Injections au genou ou prothèse : que choisir

Les infiltrations du genou soulagent souvent une poussée douloureuse pendant quelques semaines. Elles ne remplacent pas une prothèse lorsque la gonarthrose limite déjà la marche, les escaliers ou le sommeil malgré un traitement bien conduit.

La recommandation britannique NICE NG226 de 2022 a demandé de ne plus proposer l’acide hyaluronique contre l’arthrose et de réserver les corticoïdes intra-articulaires à un soulagement court, de 2 à 10 semaines. Beaucoup de patients enchaînent pourtant des « piqûres de gel » en espérant reconstruire du cartilage, alors que les grands essais n’ont pas montré d’effet cliniquement pertinent sur la douleur.

Une revue Cochrane a situé le bénéfice des corticoïdes surtout les premières semaines, avec une disparition de l’effet vers 26 semaines. Plus de 90 % des prothèses modernes fonctionnent encore à 15 ans d’après l’American Academy of Orthopaedic Surgeons, et une infection grave de l’articulation survient chez moins de 2 % des personnes opérées. Le choix porte sur le moment du geste, pas sur un duel entre deux traitements équivalents.

Gonarthrose, exercice et place des injections

Les injections et la prothèse s’adressent à la même maladie, la gonarthrose, mais à des stades et des objectifs différents. L’arthrose du genou use le cartilage, irrite la membrane synoviale et peut déformer l’axe de la jambe. La raideur matinale dure en général moins de 30 minutes, ce qui aide à la distinguer d’une arthrite inflammatoire. Le NICE pose le diagnostic surtout sur l’âge (45 ans ou plus), la douleur liée à l’activité et cette raideur brève, sans imagerie systématique.

Plus de 560 millions de personnes vivent avec une gonarthrose dans le monde, d’après la méta-analyse du BMJ de 2022. Ce chiffre explique la fréquence des infiltrations en consultation. Il ne désigne pas, à lui seul, qui a besoin d’une prothèse.

Le socle du traitement reste non médicamenteux. Le NICE recommande un exercice thérapeutique adapté (renforcement local et endurance) et, en cas de surpoids, une perte de poids. Toute perte aide. Une réduction d’environ 10 % du poids corporel apporte en moyenne plus qu’une réduction de 5 %. Les anti-inflammatoires en gel sur le genou viennent ensuite. Les comprimés d’AINS se discutent à la plus faible dose utile, en tenant compte de l’estomac, du rein et du cœur. Le paracétamol n’a plus de place de routine dans cette recommandation.

Les infiltrations n’entrent qu’après, ou en appoint pour permettre de bouger. Elles ne ralentissent pas l’usure de façon démontrée. Le médecin traitant, le rhumatologue ou le chirurgien orthopédiste appliquent les règles locales en France. Les documents cités ici sont britanniques et nord-américains.

Combien de temps une infiltration de corticoïdes soulage-t-elle ?

Une infiltration de corticoïdes peut calmer une poussée pendant quelques semaines, rarement au-delà de trois mois de façon fiable. Le NICE parle d’un soulagement de 2 à 10 semaines. L’AAOS, dans sa recommandation de 2021, situe l’effet utile jusqu’à trois mois. Une synthèse canadienne de 2026 dans le CMAJ décrit un soulagement modeste, d’environ 3 points sur une échelle de 0 à 10, avec un pic à 1 ou 2 semaines et une réponse attendue chez environ 44 % des patients.

La revue Cochrane de Jüni et coll. (2015) a comparé les corticoïdes intra-articulaires à une injection factice ou à l’absence de geste. La douleur diminuait d’environ 1 cm sur une échelle de 10 cm. L’effet s’atténuait à 13 semaines et n’était plus démontré à 26 semaines.

