Maladie de Crohn et colite ulcéreuse : les différences

La maladie de Crohn peut atteindre n’importe quel segment du tube digestif, souvent par plaques séparées de muqueuse d’apparence saine, et l’inflammation traverse toute l’épaisseur de la paroi. La rectocolite hémorragique, ou RCH (colite ulcéreuse dans de nombreux textes), reste limitée au rectum et au côlon, avec une atteinte continue qui part presque toujours du rectum et n’intéresse que la muqueuse.

Les deux affections appartiennent aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Les symptômes se recoupent assez pour qu’un diagnostic posé sur le seul récit des selles soit souvent faux. Le National Center for Health Statistics, sur l’enquête américaine 2023-2024, compte environ 4,1 millions d’adultes déjà diagnostiqués (1,2 % une RCH, 0,5 % un Crohn). Le référentiel de l’American College of Gastroenterology (ACG) de 2025 déconseille désormais fortement la mésalazine orale dans le Crohn luminal, alors que les 5-ASA restent un traitement de première intention dans la RCH légère à modérée. Confondre les deux, c’est risquer un médicament inefficace pendant des mois.

Huit cas de Crohn sur dix touchent l’intestin grêle, d’après le Merck Manual (révision 2026). Des lésions périanales significatives concernent environ 20 à 25 % des Crohn et n’appartiennent pas au tableau de la RCH. Après une résection pour Crohn, environ 18 % des patients ont une nouvelle résection à cinq ans ; l’ablation du côlon et du rectum peut, elle, mettre fin à la RCH au niveau digestif.

Où l’inflammation se situe dans le Crohn et la RCH

Le Crohn peut aller de la bouche à l’anus. La RCH s’arrête au gros intestin. C’est le premier critère, et souvent le plus décisif, pour séparer les deux diagnostics.

Une RCH débute au rectum et remonte d’un seul tenant, sans intervalle sain, d’après la Mayo Clinic (mars 2026). Le rectum est « invariablement » atteint selon le Merck Manual, et l’atteinte colique est le plus souvent gauche. Chez l’adulte, une épargne rectale d’emblée est rare (moins de 5 % des RCH au diagnostic dans le texte ACG 2025) ; elle est plus fréquente chez l’enfant, ce qui complique le tableau pédiatrique.

Le Crohn, à l’inverse, saute des zones. L’iléon terminal et le côlon proximal sont les sièges les plus classiques, rappelle la revue du Lancet de mars 2024. Le grêle est atteint dans 80 % des cas. Le rectum est souvent épargné, et l’atteinte colique, quand elle existe, est plutôt droite. Une gastroscopie peut montrer des ulcérations aphtoïdes ou une gastrite focale même sans plainte haute, surtout chez l’enfant.

La profondeur de la lésion change le pronostic. Dans la RCH, l’inflammation reste muqueuse, sauf poussée très grave. Dans le Crohn, elle est transmurale. Cette traversée de paroi explique sténoses, fistules et abcès, absents du cours habituel d’une RCH.

Environ 5 à 11 % des colites restent inclassées au départ (Merck Manual, 2026). Le diagnostic peut basculer plus tard, après une imagerie du grêle, une récidive périanale ou l’examen d’une pièce opératoire. On n’a pas les deux maladies à la fois ; on a parfois un étiquetage encore instable.

Quels symptômes orientent vers l’une ou l’autre maladie

Diarrhée, douleurs abdominales et fatigue se voient dans les deux MICI. Le détail des selles, le siège de la douleur et l’amaigrissement aident toutefois à orienter, sans jamais suffire seuls.

La RCH se présente souvent par une diarrhée sanglante, une urgence fécale et des faux besoins (ténesme). Parce que le rectum est le premier atteint, les crampes et le saignement se concentrent dans le bas-ventre. Fièvre et épuisement apparaissent surtout pendant une poussée étendue. La malnutrition existe, mais surtout si la maladie est grave ou ancienne, le côlon n’étant pas le siège principal de l’absorption des calories.

