Syndrome du sundowner : symptômes et conduite à tenir

Le syndrome du sundowner, aussi appelé sundowning ou syndrome du coucher du soleil, n’est pas une maladie distincte. C’est un groupe de symptômes (confusion, agitation, anxiété, parfois agressivité) qui apparaissent ou s’aggravent en fin d’après-midi et en soirée chez des personnes vivant avec une maladie d’Alzheimer ou un autre trouble neurocognitif.

Vers 17 h, une personne restée relativement calme se lève, cherche ses affaires, demande à « rentrer chez elle » alors qu’elle y est, ou colle aux pas de l’aidant. La Cleveland Clinic estime qu’environ 20 % des personnes ayant un diagnostic d’Alzheimer vivent ce tableau à un moment de la maladie. Les revues plus larges, faute de critères uniques, retrouvent des fourchettes de 1,6 % à 66 % selon les populations étudiées.

Les approches non médicamenteuses (routine, lumière du jour, soirée calme) sont la première ligne retenue par le NICE britannique dans la recommandation NG97. Aux États-Unis, la FDA a autorisé en mai 2023 le brexpiprazole contre l’agitation liée à la démence d’Alzheimer, tout en maintenant l’avertissement d’un surcroît de décès sous antipsychotique. Une infection urinaire ou une confusion d’apparition brutale n’est pas du sundowning et justifie un avis médical le jour même.

Qu’est-ce que le syndrome du sundowner ?

Le sundowning désigne un état de confusion lié à un moment de la journée, le plus souvent lorsque la lumière décline, et non un diagnostic à part entière. La Mayo Clinic, dans sa page revue en mars 2024, le décrit comme un ensemble de comportements qui peuvent durer jusqu’au milieu de la nuit. En français, on parle aussi de syndrome crépusculaire ou d’angoisse vespérale. Ces noms décrivent le même phénomène clinique.

Aucune classification internationale n’a retenu ce terme, et aucune société savante n’a publié de critères dédiés, soulignent Michalina Reimus et Mariusz Siemiński dans une revue du Journal of Clinical Medicine datée de février 2025. Les médecins l’emploient pourtant tous les jours, parce que les familles décrivent un basculement net après 16 h ou 17 h.

On le range parmi les symptômes comportementaux des troubles neurocognitifs. Il n’est pas réservé à la maladie d’Alzheimer. Il peut accompagner une démence vasculaire, une maladie à corps de Lewy ou d’autres atteintes. La Cleveland Clinic précise que des personnes âgées sans Alzheimer peuvent aussi présenter des signes proches. Si le changement est soudain et présent à toute heure, une confusion aiguë (delirium) doit passer devant.

Quels symptômes apparaissent en fin de journée ?

Les signes les plus fréquents sont une confusion accrue, une anxiété, une irritabilité, une agitation motrice et, parfois, une agressivité verbale ou physique. La Mayo Clinic y ajoute le refus des consignes, le fait de marcher de long en large et l’errance. La National Institute on Aging (NIA), dans une fiche revue en juillet 2024, décrit aussi des cris et une déambulation. La Cleveland Clinic élargit la liste aux hallucinations, à la paranoïa, aux idées délirantes, aux pleurs, à l’insomnie et au fait de suivre l’aidant partout. Aucun de ces signes n’est obligatoire.

Souvent, l’épisode dure quelques heures. Chez certains, il s’estompe une fois la personne au lit. Chez d’autres, l’agitation continue jusqu’à l’aube et prive la maison de sommeil. La Cleveland Clinic note qu’un tableau comparable peut, plus rarement, survenir le matin. L’important reste la répétition à une heure prévisible.

Quelques scènes reviennent souvent dans les récits d’aidants, sans qu’aucune ne prouve le diagnostic à elle seule.

