant suffit en général à produire spermatozoïdes et testostérone.

Le même programme estime 9 810 nouveaux cas et 630 décès aux États-Unis pour 2026. L’Association européenne d’urologie, dans la mise à jour limitée 2026 de ses recommandations 2024, propose la surveillance après chirurgie pour beaucoup de séminomes de stade I, plutôt qu’une radiothérapie de principe. L’examen au microscope se fait sur le testicule retiré, pas sur un fragment prélevé à travers le scrotum.

Quels signes doivent faire consulter

Une bosse, un gonflement ou un changement de consistance d’un testicule qui dure plus de quelques jours justifie un rendez-vous avec le médecin traitant ou un urologue, même si la zone ne fait pas mal. La page de la Mayo Clinic mise à jour le 10 octobre 2024 conseille de consulter si une douleur, un gonflement ou une masse durent plus de deux semaines.

La tumeur se manifeste le plus souvent par une masse palpable, dure, qui ne régresse pas. Une gêne sourde vers l’aine ou le bas-ventre, une impression que le scrotum pèse plus lourd, une accumulation soudaine de liquide dans les bourses ou une sensibilité inhabituelle d’un testicule font partie des signes décrits par la Mayo Clinic. Une gynécomastie (gonflement du tissu mammaire) apparaît chez une minorité d’hommes, lorsque la tumeur sécrète des hormones. Un mal de dos persistant peut traduire une atteinte des ganglions situés derrière l’abdomen.

Ces signes n’appartiennent pas à la seule tumeur germinale. Le NHS, dans sa fiche revue le 18 juillet 2023, rappelle que la plupart des masses scrotales viennent d’un kyste, d’un hydrocèle ou de veines dilatées (varicocèle), mais qu’il faut toujours les faire examiner plutôt que de les interpréter soi-même. Une douleur scrotale peut même retarder le diagnostic, parce que l’homme et parfois le médecin pensent d’abord à une infection ou à un traumatisme, comme le note l’Association européenne d’urologie.

Lorsque la maladie a déjà quitté le testicule, d’autres symptômes peuvent s’ajouter. Les cellules tumorales se propagent le plus souvent vers les ganglions, le foie et les poumons, selon la Mayo Clinic. Une toux, un essoufflement, une douleur de flanc ou un amaigrissement inexpliqué doivent alors accélérer la consultation, surtout s’ils s’accompagnent d’une masse dans une bourse. Ce n’est pas le tableau habituel au début, mais ce n’est pas exceptionnel non plus.

Une douleur scrotale soudaine, très intense, qui dure plus d’une heure ou s’accompagne de nausées, n’est pas le mode de révélation typique d’une tumeur. Elle peut signaler une torsion du testicule, une urgence chirurgicale. En France, appelez le 15 ou le 112. Le NHS demande d’aller aux urgences dans ces situations, indépendamment du risque de cancer.

Un testicule un peu plus bas ou un peu plus volumineux que l’autre est fréquent. Ce qui compte, c’est un changement par rapport à l’état habituel, une induration localisée, ou une masse qui reste.

Comment le diagnostic est posé

Le diagnostic repose sur l’examen clinique, une échographie scrotale, des marqueurs sanguins, puis l’ablation du testicule suspect par voie inguinale. Le chirurgien ne prélève pas un fragment à travers la peau des bourses. Le National Cancer Institute indique qu’une biopsie par voie scrotale n’est pas appropriée, parce qu’elle peut ensemencer le scrotum ou les ganglions inguinaux.

L’échographie distingue une masse située dans le testicule d’une lésion autour de lui (kyste de l’épididyme, hydrocèle). Une image solide à l’intérieur du testicule rend le cancer plus probable, selon la Mayo Clinic. L’Association européenne d’urologie recommande une échographie des deux testicules, à haute fréquence, chez tout homme suspect, et aussi chez ceux qui présentent une masse rétropéritonéale ou viscérale avec alpha-fœtoprotéine (AFP) ou gonadotrophine chorionique (hCG) élevées, même si rien n’est palpé dans les bourses.

Les trois marqueurs classiques sont l’AFP, la hCG (souvent la fraction bêta) et la lactate déshydrogénase (LDH). Ils se dosent avant l’opération, puis après, en tenant compte de leur demi-vie (environ cinq à sept jours pour l’AFP, un à trois jours pour la hCG, d’après l’EAU). Une AFP élevée n’appartient pas au séminome pur. Le NCI précise qu’un homme dont l’histologie parle de séminome mais dont l’AFP monte doit être traité comme un non-séminome, sauf autre explication (maladie du foie, par exemple). La LDH est peu spécifique. Un taux normal n’exclut pas la tumeur. Jusqu’à 90 % des non-séminomes ont une AFP ou une hCG élevée au diagnostic, mais les marqueurs manquent de sensibilité, écrit l’EAU.