Le produit est injecté dans l’articulation, parfois après aspiration d’un épanchement. Le CMAJ cite des doses de 20 à 40 mg de triamcinolone ou de 40 à 80 mg de méthylprednisolone. Le médecin français choisit la spécialité disponible. Un anesthésique local peut soulager tout de suite. Le corticoïde met souvent plusieurs jours. La Cleveland Clinic indique un délai pouvant aller jusqu’à une semaine, et conseille de revoir le prescripteur si rien n’a changé au-delà de 10 jours.

Répéter le geste trop souvent a un coût pour le cartilage et les tissus. La Cleveland Clinic recommande en général d’attendre au moins trois mois entre deux séries et de ne pas dépasser trois injections par an pour la plupart des patients. Le CMAJ situe la pratique courante à 3 ou 4 gestes par articulation et par an, en s’appuyant sur la réponse précédente. Un essai de McAlindon et coll., publié dans JAMA en 2017, a injecté 40 mg de triamcinolone toutes les 12 semaines pendant deux ans. L’épaisseur du cartilage a diminué davantage qu’avec du sérum physiologique (−0,21 mm contre −0,10 mm, soit 0,11 mm d’écart). La douleur, mesurée à trois mois de chaque injection, n’était pas meilleure. Ce schéma trimestriel n’est pas le geste unique d’une poussée. Il plaide contre les séries trop rapprochées.

Les personnes diabétiques doivent surveiller leur glycémie quelques jours. Une poussée douloureuse transitoire survient chez 2 à 25 % des patients et se calme en un ou deux jours, d’après le CMAJ. Une infection articulaire reste rare, mais impose un avis urgent si le genou devient chaud, très douloureux, avec de la fièvre.

L’acide hyaluronique est-il encore recommandé ?

L’acide hyaluronique intra-articulaire, ou viscosupplémentation, n’est plus un traitement de routine dans les grandes recommandations anglophones. Le NICE demande explicitement de ne pas le proposer pour l’arthrose. L’AAOS, en 2021, ne le recommande pas en usage courant. L’American College of Rheumatology, dans sa recommandation de 2019, place les corticoïdes intra-articulaires parmi les options fortement retenues pour le genou, alors que d’autres injections (acide hyaluronique, plasma riche en plaquettes, cellules souches) ne bénéficient pas du même appui, comme le résume le CMAJ en 2026.

Le produit vise à compléter l’acide hyaluronique du liquide synovial. Dans les essais de grande taille, le bénéfice clinique est mince. Pereira, Jüni et coll. ont analysé 169 essais (21 163 participants) dans une méta-analyse du BMJ en 2022. Sur 24 grands essais contre placebo, la baisse de douleur n’était que de 2,0 mm sur une échelle de 100 mm, en dessous du seuil de pertinence clinique fixé par les auteurs (−0,37 en différence standardisée). Depuis 2009, les données étaient déjà suffisantes pour parler d’équivalence clinique avec le placebo. Le risque d’événements indésirables graves était plus élevé (risque relatif 1,49).

Certains patients décrivent tout de même un répit de plusieurs mois. L’AAOS calcule qu’il faudrait traiter 17 personnes pour en soulager une de façon tangible, sans identifier clairement le sous-groupe répondeur. L’effet, quand il apparaît, est souvent plus lent que celui d’un corticoïde.

Le protocole compte une à cinq injections selon le produit, parfois après ponction d’un épanchement. Une réaction locale (douleur, chaleur, gonflement) est possible les premiers jours. Une réaction inflammatoire plus vive, rare, doit faire revoir le médecin. La viscosupplémentation ne régénère pas le cartilage. Elle ne doit pas retarder une prothèse déjà indiquée.

Le pharmacien et le médecin indiquent ce qui est proposé dans votre situation. Les faits ci-dessus viennent de sources britanniques, américaines et d’essais internationaux.