• La personne range ses affaires, met son manteau et veut partir « à la maison », même si elle y habite déjà.
• Elle ne reconnaît plus un enfant ou un conjoint qu’elle identifie sans peine en milieu de journée.
• Elle marche de pièce en pièce, ouvre les placards, cherche une clé ou un parent disparu depuis longtemps.
• Un objet dans la pénombre devient une menace, ce qui déclenche un cri ou un geste de défense.
• Le sommeil nocturne s’effondre, puis la somnolence du lendemain alimente un nouveau soir difficile.

Ces signes exposent à des chutes, à une sortie non accompagnée et à l’arrachement d’un dispositif médical. Ce n’est pas une mauvaise volonté. C’est un cerveau qui, à cette heure-là, interprète mal les indices du jour et de la nuit.

Pourquoi cela arrive-t-il le soir ?

La cause exacte n’est pas établie. L’hypothèse la plus solide relie le phénomène à l’horloge biologique, située dans le noyau suprachiasmatique de l’hypothalamus. Dans la maladie d’Alzheimer, cette structure subit une perte neuronale et une dégénérescence neurofibrillaire. L’alternance veille-sommeil s’aplatit. La personne n’a plus sommeil au bon moment, reste active le soir et s’épuise sans réussir à se poser, expliquent la NIA et la revue de 2025 déjà citée.

La mélatonine, hormone qui prépare au sommeil quand la nuit tombe, diminue avec l’âge et plus encore dans les maladies neurodégénératives. Marco Canevelli et ses collègues, dans Frontiers in Medicine (2016), relient aussi le tableau à une baisse de la transmission cholinergique et, dans certaines séries, à un cortisol plus élevé le soir. Ces pistes restent des hypothèses. Elles n’autorisent pas à improviser une hormone ou un somnifère sans avis médical.

Autour de cette biologie, des déclencheurs du quotidien pèsent lourd. La Mayo Clinic liste la fatigue de fin de journée, un lieu inconnu, un éclairage trop faible, des ombres qui déforment les objets, la faim, la soif, une infection (souvent urinaire), l’ennui, la douleur et un épisode dépressif. La NIA y ajoute le manque de sommeil. Un emploi du temps trop chargé le matin, puis un après-midi vide, laisse la personne épuisée et sans repère au moment où la lumière baisse.

Moins de personnel en EHPAD tard dans l’après-midi, un aidant à bout, une télévision bruyante ou un journal anxiogène peuvent suffire à faire basculer la soirée. Un jour sans sortie, sans lumière naturelle et avec une longue sieste tardive dérègle encore le rythme. Le sundowning naît rarement d’une seule cause.

Qui est concerné ?

Le sundowning survient surtout chez des personnes déjà atteintes d’un trouble neurocognitif, souvent aux stades intermédiaire et avancé. La Cleveland Clinic le situe plutôt au milieu et à la fin de la maladie d’Alzheimer, tant que les déclencheurs persistent. Tous les patients atteints d’Alzheimer ne le développeront pas. À l’inverse, un âge élevé sans diagnostic cognitif n’exclut pas un tableau du soir, mais impose alors de chercher une autre cause.

Parce que la définition n’est pas unique, les fréquences publiées varient. La fourchette 1,6 % à 66 % de la revue de 2025 mélange domicile, hôpital et institution. Une étude italienne sur 184 patients Alzheimer, citée dans le même article, a trouvé 21,2 % de personnes concernées, avec une démence plus marquée et davantage d’agitation, d’irritabilité, d’anxiété et d’idées délirantes.

Le lien avec un déclin plus rapide n’est pas une simple impression d’aidant. Une cohorte prospective citée par Reimus et Siemiński (travaux de Scarmeas et coll.) a associé le sundowning à une détérioration cognitive plus rapide. L’observation ne prouve pas que l’agitation du soir accélère à elle seule la maladie. Elle plaide toutefois pour ne pas banaliser ces soirs, car le manque de sommeil, le stress et les chutes aggravent le quotidien. La FDA, en mai 2023, a aussi rappelé que l’agitation de la démence d’Alzheimer compte parmi les motifs fréquents d’entrée en résidence médicalisée.