Les petites images fortuites à l’échographie ne sont pas toutes des cancers. L’EAU rapporte que pratiquement toutes les lésions de moins de 3 mm, 87 % de celles de moins de 5 mm et 70 % de celles de moins de 10 mm sont bénignes. On ne surveille pas seul une masse palpable.

La stadification après l’orchidectomie s’appuie sur un scanner injecté du thorax, de l’abdomen et du bassin. L’EAU déconseille le TEP-scan au fluorodésoxyglucose pour le bilan initial. Une IRM cérébrale entre en jeu s’il existe de multiples métastases pulmonaires, un groupe pronostique défavorable, une hCG très élevée ou des signes neurologiques. En situation de métastases massives qui menacent le pronostic vital, la chimiothérapie peut précéder l’orchidectomie, toujours selon l’EAU.

• L’échographie scrotale localise la masse et compare les deux testicules avant toute incision.
• Les marqueurs se dosent avant l’opération, puis on suit leur décroissance après l’ablation.
• L’orchidectomie inguinale fournit le type cellulaire et enlève en même temps la tumeur primitive.
• Le scanner thoraco-abdomino-pelvien cherche des ganglions et des métastases viscérales.

Séminome et non-séminome

Environ 95 % des cancers testiculaires sont des tumeurs germinales, d’après la Cleveland Clinic. Pour le traitement, on les sépare en séminomes purs et en non-séminomes, parce que les schémas et le pronostic diffèrent.

Un séminome ne contient que des cellules séminomateuses. Il tend à survenir un peu plus tard et à progresser plus lentement. Un non-séminome peut associer carcinome embryonnaire, tumeur du sac vitellin, tératome et choriocarcinome, parfois mêlés à du séminome. La Mayo Clinic situe plutôt les non-séminomes chez l’adolescent et l’adulte jeune, avec une croissance plus rapide. Toute tumeur mixte se gère comme un non-séminome. Moins de la moitié des tumeurs germinales n’ont qu’un seul type cellulaire, indique le NCI.

Cette distinction oriente la radiothérapie (utile surtout dans certains séminomes), le recours à la chirurgie des ganglions rétropéritonéaux et l’interprétation des marqueurs. Un séminome peut élever la hCG, surtout s’il est métastatique. Il n’élève pas l’AFP. Les tumeurs de Leydig ou de Sertoli existent mais restent rares.

Le type cellulaire se lit sur la pièce d’orchidectomie, pas sur une simple palpation. Une fois l’échographie suspecte et le bilan sanguin lancés, l’attente avant l’opération se compte en jours, le temps aussi de conserver du sperme si possible.

Stades et chances de survie

Le stade décrit l’extension. Au stade I, la tumeur reste limitée au testicule et aux structures voisines immédiates. Au stade II, elle a atteint les ganglions rétropéritonéaux. Au stade III, elle a gagné des ganglions plus loin ou des viscères, ou les marqueurs restent très élevés, explique la Mayo Clinic. Ce découpage TNM se croise, pour la maladie métastatique, avec les groupes de l’International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG).

La survie relative à cinq ans atteint 94,6 % dans le SEER pour les hommes diagnostiqués entre 2016 et 2022. Le NCI écrit que le taux de guérison dépasse 90 % pour les séminomes tous stades confondus, et qu’il approche 100 % pour les séminomes et non-séminomes de stade bas. Ces chiffres décrivent des populations, pas une personne. L’âge, le type cellulaire, la réponse aux médicaments et le volume des métastases pèsent sur le pronostic individuel.

Pour la maladie disséminée, le consortium IGCCCG a actualisé les probabilités en 2021 sur 9 728 hommes traités par chimiothérapie à base de cisplatine et d’étoposide entre 1990 et 2013. Chez les non-séminomes, la survie globale à cinq ans passe, par rapport à la classification de 1997, de 92 % à 96 % dans le groupe de bon pronostic, de 80 % à 89 % dans le groupe intermédiaire, et de 48 % à 67 % dans le groupe défavorable. L’EAU reprend ces estimations et des chiffres proches pour les séminomes métastatiques (survie globale à cinq ans d’environ 95 % et 88 % dans les groupes bon et intermédiaire). Il n’existe pas de groupe « pronostic défavorable » pour le séminome.

