Causes de la maladie d’Addison chez l’adulte

La maladie d’Addison est une insuffisance surrénale primitive. Les deux glandes situées au-dessus des reins ne fabriquent plus assez de cortisol, et souvent plus assez d’aldostérone. Dans les pays d’Europe et d’Amérique du Nord, une attaque auto-immune du cortex surrénal explique environ 90 % des cas de l’adulte, d’après la revue de Vaidya et coll. dans JAMA (2025). Infections, hémorragie, médicaments, métastases ou maladies génétiques rares expliquent le reste.

Jusqu’à 50 % des personnes concernées passent par une crise surrénalienne avant que le diagnostic soit posé. Cette décompensation associe collapsus, hyponatrémie grave et risque vital. Environ 20 % des patients ont déjà des symptômes depuis plus de cinq ans, ce que rappellent Øksnes et Husebye dans The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (2023).

Les anticorps anti-21-hydroxylase orientent vers l’auto-immunité. Au Royaume-Uni, NICE (NG243, 2024) considère qu’un cortisol du matin inférieur à 150 nmol/L justifie un avis d’endocrinologie. Une fois le déficit confirmé, l’Endocrine Society (2016) propose l’hydrocortisone (15 à 25 mg par jour chez l’adulte) et, si l’aldostérone manque, la fludrocortisone. Le médecin ou le pharmacien appliquera la posologie prévue en France.

Qu’est-ce que la maladie d’Addison

C’est la destruction ou le blocage des deux cortex surrénaux, au point que le cortisol et souvent l’aldostérone deviennent insuffisants. La Mayo Clinic (2024) réserve le nom d’Addison à cette atteinte primitive, distincte du manque d’ACTH hypophysaire et du freinage par des corticoïdes prescrits pour une autre maladie.

Chaque surrénale a deux étages. La médullaire fabrique l’adrénaline. Le cortex, lui, sécrète le cortisol (réponse au stress, glucose, tension), l’aldostérone (sel, potassium, volume sanguin) et une petite quantité d’androgènes. Dans l’Addison, c’est le cortex qui lâche. L’ACTH hypophysaire monte faute de rétrocontrôle, ce qui fonce souvent la peau. L’aldostérone manque, d’où hypotension, envie de sel, hyponatrémie et parfois hyperkaliémie.

La revue JAMA de 2025 classe l’insuffisance surrénale en trois familles, qui ne se soignent pas de la même façon. Seule la première est la maladie d’Addison.

Les symptômes n’apparaissent en général qu’après que la plus grande partie du cortex a été détruite, sur des mois ou des années, précise la Cleveland Clinic (2026). D’où le retard diagnostique, et d’où l’intérêt de ne pas ranger sous le même mot Addison un sevrage de prednisolone ou une tumeur de l’hypophyse.

L’auto-immunité, cause principale chez l’adulte

Chez l’adulte des pays à haut revenu, le système immunitaire attaque le cortex surrénal dans 67 à 90 % des insuffisances primitives, et près de 90 % des cas européens et nord-américains, selon JAMA (2025). MedlinePlus (2025) décrit la même cible erronée : des anticorps et des lymphocytes détruisent les cellules qui fabriquent le cortisol et l’aldostérone.

Le marqueur le plus utile est l’anticorps dirigé contre la 21-hydroxylase (enzyme CYP21A2). Øksnes et Husebye (2023) indiquent qu’il est présent chez plus de 90 % des malades au moment du diagnostic. La recommandation de l’Endocrine Society (2016) demande de le doser chez toute personne dont le déficit primitif est confirmé, sauf si la cause est déjà évidente (chirurgie, hémorragie visible). Un test négatif après des années d’évolution n’élimine pas une origine auto-immune, car le titre peut baisser.

La maladie survient surtout entre 20 et 50 ans, un peu plus souvent chez les femmes. Elle peut rester isolée ou s’inscrire dans une polyendocrinopathie. NICE, dans le guide NG243 de 2024, rappelle de penser à une insuffisance surrénale chez les personnes qui ont déjà une hypothyroïdie, un diabète de type 1, une insuffisance ovarienne précoce ou un syndrome polyendocrinien.

• Les anticorps anti-21-hydroxylase posent le diagnostic de cause auto-immune chez plus de neuf nouveaux cas sur dix.
• Une fatigue durable, une envie de sel et une peau plus foncée doivent faire doser cortisol et ACTH.
• Un autre trouble auto-immun déjà connu (thyroïde, vitiligo, diabète de type 1) augmente la probabilité d’une atteinte surrénale.

Aucun vaccin ni aucun régime n’a démontré d’effet préventif sur cette attaque immunitaire. On peut en revanche la reconnaître plus tôt, avant la première crise.