Sundowning ou confusion aiguë, comment les distinguer ?

Le sundowning est un schéma qui se répète le soir chez une personne déjà atteinte. Le delirium, ou confusion aiguë, est un changement grave et rapide de l’état mental, souvent déclenché par une maladie, un médicament ou une opération. La Mayo Clinic (page revue en avril 2026) le fait apparaître en quelques heures ou quelques jours. L’attention flanche, les symptômes vont et viennent dans la même journée, et la personne peut être soit très agitée, soit au contraire ralentie et somnolente.

Chez une personne qui a déjà un trouble neurocognitif, les deux tableaux se superposent facilement. Une confusion aiguë est même plus fréquente dans ce contexte. Le piège est de coller l’étiquette « encore un soir difficile » sur une infection, une déshydratation, une hyponatrémie, une douleur, un sevrage ou un effet indésirable. L’Alzheimer’s Society britannique insiste sur l’infection urinaire. Chez la personne âgée, elle se manifeste parfois seulement par une confusion soudaine, une agitation ou un repli, sans brûlure franche en urinant.

Quelques contrastes aident, sans remplacer l’examen médical.

• Le sundowning revient à heure comparable et s’atténue souvent le matin. La confusion aiguë surgit et reste présente à d’autres moments.
• Dans la confusion aiguë, l’attention se perd. La personne ne suit plus une phrase, s’accroche à une idée, ou paraît ailleurs.
• Une fièvre, une toux, des urines troubles, une chute récente, un nouveau comprimé ou un arrêt de traitement orientent vers une cause aiguë.
• Un séjour à l’hôpital, surtout en soins intensifs, élève le risque de confusion aiguë, rappelle la Mayo Clinic.

Aucun test ne confirme le sundowning. Le diagnostic repose sur l’histoire racontée par l’aidant, l’examen clinique et l’élimination des causes réversibles. La revue de 2025 recommande d’interroger le sommeil, les siestes, la lumière, les médicaments, la douleur, l’humeur et le confort de la chambre.

Quand le médecin doit-il être consulté ?

Un premier rendez-vous avec le médecin traitant se justifie dès que les soirs deviennent répétitifs, que le sommeil de la maison s’effondre, ou que la personne se met en danger. La NIA demande un avis médical si le phénomène persiste, afin de chercher une douleur, un trouble du sommeil, une maladie ou un effet de médicament. La Mayo Clinic cite surtout l’infection urinaire et l’apnée du sommeil lorsque le tableau s’installe vite.

Il n’est pas utile d’attendre un « vrai » diagnostic de sundowning pour signaler un changement brutal. Une confusion nouvelle, une somnolence inhabituelle, une fièvre, une toux, des urines malodorantes ou une chute doivent faire appeler le médecin le jour même. L’Alzheimer’s Society recommande une aide médicale sans délai si une confusion aiguë est soupçonnée. En France, le médecin traitant, le 15 (SAMU) ou le 112 prennent le relais selon l’intensité.

Une personne agitée peut tomber, sortir dans la rue, arracher une sonde ou frapper. La NIA demande de mettre hors de portée les clés de voiture et les objets dangereux, de rester à distance si l’agressivité monte, et d’appeler les secours en expliquant qu’il s’agit d’une personne atteinte de démence. En France, le numéro est le 15 ou le 112.

Un carnet de quelques soirs (heure de début, ce qui a précédé, boissons, sieste, éclairage, urines, médicaments) oriente mieux qu’une formule vague. Le médecin pourra prescrire une bandelette urinaire, un bilan ou une revue des ordonnances. En France, la conduite suit les habitudes locales.

Que faire à domicile pendant un épisode ?