Le Crohn donne plus souvent une douleur abdominale avec diarrhée peu ou pas sanglante, et un amaigrissement involontaire dès que le grêle est en jeu. Nausées, vomissements et ballonnements évoquent une sténose. Aphtes buccaux, fissures, écoulement périanal ou fistule autour de l’anus tirent fortement vers le Crohn. La malabsorption y est plus marquée : fer, vitamine B12, folates, vitamine D, et parfois une perte osseuse.

Quelques tableaux du quotidien pèsent lourd dans l’interrogatoire.

• Une rectorragie quotidienne avec glaires et envies impérieuses oriente d’abord vers une RCH.
• Une douleur de fosse iliaque droite avec selles molles et perte de poids évoque un Crohn iléal.
• Un écoulement périanal, une fissure douloureuse ou un abcès de la marge anale plaident pour un Crohn.
• Des nausées répétées après les repas, avec ballonnement, font chercher une sténose du grêle.
• Une anémie ferriprive isolée, sans saignement visible, peut révéler un Crohn du grêle.

Rien de tout cela n’exclut l’autre maladie. Un Crohn colique saigne. Une RCH grave amaigrit. Le syndrome de l’intestin irritable mime la diarrhée et les crampes, mais n’ulcère pas la muqueuse et ne fait pas monter la calprotectine fécale comme une MICI active. La Mayo Clinic insiste sur cette frontière, les mêmes symptômes pouvant recouvrir des lésions très différentes.

Fistules, sténoses et lésions périanales

Fistules, abcès et rétrécissements appartiennent au Crohn transmural. Ils ne font pas partie de l’histoire naturelle d’une RCH, dont l’inflammation s’arrête à la muqueuse. Les fistules « ne se produisent pas » dans la RCH, indique le Merck Manual. Le référentiel ACG 2025 estime qu’environ un tiers des patients atteints de Crohn auront une fistule, le plus souvent périanale. Jusqu’à la moitié des Crohn évoluent vers une complication intestinale (sténose, abcès, fistule ou phlegmon) dans les vingt ans qui suivent le diagnostic, surtout si l’iléon ou le grêle proximal est atteint.

Une sténose se traduit par des douleurs postprandiales, des vomissements, un arrêt des gaz. Une fistule interne peut relier deux anses, ou l’intestin à la vessie ou au vagin. Un abcès donne fièvre, douleur localisée et parfois une masse. Autour de l’anus, on voit des orifices secondairement drainants, des indurations, des fissures atypiques.

La RCH grave a d’autres urgences, différentes. Le mégacôlon toxique, la perforation et l’hémorragie massive menacent une colite aiguë, pas une fistule chronique. Cette distinction guide l’imagerie (entéro-IRM, écho-endoscopie, IRM pelvienne) et le chirurgien. Drainer un abcès avant d’immunosupprimer, poser un séton dans une fistule complexe, élargir une sténose courte sans trop réséquer de grêle : ces gestes n’ont pas d’équivalent dans la RCH non compliquée.

Quels examens permettent de poser le diagnostic

Aucun test unique ne « prouve » un Crohn ou une RCH. Le diagnostic naît du croisement entre clinique, biologie, iléo-coloscopie avec biopsies, et, pour le Crohn, une imagerie du grêle.

L’iléo-coloscopie et l’histologie restent la référence, selon la revue du Lancet de 2024. L’ACG 2025 recommande des biopsies des zones malades et des zones d’apparence saine, avec intubation de l’iléon. Plus de 80 % des MICI ont des lésions accessibles au coloscope. Jusqu’à 50 % des Crohn du grêle actif peuvent toutefois épargner l’iléon terminal ou rester intramuraux, d’où l’entéro-IRM ou l’entéroscanner. L’échographie intestinale est reconnue par l’ACG comme appoint sans rayons.