Polyendocrinopathies auto-immunes et terrain génétique

Plus de la moitié des formes auto-immunes s’accompagnent d’une autre maladie de même nature. Øksnes et Husebye (2023) chiffrent cette association entre 50 et 65 %. Le suivi ne s’arrête donc pas aux surrénales.

Le type 2, le plus fréquent chez l’adulte, associe l’Addison à une thyroïdite, un diabète de type 1, parfois un vitiligo, une anémie de Biermer, une maladie cœliaque ou une insuffisance ovarienne. Dans cette synthèse de 2023, une thyroïdite auto-immune est présente chez 48 % des patients, un diabète de type 1 chez 10 %, une insuffisance ovarienne précoce chez 10 %. Le terrain est polygénique, avec des haplotypes HLA (DR3-DQ2, DR4-DQ8) et des variants de CTLA4 ou PTPN22. Ce n’est pas une transmission simple « un gène, un enfant malade », mais le risque familial de maladies auto-immunes est réel.

Le type 1 (APECED) est autre chose. Mutation biallélique du gène AIRE, transmission autosomique récessive, triade classique candidose cutanéo-muqueuse, hypoparathyroïdie et Addison. La prévalence tourne autour de 1 pour 80 000 dans la plupart des populations, plus élevée dans quelques groupes. Les anticorps anti-interféron oméga ou alpha sont un biomarqueur sensible. Chez un adolescent ou un adulte jeune avec Addison plus candidose, hypoparathyroïdie, kératite ou hypoplasie de l’émail, ce diagnostic change le suivi de toute la famille.

Un dépistage périodique, souvent annuel, de la thyroïde, du diabète, de l’insuffisance ovarienne, de la maladie cœliaque et de la gastrite auto-immune avec déficit en vitamine B12 est suggéré par l’Endocrine Society (2016) lorsque l’origine auto-immune n’a pas été écartée. Le rythme exact relève du médecin qui vous suit en France.

Tuberculose, VIH et autres infections

Les infections détruisent encore les surrénales, mais elles sont devenues minoritaires dans les séries occidentales contemporaines (moins de 5 % dans le tableau de JAMA 2025). Elles restent une cause majeure là où la tuberculose est endémique, ce que soulignent Øksnes et Husebye (2023) ainsi que la Mayo Clinic (2024).

La tuberculose a été, pendant un siècle, la cause type de la maladie d’Addison. Le bacille peut s’installer dans les deux glandes, les élargir, puis les calcifier. Merck (édition professionnelle, 2026) oppose ce tableau au scanner de l’auto-immunité, où les surrénales sont petites, atrophiques. Un traitement antituberculeux ne « régénère » pas un cortex déjà détruit. Le NHS (2025) range aussi parmi les causes infectieuses la méningite, le cytomégalovirus et le VIH.

Le VIH et le cytomégalovirus, les mycoses disséminées (histoplasmose, cryptococcose, coccidioïdomycose, blastomycose) et, plus rarement, la syphilis figurent dans la table étiologique de l’Endocrine Society (2016). Ces diagnostics dépendent du voyage, du statut immunitaire et de l’imagerie. Ils n’ont rien d’anecdotique chez une personne immunodéprimée avec hyponatrémie et hypotension.

• La tuberculose surrénale reste plausible après un séjour en zone d’endémie ou une tuberculose ancienne mal documentée.
• Des surrénales volumineuses ou calcifiées au scanner orientent vers une infection ou une infiltration.
• Le VIH, le cytomégalovirus et certaines mycoses peuvent nécroser le cortex chez les personnes très immunodéprimées.

Aucune de ces infections n’est « la » cause en France métropolitaine aujourd’hui, mais un test d’anticorps négatif impose de les chercher plutôt que de conclure à un Addison idiopathique.

Hémorragie, cancers, chirurgie et médicaments

Tout ce qui détruit les deux glandes en même temps peut aboutir à un déficit primitif, parfois en quelques heures. Ce n’est plus alors une maladie lente. C’est une urgence.

L’hémorragie bilatérale survient au cours d’un sepsis (classiquement méningococcique, syndrome de Waterhouse-Friderichsen), sous anticoagulants, dans un syndrome des antiphospholipides ou après un traumatisme. Øksnes et Husebye (2023) insistent sur le piège clinique : la peau n’a pas le temps de foncer. Douleur de flanc, choc, chute du sodium, montée du potassium et parfois chute des plaquettes doivent faire traiter avant d’attendre le scanner. L’Endocrine Society (2016) lie aussi cette hémorragie aux anticoagulants lupiques.