La première ligne, retenue par le NICE (recommandation NG97, 2018) comme par les fiches grand public américaines, est environnementale et relationnelle, pas médicamenteuse. On cherche ce qui a mis la personne en échec (bruit, faim, ombre, douleur, trop de visites), on réduit ce stimulus, et on propose un calme prévisible. Les médicaments n’effacent pas un salon trop sombre ni une journée sans lumière.

Pendant l’épisode, l’Alzheimer’s Association recommande d’approcher sans brusquerie, de demander s’il manque quelque chose, de rappeler l’heure avec douceur, d’éviter la dispute, d’assurer que tout va bien, et de ne pas recourir à une contention physique. Laisser marcher dans un espace sûr, sous surveillance, vaut mieux que d’immobiliser. Argumenter (« mais tu es déjà chez toi ») heurte un cerveau qui, à cette heure, ne peut plus corriger l’erreur. Mieux vaut enchaîner sur un geste concret (boire, s’asseoir, plier un linge, écouter une musique connue).

Ouvrir la lumière naturelle le jour, adoucir l’éclairage le soir et faire de la fin d’après-midi un moment tranquille (musique douce, lecture, courte marche) sont des gestes que la NIA met en avant. Une collation, une émission familière, moins de bruit et moins de monde dans la pièce aident souvent. La Mayo Clinic ajoute une veilleuse pour limiter l’angoisse dans le noir, des photos dans un lieu inconnu, et une limitation du café, du sucre et de l’alcool plutôt le matin.

Pour limiter le lendemain, les mêmes sources convergent.

• Gardez des heures stables de lever, de repas et de coucher, y compris le week-end.
• Sortez ou installez-vous près d’une fenêtre chaque jour, afin d’offrir de la lumière à l’horloge interne.
• Proposez une activité physique quotidienne, sans empiler les rendez-vous jusqu’à l’épuisement.
• Limitez les siestes longues et tardives, qui volent le sommeil de la nuit.
• Placez les soins fatigants (bain, sorties, consultations) plutôt le matin, quand la personne est plus lucide.

Une étude citée dans la revue de 2025 a observé moins de signes du soir après six mois de marche (120 minutes par semaine avec l’aidant), surtout l’après-midi. L’intérêt est simple. Bouger à la lumière vaut mieux qu’un après-midi entier devant un écran.

Quels médicaments, pour quels risques ?

Aucun médicament n’est un traitement spécifique du sundowning. Le NICE (NG97) demande d’abord une évaluation structurée (douleur, confusion aiguë, soins inadaptés) et des interventions psychosociales. Les antipsychotiques ne sont envisagés que si la personne risque de se blesser ou de blesser autrui, ou si une agitation, des hallucinations ou des idées délirantes provoquent une détresse grave. La dose la plus faible, la durée la plus courte, et une réévaluation au moins toutes les six semaines sont exigées au Royaume-Uni. L’arrêt s’impose s’il n’y a plus de bénéfice clair.

En mai 2023, le brexpiprazole (comprimés Rexulti) a reçu aux États-Unis une autorisation de la FDA contre l’agitation associée à la démence due à la maladie d’Alzheimer, première indication de ce type. Deux essais de 12 semaines contre placebo ont montré une amélioration du score d’agitation CMAI à 2 mg ou 3 mg par jour. L’encadré de mise en garde de la classe reste. Les personnes âgées traitées par un antipsychotique pour une psychose liée à une démence ont un risque de décès plus élevé. Céphalées, vertiges, infection urinaire et troubles du sommeil figuraient parmi les effets fréquents. Cette autorisation est américaine. En France, le médecin et le pharmacien s’appuient sur les indications locales.