Plasma riche en plaquettes et cellules souches

Le plasma riche en plaquettes (PRP) et les injections de cellules souches ne remplacent ni un corticoïde bien indiqué, ni une prothèse lorsque la marche s’effondre. Le PRP concentre des plaquettes du patient. L’AAOS 2021 lui accorde seulement une recommandation de force limitée, avec des résultats hétérogènes. En 2026, le CMAJ rappelle que l’American College of Rheumatology et l’Alliance européenne des associations de rhumatologie (EULAR) ne recommandent pas le PRP, les cellules souches ni la prolothérapie pour la gonarthrose.

Les préparations varient trop (volume, leucocytes, nombre de gestes) pour en faire un standard. L’AAOS signale aussi une réponse plus faible dans les formes très avancées. Ces injections ne devraient pas reporter une arthroplastie déjà justifiée par la douleur et le handicap. Si on vous les propose, demandez les essais de référence. Le médecin traitant peut relire l’offre à la lumière des recommandations.

Quand discuter d’une prothèse de genou ?

La prothèse se discute lorsque la douleur, la raideur ou la déformation pèsent lourdement sur la vie quotidienne malgré l’exercice, le poids, les antalgiques et les infiltrations. L’OrthoInfo (AAOS) décrit des situations typiques. La marche de quelques rues, les escaliers ou le fait de se lever d’une chaise deviennent difficiles. La douleur existe au repos. Le genou se déforme. Les traitements non opératoires n’apportent plus de gain substantiel.

Le NICE, en 2022, oriente vers un avis de remplacement si les symptômes (douleur, raideur, fonction, déformation progressive) altèrent nettement la qualité de vie et si la prise en charge non chirurgicale est inefficace ou inadaptée. L’évaluation est clinique. Un score numérique de gravité ne doit pas, à lui seul, fermer la porte. L’âge, le sexe, le tabac, les maladies associées et l’indice de masse corporelle ne sont pas des motifs d’exclusion. Ces facteurs changent le risque opératoire. Ils se discutent, ils ne censurent pas a priori.

En 2023, l’American College of Rheumatology et l’American Association of Hip and Knee Surgeons ont publié une recommandation sur le moment de l’arthroplastie, une fois le traitement non opératoire devenu inefficace et la chirurgie déjà retenue avec le patient. Le groupe s’est prononcé, de façon conditionnelle, contre le report de l’intervention pour « encore un peu » de kinésithérapie, d’AINS, de canne ou d’injections. Il a en revanche recommandé de retarder le geste pour améliorer un diabète mal équilibré et pour réduire ou arrêter le tabac. L’obésité, à elle seule, n’est pas un motif de report rigidement calé sur un seuil d’IMC. La perte de poids reste fortement encouragée, et le surcroît de risque doit être expliqué.

Une infiltration de corticoïde dans les trois mois précédant la pose d’une prothèse est associée à un risque plus élevé d’infection de l’implant. Le CMAJ et la recommandation ACR/AAHKS 2023 le rappellent. Si une date opératoire se profile, le calendrier des piqûres doit être revu.

Comment se déroule un remplacement articulaire

L’arthroplastie du genou remplace les surfaces usées par des implants métalliques et un intercalaire en plastique, parfois avec un bouton rotulien. On parle souvent de resurfaçage plus que d’ablation de tout l’os. D’après la Mayo Clinic et l’OrthoInfo, le chirurgien retire le cartilage abîmé et une fine couche d’os, pose les pièces métalliques (cimentées ou emboîtées), peut resurfacer la rotule, puis intercale une pièce de polyéthylène.

La prothèse totale concerne les trois compartiments. La prothèse partielle, ou unicompartimentale, ne remplace qu’une zone, si les ligaments et le reste de l’articulation le permettent. La Cleveland Clinic note que cette forme est plus souvent discutée après un traumatisme localisé. L’OrthoInfo souligne qu’il n’y a pas de limite d’âge ou de poids absolue. La plupart des opérés ont entre 50 et 80 ans, mais des cas plus jeunes ou plus âgés existent. Le choix dépend des radiographies, de l’examen et de l’activité.