La calprotectine fécale aide à séparer inflammation et trouble fonctionnel. L’ACG 2025 retient un seuil pratique supérieur à 50–100 µg/g pour distinguer maladie inflammatoire et non inflammatoire du côlon. Le NICE britannique voit dans la calprotectine, associée à la clinique, un appoint pour séparer une MICI d’un trouble fonctionnel. Un résultat élevé n’est pas spécifique d’une MICI ; un résultat normal n’élimine pas un Crohn du grêle isolé.

Les coprocultures, y compris la recherche de Clostridioides difficile, font partie du bilan initial, y compris dans une RCH déjà connue. L’ACG 2025 déconseille les sérologies d’anticorps pour poser ou écarter une RCH. NFS, CRP, albuminémie, ferritine, B12, folates et vitamine D évaluent le retentissement. Une CRP normale n’élimine ni l’une ni l’autre maladie.

Au Royaume-Uni, le NICE (qualité QS81) fixe un avis spécialisé dans les quatre semaines après l’adressage, plus tôt si le tableau est grave. En France, les délais et les filières relèvent de l’organisation locale : le médecin traitant oriente vers un gastro-entérologue. Le diagnostic définitif se fait dans un service adapté, parfois pédiatrique.

Médicaments qui diffèrent entre Crohn et RCH

Les corticoïdes calment une poussée des deux maladies. La suite du traitement n’est pas interchangeable, et c’est là que les textes de 2025 ont le plus bougé.

Pour un Crohn luminal léger à modéré, l’ACG recommande contre la mésalazine orale, en induction comme en entretien. La sulfasalazine 3 à 6 g par jour peut encore se discuter dans un Crohn colique léger, pas dans un Crohn du grêle isolé. Le budésonide à libération iléale, 9 mg par jour, reste proposé pour induire une rémission d’un Crohn iléocæcal léger à modéré, mais pas pour l’entretenir. Les corticoïdes systémiques (équivalent prednisone 40 à 60 mg par jour selon l’ACG) servent à l’induction ; la décroissance ne devrait en général pas dépasser trois mois, avec relais rapide vers un traitement d’épargne.

Dans un Crohn modéré à grave, l’ACG suggère de ne plus exiger l’échec des thiopurines ou du méthotrexate avant une biothérapie ou une petite molécule. L’essai PROFILE, repris par ce référentiel, a comparé un infliximab précoce associé à un immunomodulateur à une escalade classique. À la 48e semaine, une rémission sans stéroïde ni chirurgie était obtenue chez 79 % des patients du bras précoce contre 15 % dans le bras d’escalade par paliers. Infliximab, adalimumab, védolizumab, ustekinumab, inhibiteurs de l’interleukine-23 et upadacitinib figurent parmi les options ; le choix, en France, suit l’AMM et l’avis du gastro-entérologue.

La RCH légère à modérée reste le terrain des 5-ASA. Pour une rectite, l’ACG 2025 recommande 1 g par jour de 5-ASA rectal. Une colite gauche bénéficie souvent de l’association oral (au moins 2,0 g par jour) plus lavement (au moins 1 g par jour). Une colite étendue s’induit avec un 5-ASA oral d’au moins 2,0 g par jour. Les corticoïdes, y compris le budésonide MMX 9 mg, ne servent pas à l’entretien. L’objectif affiché est une amélioration endoscopique (score de Mayo 0 ou 1), pour allonger la rémission sans stéroïde et réduire hospitalisations et chirurgies. Calprotectine et CRP servent au suivi. Dans les formes modérées à graves, anti-TNF, védolizumab, ustekinumab, anti-IL-23, modulateurs S1P et inhibiteurs de JAK (tofacitinib, upadacitinib) sont recommandés par l’ACG ; le védolizumab est préféré à l’adalimumab lorsqu’on compare ces deux agents.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, naproxène) peuvent aggraver une MICI, précise la Mayo Clinic. Le paracétamol est en général mieux toléré pour une douleur simple, sous avis médical. Les antidiarrhéiques, dont le lopéramide, se prennent seulement si le médecin les autorise : dans une colite grave, ils peuvent favoriser un mégacôlon toxique.