Les benzodiazépines (diazépam, alprazolam, témazépam) et les hypnotiques dits « Z » (zolpidem, eszopiclone) ne sont pas une solution de fond. La revue de 2025 les écarte pour une maladie chronique. Elles diminuent l’attention le jour, donc l’activité, donc la fatigue du soir. Une analyse britannique de plus de 27 000 patients atteints de démence, citée dans le même article, a lié les hypnotiques Z à davantage de chutes, de fractures et d’accidents vasculaires. Canevelli et coll. (2016) notaient déjà un risque d’agitation paradoxale. Si un médicament du sommeil est prescrit, la NIA demande une courte période, après discussion des vertiges, des chutes et de la confusion.

D’autres classes sont parfois discutées (antidépresseurs sédatifs, mélatonine). Les données sont hétérogènes et hors AMM pour le sundowning. Le médecin français choisit selon le tableau et les contre-indications, notamment dans une démence à corps de Lewy, où la plupart des antipsychotiques peuvent aggraver les signes moteurs, comme le souligne le NICE. Aucune molécule ne guérit le crépuscule. Un comprimé mal choisi peut augmenter les chutes de la nuit.

Lumière, mélatonine et sommeil, que retenir ?

Exposer la personne à la lumière du jour reste un geste raisonnable, même si la luminothérapie en boîte n’a pas tenu les promesses des premiers essais ouverts. La revue Cochrane de Forbes et coll. (2014, 11 essais) n’a pas montré d’effet de la lumière vive sur la cognition, le sommeil, l’agitation ni les symptômes psychiatriques de la démence. Les auteurs concluaient à des preuves insuffisantes pour la recommander. Canevelli (2016) et Reimus (2025) citent encore cette conclusion, tout en rappelant que passer progressivement de la lumière du jour à un éclairage artificiel doux est une pratique clinique courante.

La mélatonine séduit parce que sa production chute dans la maladie d’Alzheimer. La Mayo Clinic écrit que de faibles doses peuvent aider, seules ou avec de la lumière le jour. Les essais randomisés sur l’agitation, repris par Canevelli, sont contradictoires et n’étaient pas conçus pour le sundowning. Il n’existe donc pas de schéma posologique à copier. En France, un complément n’est pas anodin chez une personne âgée polymédiquée. La question se pose au médecin ou au pharmacien.

Le sommeil se travaille d’abord par le rythme. Chambre fraîche, obscurité la nuit, veilleuse dans le couloir, pas d’écran au lit, repas du soir plus léger, café et alcool évités tard. L’Alzheimer’s Association suggère un déjeuner plus copieux et un dîner plus simple. Si la personne se réveille, on la raccompagne sans débat et on vérifie la douleur, la vessie et la soif. Un syndrome des jambes sans repos, une apnée ou une dépression non traitée méritent d’être nommés en consultation. Un neuroleptique donné « pour la nuit » peut au contraire aggraver des impatiences de jambes.

Questions fréquentes

Le syndrome du sundowner peut-il survenir sans maladie d’Alzheimer ?

Oui, un tableau du soir se voit surtout dans les troubles neurocognitifs, mais pas uniquement dans l’Alzheimer. La Cleveland Clinic le décrit aussi chez certaines personnes âgées sans ce diagnostic. Une cause aiguë (infection, médicament, douleur) doit alors être cherchée avant de conclure à un simple rythme du soir.

Faut-il donner un somnifère dès les premiers soirs d’agitation ?

Non. Les benzodiazépines et les hypnotiques Z n’ont pas de place de première intention, d’après la revue de 2025 et les mises en garde sur les chutes. Le NICE place d’abord l’environnement et la recherche d’une cause (douleur, infection, ordonnance). Si un somnifère est un jour prescrit, la NIA demande une durée courte.

Peut-on laisser la personne marcher dans la maison pendant l’épisode ?

Oui, à condition que le trajet soit sûr et surveillé. L’Alzheimer’s Association déconseille la contention physique et accepte la déambulation sous œil attentif. Fermez la porte sur la rue, rangez les objets coupants, et marchez un moment avec la personne si cela l’apaise. Immobiliser augmente souvent la peur et le risque de blessure.