Le groupe défavorable rassemble notamment une tumeur primitive médiastinale, des métastases viscérales hors poumon, ou des marqueurs très élevés. Même dans ce groupe, une part importante des hommes peut encore être traitée avec un objectif curatif, souligne le NCI. Cette tumeur peut gagner les ganglions, le foie et les poumons ; ce n’est pas une rareté anecdotique.

Le SEER classe aussi la tumeur parmi les cancers rares. Elle représente 0,5 % des nouveaux cancers aux États-Unis, avec un taux de 6,1 cas pour 100 000 hommes par an (2019-2023). L’âge médian au diagnostic est de 33 ans, et 51 % des cas surviennent entre 20 et 34 ans.

Quels facteurs augmentent le risque

On ne connaît pas la cause précise de la plupart des cas. Plusieurs facteurs élèvent le risque, sans le rendre certain. Un testicule non descendu (cryptorchidie) reste le plus solide. Le risque demeure accru même après un abaissement chirurgical, écrit la Mayo Clinic. Le NCI ajoute que l’orchidopexie avant la puberté semble diminuer ce risque, sans que ce point soit établi avec certitude.

Un antécédent personnel du même cancer, un père ou un frère atteint, et un âge entre 15 et 45 ans figurent aussi parmi les facteurs listés par le NCI et la Mayo Clinic. La maladie est plus fréquente chez les hommes blancs que chez les hommes noirs ou d’origine asiatique, d’après le SEER (7,2 cas pour 100 000 chez les Blancs non hispaniques contre 1,6 chez les Noirs non hispaniques, 2019-2023). La Cleveland Clinic mentionne le syndrome de Klinefelter et une fertilité déjà basse. La revue systématique de Tateo et coll., parue en novembre 2024 dans European Urology, relie aussi la prédisposition génétique (polymorphismes qui expliqueraient près de 44 % de l’héritabilité) et des expositions précoces, avec un niveau de preuve inégal selon le facteur.

Aucune de ces associations ne permet de prévenir la tumeur par un régime ou un complément, écrit la Mayo Clinic. Beaucoup d’hommes qui développent la maladie n’ont aucun facteur connu. Inversement, la cryptorchidie ne signifie pas qu’un cancer surviendra. Si vous avez eu un testicule non descendu, un cancer testiculaire, ou un parent au premier degré atteint, signalez-le au médecin et surveillez l’autre testicule. Les oreillons avec orchite, une hernie inguinale isolée ou une vasectomie ne tiennent pas le même rang dans les synthèses récentes citées ici.

Orchidectomie et chirurgie des ganglions

L’orchidectomie radicale par voie inguinale est à la fois le geste diagnostique et le premier traitement. Le chirurgien ouvre l’aine, ligature le cordon spermatique à sa partie haute et retire le testicule entier. L’EAU indique qu’une voie scrotale doit être évitée en cas de suspicion, car elle augmente le risque de récidive locale. Le NCI cite une analyse rétrospective. La récidive locale passait de 0,4 % par voie inguinale à 2,9 % après abord scrotal, sans différence nette sur les métastases à distance ni sur la survie.

Une prothèse testiculaire peut être proposée, pendant l’opération ou plus tard. L’EAU en fait une recommandation forte. Elle ne change rien au traitement du cancer. Elle peut aider certains hommes à se sentir moins gênés dans les vestiaires ou dans leur vie intime.

Un testicule restant, s’il fonctionne, produit en général assez de testostérone pour la vie sexuelle et assez de spermatozoïdes pour une paternité. L’ablation des deux testicules, ou d’un testicule unique, entraîne une infertilité et un hypogonadisme qui nécessitent un traitement hormonal, décidé par l’équipe. La chirurgie conservatrice du testicule n’est pas le standard. L’EAU la réserve à des situations choisies (tumeurs bilatérales, testicule unique, forte probabilité de lésion bénigne), avec examen extemporané, et après information sur le risque de foyer restant.

Le curage des ganglions rétropéritonéaux s’envisage surtout dans certains non-séminomes, d’emblée ou après chimiothérapie s’il reste une masse. Un nerf peut être sectionné, prévient la Mayo Clinic. L’éjaculation peut alors devenir rétrograde ou absente, alors que l’érection est en général préservée. L’EAU demande que ce geste, lorsqu’il est retenu, soit fait dans un centre habitué. Ce n’est pas une opération de routine après chaque orchidectomie.

Chimiothérapie, radiothérapie et surveillance

Après l’ablation du testicule, trois grandes options existent selon le type et le stade. La surveillance active, la chimiothérapie et, plus rarement aujourd’hui, la radiothérapie. Pour un séminome de stade I, l’EAU place la surveillance comme option préférée si le suivi peut être organisé et suivi par le patient. Le risque de rechute dans les séries non sélectionnées se situe entre 12 % et 20 % à cinq ans. La survie spécifique dépasse 99 %. La plupart des rechutes apparaissent dans le rétropéritoine, souvent dans les deux premières années.