La chirurgie guérit-elle la RCH ou le Crohn

La proctocolectomie (ablation du côlon et du rectum) peut mettre fin à la RCH. Une résection pour Crohn soulage et traite des complications, mais la maladie peut revenir près de l’anastomose.

Cette asymétrie figure en toutes lettres dans les textes de la Mayo Clinic de 2026. Dans la RCH, l’organe malade est enlevé. On reconstruit le plus souvent une anastomose iléo-anale avec réservoir en J, qui évite une stomie définitive. Une iléostomie permanente reste nécessaire si le réservoir est impossible. Le réservoir peut s’enflammer (pouchite) ; ce n’est plus de la RCH, mais une complication du montage. La chirurgie s’envisage quand les médicaments échouent, entraînent des effets indésirables graves, ou face à un saignement, une perforation, une dysplasie non résécable ou un cancer.

Dans le Crohn, on enlève le segment détruit, on élargit une sténose (stricturoplastie) pour préserver du grêle, on draine un abcès, on pose un séton. Stomie temporaire ou définitive selon les cas. La maladie peut réapparaître avant même que les symptômes reviennent. Un contrôle endoscopique est recommandé 6 à 12 mois après une résection. Des études reprises par la Mayo Clinic trouvent une nouvelle résection chez environ 18 % des patients à cinq ans et 31 % à dix ans.

L’ACG 2025 ajoute, pour le Crohn à haut risque de récidive, une prévention médicale (infliximab, désormais aussi védolizumab). Ces choix se discutent avec un chirurgien colorectal et le gastro-entérologue ; les pratiques françaises peuvent différer des textes américains.

Risque de cancer du côlon et surveillance

Le risque de cancer colorectal augmente quand une colite, Crohn ou RCH, est étendue, ancienne et encore inflammatoire. Il n’est pas le même pour une rectite isolée et pour une pancolite.

Pour le Crohn colique, l’ACG 2025 recommande une surveillance endoscopique. Elle est proposée après au moins huit ans d’évolution lorsque plus de 30 % du côlon est atteint. Une cholangite sclérosante primitive (CSP) fait commencer la surveillance dès ce diagnostic, quel que soit l’âge de la MICI. Diagnostic de Crohn avant 40 ans, antécédent familial de cancer colorectal et inflammation persistante alourdissent le risque. Un Crohn strictement grêlique a un petit surrisque de cancer de l’intestin grêle, jugé très bas par la Mayo Clinic.

Pour la RCH, la Mayo Clinic (juin 2026) indique qu’une rectite n’augmente pas le risque de cancer du côlon. Dès que l’atteinte dépasse le rectum, une coloscopie tous les un à deux ans peut commencer dès la huitième année. Les intervalles se resserrent s’il existe une CSP, une dysplasie récente, une colite encore active ou des antécédents familiaux précoces. Le Merck Manual rappelle de débuter le dépistage huit ans après le début des symptômes, d’emblée en cas de CSP.

La chromoendoscopie au colorant n’est plus l’apanage de la seule RCH chronique. Les recommandations de surveillance s’appliquent aux deux colites. Le contrôle de l’inflammation médicamenteuse reste, dans ces textes, le levier pour limiter le risque de dysplasie sur la durée.

Alimentation, tabac et signes hors intestin

Aucun aliment ne cause un Crohn ni une RCH. Certains aggravent les selles en poussée, et le tabac n’a pas le même effet dans les deux maladies.

Fumer augmente le risque de Crohn et rend son cours plus agressif ; l’arrêt est fortement recommandé. Dans la RCH, le tabac n’est pas un facteur causal et a même été associé à un risque plus bas, écrit la Mayo Clinic, qui ajoute que les dégâts globaux du tabac l’emportent très largement. Personne ne devrait fumer « pour protéger » une RCH.