L’intervention dure souvent une à deux heures. L’anesthésie est générale ou locorégionale (rachianesthésie, bloc). Beaucoup de patients rentrent le jour même ou le lendemain, selon l’état général et l’organisation de l’établissement. Un programme contre les caillots (lever précoce, compression, parfois anticoagulant) commence tout de suite. La rééducation, elle aussi, démarre tôt.

La prothèse soulage en général beaucoup la douleur et améliore la marche. Elle ne rend pas un genou de vingt ans. Les sports à impact (course, sauts, contacts) sont déconseillés à vie par la plupart des chirurgiens. La marche, la natation, le vélo et le golf restent des objectifs réalistes, d’après la Mayo Clinic.

Injections ou prothèse, quels critères de choix ?

Le bon choix correspond à la douleur, à la marche restante et à ce que les injections ont déjà donné. Une infiltration a du sens si une poussée avec épanchement domine et si l’objectif est de passer un cap, par exemple un début de rééducation. La prothèse a du sens si les mêmes gestes ne tiennent plus quelques semaines, si la marche quotidienne est trop limitée, et si une rééducation de plusieurs mois est acceptable.

Le tableau ci-dessous résume des ordres de grandeur tirés des sources. Les durées individuelles varient.

Quelques questions concrètes aident l’entretien.

• Quelle a été la durée réelle de soulagement après la dernière infiltration, en semaines et non en impression vague ?
• La douleur de repos, surtout nocturne, a-t-elle pris le dessus sur la douleur d’effort ?
• Pouvez-vous encore marcher quelques rues, monter un étage et vous relever d’une chaise sans aide ?
• Une date de chirurgie est-elle déjà évoquée, ce qui imposerait d’arrêter les corticoïdes au moins trois mois avant ?
• Un diabète, un tabagisme ou un surpoids important changent-ils le calendrier plus que le principe même de l’opération ?

Si la dernière injection n’a tenu que quelques jours, en refaire une « pour voir » retarde surtout la décision. La recommandation ACR/AAHKS de 2023 va dans ce sens chez les patients déjà candidats à la prothèse. À l’inverse, une première poussée chez une personne encore active, avec un genou peu déformé, justifie souvent de mener à bien l’exercice, la perte de poids et un corticoïde unique avant de parler d’implant.

Le lavage arthroscopique isolé n’est pas une étape intermédiaire validée. Le NICE demande de ne pas l’offrir dans l’arthrose. Une arthroscopie peut rester utile pour un vrai blocage mécanique (fragment, ménisque déplacé), pas comme « nettoyage » de gonarthrose.

Quels risques comparer avant de choisir

Les infiltrations et la prothèse n’exposent pas aux mêmes ennuis. Les premières sont un geste de cabinet. La seconde est une chirurgie majeure, avec une rééducation longue, mais un effet durable chez la plupart des opérés.

Après une injection, les effets fréquents sont une douleur au point de ponction, un gonflement transitoire, un bleu, une décoloration cutanée. Les personnes diabétiques voient parfois leur glycémie monter quelques jours. Les complications rares comprennent l’infection articulaire, un saignement et, en cas de répétitions rapprochées, une fragilisation des tissus. Le CMAJ contre-indique le geste en cas de prothèse déjà en place, de cellulite en regard, de suspicion d’infection, de fracture périarticulaire ou de traumatisme aigu. Les anticoagulants ne sont pas une contre-indication absolue (risque de saignement de l’ordre de 0 à 2 %).

L’essai JAMA de 2017 a montré une perte de cartilage un peu plus marquée avec des corticoïdes trimestriels pendant deux ans (0,11 mm d’écart). Ce n’est pas le tableau d’un geste unique. Un syndrome de Cushing généralisé relève surtout d’une exposition prolongée à de fortes doses par voie générale.