Une dose unique de carboplatine (aire sous la courbe 7) est une alternative si l’on choisit un traitement adjuvant. Un essai randomisé n’a pas montré de différence de rechute par rapport à la radiothérapie adjuvante (environ 95 % et 96 % sans rechute). L’EAU demande de ne pas faire de radiothérapie adjuvante de routine, à cause du risque de seconds cancers dans le champ, et de la réserver à des hommes très sélectionnés, inaptes à une chimiothérapie de rattrapage. C’est un changement net par rapport aux schémas qui présentaient la radiothérapie comme le complément habituel de tout séminome.

Pour un non-séminome de stade I, la surveillance reste possible, surtout sans invasion vasculaire. Le risque de rechute grimpe jusqu’à près de 50 % s’il y a une invasion lymphovasculaire, d’après l’EAU. Un cycle de bléomycine, étoposide et cisplatine (BEP) réduit ce risque à environ 2 à 3 % dans les séries adjuvantes. Le curage ganglionnaire de première intention a un rôle plus restreint. Il se discute dans des centres experts, notamment si la chimiothérapie est contre-indiquée ou refusée.

La maladie métastatique se traite d’abord par chimiothérapie adaptée au groupe IGCCCG. L’EAU retient trois cycles de BEP (ou quatre cycles d’étoposide-cisplatine si la bléomycine ne convient pas) dans le bon pronostic, et quatre cycles de BEP dans les groupes intermédiaire et défavorable, avec des nuances pour l’intensification si les marqueurs baissent mal. Les effets indésirables fréquents incluent fatigue, risque infectieux et, avec le cisplatine, une atteinte auditive souvent sur les fréquences aiguës. La bléomycine peut toucher le poumon. Le NCI décrit aussi, à long terme, un surrisque cardiovasculaire et de seconds cancers après chimiothérapie ou radiothérapie, ce qui justifie d’éviter les traitements inutiles au stade I.

La radiothérapie externe reste une option pour certains séminomes de stade IIA/B, à comparer avec la chimiothérapie. Elle n’est en général pas le traitement des non-séminomes, indique la Mayo Clinic. Les nausées et la fatigue sont habituelles. Une protection du testicule restant réduit la dose de rayonnement diffusé, sans l’annuler.

Fertilité et conservation du sperme

La conservation de spermatozoïdes se discute avec tous les hommes avant le traitement, recommande l’EAU (recommandation forte). Le NCI donne le même conseil. L’orchidectomie d’un seul testicule n’empêche pas, à elle seule, une paternité si l’autre testicule produit des spermatozoïdes. La chimiothérapie, la radiothérapie des ganglions et le curage peuvent en revanche altérer la spermatogenèse ou l’éjaculation.

Deux vastes études citées par le NCI montrent qu’environ 70 % des hommes ont conçu un enfant après traitement, souvent sans recourir au sperme congelé. La récupération dépend de l’intensité du traitement. Le NCI conseille d’attendre au moins trois mois après la fin de la chimiothérapie avant une conception (sauf utilisation de paillettes congelées avant les médicaments). Les données disponibles ne montrent pas d’augmentation claire des malformations chez les enfants, tout en restant insuffisantes pour clore la question.

Beaucoup d’hommes ont déjà un spermogramme imparfait au moment du diagnostic, avant tout médicament. Après traitement, les paramètres s’améliorent souvent, mais pas toujours. Un cycle adjuvant de BEP a un impact moindre qu’une chimiothérapie de plusieurs cycles pour maladie métastatique. Une radiothérapie du testicule restant, par exemple pour une néoplasie germinale in situ, entraîne habituellement une stérilité. L’équipe, en France, vous orientera vers le circuit local de conservation avant l’opération, car l’orchidectomie elle-même peut déjà diminuer la réserve.

La testostérone, elle, est surtout menacée si les deux testicules sont absents ou si le testicule restant a reçu une irradiation. Une fatigue, une baisse de libido ou une ostéopénie plus tard justifient un dosage, sans conclure trop tôt à un « coup de fatigue » de la chimiothérapie.