Pendant une poussée, un régime pauvre en fibres peu digestes (peaux, popcorn, fruits à coque) peut réduire les douleurs, surtout en cas de sténose. Boissons gazeuses, alcool, café et lait gênent une partie des patients. L’ACG 2025 ne reconnaît un rôle à un régime (méditerranéen ou régime glucidique spécifique, essai DINE-CD) que dans un Crohn léger à modéré, à faible risque, sous surveillance. Ce n’est pas un substitut aux médicaments d’une maladie étendue. Un journal alimentaire et un avis diététique aident à couvrir calories et micronutriments sans coller à une liste unique.

Hors tube digestif, articulations, peau, yeux et voies biliaires peuvent s’enflammer. L’arthrite périphérique, l’érythème noueux et l’épisclérite suivent souvent l’activité intestinale. Uvéite, spondylarthrite et CSP vivent leur vie propre. La CSP est plus liée à la RCH qu’au Crohn et impose un suivi hépatique, plus la coloscopie annuelle déjà évoquée. La Mayo Clinic chiffre jusqu’à 10 % le risque de calculs rénaux au cours d’une MICI. Cinq à 20 % des patients ont un parent proche atteint, selon la Cleveland Clinic ; le Merck Manual parle d’un risque multiplié par 4 à 20 chez les apparentés au premier degré, pour un risque absolu d’environ 5 à 7 %.

Quand consulter en cas de Crohn ou de RCH

Une diarrhée qui dure, du sang dans les selles ou un amaigrissement involontaire justifient un rendez-vous avec le médecin traitant. Une douleur brutale, un saignement abondant ou des vomissements de sang relèvent du 15 ou du 112.

Un rendez-vous s’impose si la diarrhée dépasse sept jours, si une douleur ou un ballonnement revient sans cesse, s’il y a du sang ou du mucus dans les selles, ou en cas de perte de poids, conseille le NHS. Une diarrhée de plus de quatre semaines fait partie des tableaux qui doivent faire évoquer une MICI. Fièvre à 37,9 °C ou plus avec frissons, ventre dur et douloureux, vomissements incoercibles, caillots dans les selles ou abdomen gonflé sont des signes d’alarme listés par la Cleveland Clinic. En France, ces tableaux mènent aux urgences ou à un appel du SAMU (15) ou du 112.

Les anti-inflammatoires de comptoir, un antidiarrhéique pris « pour tenir » une réunion, ou l’attente d’une coloscopie lointaine ne remplacent pas cet avis. Le NICE britannique vise un avis spécialisé en moins de quatre semaines après l’adressage ; l’organisation française n’est pas ce texte, mais le principe reste le même. Plus le diagnostic tarde, plus une fistule, une sténose ou une anémie s’installent.

Questions fréquentes

Peut-on avoir un Crohn et une RCH en même temps ?

Non. La Mayo Clinic les tient pour deux MICI distinctes, qui ne se transforment pas l’une en l’autre. Quand le côlon seul est enflammé et que les biopsies ne tranchent pas, on parle de colite inclassée (environ 5 à 11 % des colites selon le Merck Manual). L’étiquette peut changer après une imagerie du grêle, une fistule ou une pièce opératoire.

Crohn, RCH et syndrome de l’intestin irritable, est-ce la même chose ?

Non. Crohn et RCH ulcèrent et enflamment la paroi. Le syndrome de l’intestin irritable provoque douleurs et transit capricieux sans lésion visible ni inflammation mesurable de ce type. La calprotectine et la coloscopie servent surtout à ne pas coller une étiquette fonctionnelle sur une MICI débutante.

La calprotectine fécale suffit-elle à poser le diagnostic ?