La chirurgie expose à l’infection de cicatrice ou de prothèse (moins de 2 % pour les infections graves, OrthoInfo), aux caillots veineux qui peuvent migrer vers le poumon, à une lésion nerveuse, à un enraidissement et à un descellement tardif. Un infarctus ou un accident vasculaire cérébral restent rares. Toute infection à distance (dentaire, urinaire, cutanée) peut se greffer sur l’implant, parfois des années plus tard. Une petite fraction des patients garde une douleur malgré un implant en place.

Reporter l’opération une fois qu’elle est indiquée n’est pas sans coût. La douleur s’installe, les muscles s’affaiblissent, une déformation se fixe et rend le geste plus difficile. Ce n’est pas une raison de se précipiter sans préparation (dents, glycémie, tabac). C’est une raison de ne pas enchaîner les injections pour éviter une décision déjà mûre.

Douleur du genou, quand consulter

Un genou arthrosique se suit avec le médecin traitant. Certains signes imposent un avis rapide, parfois le 15 ou le 112.

Après une infiltration, un genou très chaud, extrêmement douloureux, avec fièvre ou frissons, n’est pas une simple poussée. Il faut exclure une infection. Une douleur qui s’aggrave, un gonflement qui enfle, ou l’absence d’effet après une dizaine de jours justifient un rappel au prescripteur.

Après une prothèse, une douleur de mollet qui augmente, un gonflement nouveau de la jambe, un essoufflement soudain ou une douleur thoracique font craindre un caillot. L’OrthoInfo et la Cleveland Clinic demandent un contact immédiat. En France, ces tableaux relèvent du 15 (SAMU) ou du 112. Une fièvre persistante, un écoulement de cicatrice ou une douleur qui reprend au repos comme à l’effort orientent vers une infection de l’implant.

Sans urgence, un rendez-vous de chirurgie se discute si la douleur de repos s’installe, si la marche de quelques rues n’est plus possible, si une déformation s’aggrave, ou si les infiltrations ne tiennent plus. Apportez la date et le bénéfice de chaque injection. Cela évite de recommencer un geste déjà vain.

Le NICE invite les patients à reprendre contact si le plan convenu ne fonctionne pas dans le délai prévu. Ce principe vaut aussi en France auprès du médecin qui suit le genou.

Récupération après une prothèse de genou

La récupération complète prend souvent près d’un an, même si la marche quotidienne revient bien plus tôt. La Cleveland Clinic situe la reprise de la plupart des activités habituelles vers six semaines, avec une rééducation de plusieurs mois. L’OrthoInfo parle de 3 à 6 semaines pour une grande partie des gestes de la vie courante, et de 4 à 6 semaines pour la conduite, lorsque le genou plie assez et que les réflexes de freinage sont sûrs.

Les premiers jours, le genou est douloureux et gonflé. Glace, surélévation, antalgiques et exercices de flexion commencent tôt. Un kinésithérapeute enseigne la marche avec canne. L’OrthoInfo évoque souvent près de 115° de flexion. Une raideur importante peut, rarement, conduire à une mobilisation sous anesthésie. Les tapis non fixés, les fils au sol et une chute précoce mettent l’implant en danger. Un cliquetis de métal et une zone insensible autour de la cicatrice sont habituels. S’agenouiller reste souvent inconfortable, sans être interdit.

Les implants modernes tiennent longtemps. L’OrthoInfo indique que plus de 90 % fonctionnent encore bien à 15 ans. La Mayo Clinic parle de 15 à 20 ans pour la plupart. L’usure du plastique et un descellement expliquent les reprises tardives. Une activité légère régulière protège mieux l’implant qu’un repos total.

Questions fréquentes

Une infiltration de cortisone répare-t-elle le cartilage ?

Non. Elle diminue l’inflammation locale et peut calmer la douleur quelques semaines. Elle ne reconstruit pas le cartilage et n’arrête pas l’arthrose. Un essai de 2017 a même montré une perte de cartilage un peu plus marquée lorsque 40 mg de triamcinolone étaient répétés tous les trois mois pendant deux ans.