Autopalpation et dépistage

Aucun programme de dépistage de masse n’a fait la preuve de son utilité. L’USPSTF, dans sa recommandation de grade D réaffirmée le 15 avril 2011 et toujours affichée, déconseille le dépistage chez l’adolescent et l’homme adulte sans symptôme, que l’examen soit fait par le patient ou par le clinicien. Les arguments sont une incidence basse, un taux de guérison déjà supérieur à 90 % même aux stades symptomatiques, et des risques de faux positifs, d’anxiété et d’examens inutiles. Le groupe n’a pas évalué spécifiquement les hommes avec cryptorchidie.

L’EAU constate aussi l’absence d’essais de haut niveau en faveur d’un dépistage organisé. Elle recommande d’informer les hommes jeunes sur l’intérêt de connaître leurs testicules, et de conseiller l’autopalpation surtout en cas de cryptorchidie ou d’antécédent personnel ou familial. La Mayo Clinic ajoute qu’aucune recherche n’a montré que l’auto-examen réduisait la mortalité, tout en jugeant utile de savoir quel toucher est habituel pour soi.

Après une douche chaude, la peau du scrotum est plus souple. Palper chaque testicule entre pouce et doigts permet de repérer une induration nouvelle. L’épididyme, cordon un peu sensible à la partie postérieure, n’est pas une tumeur. L’autopalpation n’est pas un test de dépistage validé pour la population générale. C’est un moyen, pour certains, de ne pas laisser une bosse s’installer pendant des mois par pudeur.

Si vous n’avez aucun facteur de risque et aucun symptôme, l’USPSTF ne vous demande pas un rituel mensuel. Si vous trouvez une masse, le débat sur le dépistage ne compte plus. Vous consultez.

Suivi après le traitement

Le suivi cherche une rechute encore accessible au traitement, un cancer de l’autre testicule, et des effets tardifs. Les rechutes, lorsqu’elles surviennent, se concentrent souvent dans les deux ou trois premières années, indique la Cleveland Clinic. Les visites sont donc plus rapprochées au début (marqueurs, examen, imagerie selon le schéma retenu), puis s’espacent. Un schéma unique n’existe pas. Il dépend du type, du stade et de la stratégie (surveillance stricte ou traitement adjuvant déjà reçu).

Le NCI estime le risque cumulé d’un cancer dans le testicule opposé à environ 2 % sur quinze ans. D’où l’intérêt de palper le testicule restant et de signaler tout changement. Un dosage de testostérone, un bilan métabolique et une attention au cœur et aux poumons ont du sens chez les hommes qui ont reçu cisplatine, bléomycine ou une irradiation, parce que le NCI documente un surrisque d’événements cardiaques, de syndrome métabolique et, après radiothérapie, de tumeurs solides dans le champ, parfois plus de dix ans plus tard.

Une LDH isolée qui monte ne suffit presque jamais à proclamer une rechute. Des travaux cités par le NCI montrent beaucoup de faux positifs. On s’appuie sur l’AFP, la hCG, l’imagerie et la clinique. Un homme en surveillance de stade I doit savoir que « ne rien faire comme traitement immédiat » n’est pas « ne plus se faire suivre ». C’est l’inverse. La contrepartie de l’épargne de chimiothérapie, c’est la régularité des rendez-vous.

Vous pouvez demander le type exact, si les marqueurs ont normalisé, si la surveillance est possible et où conserver le sperme. Le médecin français appliquera les protocoles du centre. Les chiffres ci-dessus viennent de sources américaines et européennes, pas d’un texte réglementaire français.

Conclusion

Une masse testiculaire n’est pas une urgence du 15, sauf douleur brutale évocatrice de torsion. C’est en revanche un motif de consultation rapide, parce que l’échographie est simple et que l’orchidectomie inguinale, si elle s’impose, sert à la fois de diagnostic et de premier traitement. Les chiffres de survie du SEER et du NCI sont élevés, y compris lorsque des ganglions ou des poumons sont atteints, à condition que le traitement suive le type cellulaire et le groupe IGCCCG.

Le changement le plus utile à connaître, par rapport aux schémas plus anciens, n’est pas une immunothérapie de première ligne. C’est l’épargne thérapeutique au stade I. Surveillance plutôt que radiothérapie systématique du séminome, un seul cycle de BEP plutôt que des protocoles plus lourds chez certains non-séminomes, conservation de sperme avant les médicaments. Ces choix réduisent des toxicités cardiaques, pulmonaires, auditives et des seconds cancers documentés par le NCI.

Si vous venez de trouver une induration, prenez rendez-vous avec votre médecin traitant et demandez une échographie scrotale. Si une orchidectomie est proposée, posez avant l’anesthésie la question du recueil de sperme et, le moment venu, celle de la surveillance plutôt que d’un traitement adjuvant automatique. L’équipe de votre centre traduira ces options dans le protocole local.

Sources

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