La mélatonine calme-t-elle le syndrome du coucher du soleil ?

Pas de façon démontrée par des essais conçus pour cette question. La Mayo Clinic évoque un possible bénéfice à faible dose, tandis que Canevelli (2016) juge les essais randomisés contradictoires. Un achat en magasin ne remplace pas l’avis du médecin. La lumière du jour et une heure de coucher stable restent le socle.

Un déménagement peut-il déclencher ces épisodes du soir ?

Oui. Un lieu inconnu figure parmi les facteurs qui aggravent la confusion vespérale, selon la Mayo Clinic et l’Alzheimer’s Association. Hôpital, EHPAD, vacances chez un enfant, travaux dans l’appartement. Emporter des photos et garder les heures de repas aide parfois à limiter le basculement.

Comment parler de l’agitation vespérale au médecin traitant ?

Décrivez l’heure de début, ce qui précède, la durée, le sommeil de la nuit, les chutes, les urines, la douleur et la liste exacte des médicaments, y compris les produits « pour dormir ». Demandez explicitement d’écarter une infection et une confusion aiguë. Au Royaume-Uni, le NICE encadre très strictement les antipsychotiques. En France, c’est le prescripteur qui applique les règles locales, après avoir pesé le danger réel et les autres options.

Conclusion

Le sundowning n’est ni une fatalité inexplicable ni une indication automatique de somnifère. C’est un rythme du soir, porté par une horloge cérébrale abîmée, une fatigue, des ombres et parfois une maladie aiguë. Environ une personne atteinte d’Alzheimer sur cinq, selon la Cleveland Clinic, suffit à en faire un sujet de consultation.

Les soirs se travaillent d’abord avec la lumière du jour, une routine, une fin d’après-midi calme et une attitude qui n’entre pas dans la dispute. Les antipsychotiques, y compris le brexpiprazole autorisé aux États-Unis en 2023, restent des outils à haut risque, réservés au danger ou à une détresse majeure, sous réévaluation. Les benzodiazépines et les hypnotiques Z exposent aux chutes et à plus de confusion.

Tenez une semaine le journal des épisodes (heure, lumière, repas, urines, douleur, médicaments) et apportez-le au médecin traitant. Posez la question d’une infection, d’un effet indésirable et d’aides humaines pour les fins de journée. Si la personne chute, frappe, s’échappe ou ne reconnaît plus du tout le cadre en quelques heures, appelez le 15 ou le 112. Le bon geste n’est pas d’attendre que le soleil se couche de nouveau.

Sources

1. Late-day confusion in people with dementia. Mayo Clinic, 26 mars 2024.
2. Sundown Syndrome: Causes, Treatment & Symptoms. Cleveland Clinic, 26 avril 2022.
3. Tips for Coping With Sundowning. National Institute on Aging, 17 juillet 2024.
4. What is Sundowning? Causes & Coping Strategies. Alzheimer’s Association, mis à jour en 2026.
5. Reimus M, Siemiński M : Sundowning Syndrome in Dementia: Mechanisms, Diagnosis, and Treatment. Journal of Clinical Medicine, 11 février 2025.
6. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. National Institute for Health and Care Excellence, 20 juin 2018.
7. FDA Approves First Drug to Treat Agitation Symptoms Associated with Dementia due to Alzheimer’s Disease. U.S. Food and Drug Administration, 11 mai 2023.
8. Forbes D, Blake CM et al. : Light therapy for improving cognition, activities of daily living, sleep, challenging behaviour, and psychiatric disturbances in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 26 février 2014.
9. Delirium – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 18 avril 2026.
10. Urinary tract infections and dementia. Alzheimer’s Society, mis à jour en 2026.
11. Canevelli M, Valletta M et al. : Sundowning in Dementia: Clinical Relevance, Pathophysiological Determinants, and Therapeutic Approaches. Frontiers in Medicine, 27 décembre 2016.