Combien d’infiltrations de corticoïdes par an peut-on recevoir ?

Il n’existe pas de plafond unique validé par un essai. La Cleveland Clinic conseille souvent d’attendre trois mois et de rester autour de trois gestes par an. Le CMAJ cite 3 à 4 injections par articulation et par an, en fonction de la réponse. Au-delà, le rapport bénéfice-risque s’affaiblit, surtout si une prothèse se profile.

La viscosupplémentation retarde-t-elle vraiment la pose d’une prothèse ?

Des études d’observation ont parfois décrit un délai plus long jusqu’à l’opération, sans prouver un effet protecteur. Les grands essais contre placebo n’ont pas montré de bénéfice clinique pertinent. Le NICE et l’AAOS déconseillent l’usage de routine.

Peut-on marcher juste après une injection dans le genou ?

Oui, dans la plupart des cas, après un court repos et selon les consignes du médecin. Une douleur locale transitoire cède souvent avec de la glace. Un genou qui gonfle de façon marquée, avec fièvre, n’est pas normal.

Une prothèse partielle suffit-elle parfois à la place d’une totale ?

Oui, si un seul compartiment est usé, si les ligaments sont stables et si le reste du genou le permet. La récupération est souvent plus rapide. L’arthrose peut ensuite apparaître dans les zones non remplacées. Le chirurgien tranche sur les radiographies et l’examen, pas sur l’âge seul.

Faut-il un âge minimum pour une prothèse de genou ?

Non. L’OrthoInfo et le NICE fondent la décision sur la douleur et le handicap, pas sur un seuil d’âge. Chez une personne jeune, on pèse la durée de vie de l’implant. Chez une personne âgée, on pèse les maladies associées. Ni l’une ni l’autre n’est exclue a priori.

Conclusion

Infiltrations et prothèse ne se disputent pas le même rôle. Les corticoïdes intra-articulaires peuvent éteindre une poussée et faciliter l’exercice pendant 2 à 10 semaines. L’acide hyaluronique, largement utilisé, n’a plus l’appui des recommandations NICE 2022 ni AAOS 2021 en traitement de routine. Quand la marche, le sommeil et l’autonomie s’effondrent malgré ce socle, l’arthroplastie devient l’option qui change réellement le quotidien, avec plus de 90 % d’implants encore fonctionnels à 15 ans et un risque d’infection grave inférieur à 2 %.

Si vous avez déjà reçu plusieurs piqûres, notez la date, le produit et le nombre de semaines de répit. Cette ligne de temps vaut mieux qu’une impression. Elle permet de voir si le geste raccourcit, et si une nouvelle injection retarderait seulement une décision déjà claire. La recommandation ACR/AAHKS de 2023 déconseille précisément ce report une fois la chirurgie indiquée, sauf pour préparer un diabète ou un sevrage tabagique.

Avant le prochain rendez-vous, préparez trois points. La durée de la dernière infiltration. Le périmètre de marche actuel, en rues ou en étages. La question du délai de trois mois sans corticoïde si une date opératoire est envisageable. Le médecin, le rhumatologue ou le chirurgien adapteront ces repères aux règles françaises. Ni une injection ni une prothèse ne « guérit » l’arthrose du reste du corps. Elles visent, chacune à sa place, à rendre la marche et le sommeil à nouveau possibles.

Sources

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4. Hannon CP, Goodman SM, Austin MS et al. : 2023 American College of Rheumatology and American Association of Hip and Knee Surgeons Clinical Practice Guideline for the Optimal Timing of Elective Hip or Knee Arthroplasty for Patients With Symptomatic Moderate-to-Severe Osteoarthritis or Advanced Symptomatic Osteonecrosis With Secondary Arthritis for Whom Nonoperative Therapy Is Ineffective. The Journal of Arthroplasty, novembre 2023.
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