Non. Un taux au-dessus de 50 à 100 µg/g, seuil retenu par l’ACG 2025, rend une inflammation colique plus probable qu’un trouble fonctionnel. Il ne dit pas s’il s’agit d’un Crohn, d’une RCH ou d’une infection. L’iléo-coloscopie avec biopsies reste nécessaire.

Faut-il arrêter de fumer si l’on a une RCH ?

Oui, l’arrêt reste recommandé. Le tabac est un facteur d’aggravation du Crohn. Dans la RCH, un effet « protecteur » statistique ne justifie pas de continuer à fumer, les risques cardiovasculaires et cancéreux l’emportant, selon la Mayo Clinic.

Un régime alimentaire peut-il remplacer les médicaments ?

Non. Aucun régime n’a démontré qu’il induit une rémission fiable d’une MICI modérée ou grave. L’ACG 2025 n’envisage un régime méditerranéen ou glucidique spécifique que dans un Crohn léger sélectionné, avec un suivi serré. Adapter le menu en poussée aide le confort ; cela ne se substitue pas à un 5-ASA, une biothérapie ou une chirurgie indiquée.

Combien de temps avant un avis de gastro-entérologue ?

Le délai britannique de référence est de quatre semaines après l’adressage, plus tôt si le tableau est grave (NICE). En France, le délai dépend de la filière locale. Indiquez au secrétariat rectorragies, amaigrissement, fièvre ou antécédent familial de MICI, afin que l’urgence relative soit visible.

Conclusion

Séparer un Crohn d’une RCH, c’est d’abord répondre à trois questions de terrain : où est la lésion, quelle épaisseur de paroi est prise, y a-t-il fistule, sténose ou épargne rectale. De cette carte dépendent le bon médicament (5-ASA utile dans la RCH légère, mésalazine orale écartée du Crohn luminal par l’ACG 2025), le bon examen du grêle, et l’idée même d’une chirurgie « qui enlève la maladie ».

Si vous perdez du sang dans les selles, si la diarrhée dépasse une semaine, ou si le poids glisse sans régime, prenez rendez-vous. Demandez si une calprotectine et une iléo-coloscopie avec biopsies d’iléon sont indiquées, et si une imagerie du grêle est utile avant d’étiqueter une « simple » colite. En cas de douleur brutale, de fièvre, de ventre dur ou de saignement abondant, appelez le 15 ou le 112.

Le suivi ne s’arrête pas à la première coloscopie. Étendue de l’atteinte, CSP, tabac, carences et calendrier de surveillance du côlon (souvent à partir de la huitième année si le côlon est largement atteint) se revoient avec le gastro-entérologue. Les textes américains et britanniques cités ici ne remplacent pas la prescription française ; ils aident à poser les bonnes questions au médecin qui vous suit.

Sources

1. Ulcerative colitis vs. Crohn’s disease. Mayo Clinic, 19 mars 2026.
2. Walfish AE, Ching Companioni RA : Overview of Inflammatory Bowel Disease. Merck Manual Professional Edition, avril 2026.
3. Dahlhamer JM, Terlizzi EP : Inflammatory Bowel Disease Among Adults Age 18 and Older: United States, 2023–2024. National Center for Health Statistics, 12 août 2026.
4. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A et al. : ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. American Journal of Gastroenterology, 3 juin 2025.
5. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA et al. : ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. American Journal of Gastroenterology, 3 juin 2025.
6. Dolinger M, Torres J, Vermeire S : Crohn’s disease. The Lancet, 1er mars 2024.
7. Quality statement 1: Specialist assessment. National Institute for Health and Care Excellence, 26 février 2015.
8. Crohn’s disease surgery. Mayo Clinic, 1er septembre 2026.
9. Ulcerative colitis – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic, 6 juin 2026.
10. Inflammatory bowel disease (IBD). National Health Service, mis à jour en 2026.
11. Inflammatory Bowel Disease (IBD): Symptoms, Causes, Treatment. Cleveland Clinic, 20 mai 2024.