Les métastases (poumon, sein, côlon, mélanome, lymphome) atteignent souvent les surrénales. Une insuffisance clinique n’apparaît que si les deux cortex sont largement détruits. Øksnes et Husebye (2023) rappellent que 40 à 60 % des cancers du poumon ou du sein disséminés ont des métastases surrénales, alors que le déficit hormonal franc reste moins fréquent. Un lymphome surrénal primitif existe, rare. L’amylose, l’hémochromatose et la sarcoïdose infiltrent parfois les deux glandes.

La surrénalectomie bilatérale (Cushing irréductible, phéochromocytomes des deux côtés) crée un Addison chirurgical, attendu et substitué dès le bloc. Parmi les médicaments, la Mayo Clinic (2024) et JAMA (2025) citent les inhibiteurs enzymatiques (kétoconazole, lévokétoconazole, mitotane, métyrapone, osilodrostat, étomidate, abiratérone) et le mifépristone, qui bloque le récepteur du cortisol. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab) provoquent surtout une hypophysite, donc une insuffisance secondaire ; environ 5 % des insuffisances surrénales liées à ces molécules sont primitives, d’après JAMA (2025). L’héparine et certains antiépileptiques ou antituberculeux qui accélèrent le catabolisme du cortisol complètent la liste de l’Endocrine Society.

Ces causes iatrogènes et tumorales changent le bilan : scanner d’emblée, revue de l’ordonnance, parfois arrêt ou relais du médicament responsable, toujours sous contrôle médical.

Causes génétiques chez l’enfant et le jeune adulte

Chez l’enfant, la première cause d’insuffisance primitive n’est pas l’auto-immunité. C’est l’hyperplasie congénitale des surrénales, au premier rang le déficit en 21-hydroxylase, qui représente environ 80 % des déficits primitifs pédiatriques selon l’Endocrine Society (2016). JAMA (2025) lui attribue 5,4 à 10 % des insuffisances primitives de l’adulte, car certaines formes non classiques se révèlent tard. Un taux de 17-hydroxyprogestérone très élevé oriente le diagnostic.

Chez le garçon ou l’homme jeune dont les anticorps anti-21-hydroxylase sont négatifs, l’adrénoleucodystrophie liée à l’X (ABCD1) doit être cherchée par le dosage des acides gras à très longue chaîne. La maladie accumule ces lipides dans le système nerveux, les gonades et les surrénales. Un déficit surrénal peut précéder les signes neurologiques. L’Endocrine Society (2016) place ce dosage dans le bilan initial des garçons préadolescents.

D’autres gènes rares (hypoplasie surrénale liée à NR0B1/DAX1, résistance à l’ACTH, syndrome Triple A ou d’Allgrove, maladies mitochondriales) existent. Ils sortent du cadre d’un premier recours. La recommandation de 2016 suggère un conseil génétique lorsque la cause est monogénique. Le pédiatre ou l’endocrinologue choisit ensuite les analyses selon l’âge, le sexe, l’histoire familiale et les malformations associées. Une liste de gènes ne se choisit pas sans le tableau clinique.

Le NHS (2025) range aussi l’hyperplasie congénitale parmi les causes d’« Addison » au sens large d’insuffisance primitive. Le vocabulaire français distingue souvent l’hyperplasie congénitale, maladie enzymatique, de la maladie d’Addison de l’adulte, surtout auto-immune. Le mécanisme commun reste le même : le cortex ne produit plus assez de cortisol, avec ou sans perte de sel.

Insuffisance corticotrope et sevrage des corticoïdes

Un arrêt brutal de corticoïdes, une corticothérapie prolongée ou une maladie de l’hypophyse peuvent donner fatigue, nausées et hypotension. Ce n’est pas une maladie d’Addison. Les surrénales sont intactes au départ ; elles ne sont plus stimulées.

L’insuffisance secondaire vient d’un manque d’ACTH : adénome hypophysaire, chirurgie ou radiothérapie de la selle turcique, hypophysite auto-immune ou médicamenteuse, nécrose du post-partum (Sheehan), traumatisme crânien, plus rarement opioïdes. L’aldostérone, pilotée surtout par le système rénine-angiotensine et le potassium, est en général conservée. La peau ne fonce pas. La Mayo Clinic (2024) souligne aussi une hypoglycémie plus fréquente que dans l’Addison.

L’insuffisance induite par les glucocorticoïdes est devenue la forme la plus courante, simplement parce que 1 à 3 % des adultes reçoivent une corticothérapie, chiffre rappelé par JAMA (2025) et par la recommandation conjointe de la Société européenne d’endocrinologie et de l’Endocrine Society (Beuschlein et coll., 2024). Une dose d’au moins 5 mg de prednisone (ou équivalent) pendant trois à quatre semaines peut freiner l’axe. Toutes les voies (comprimés, inhalations, infiltrations, crèmes, sprays nasaux) peuvent contribuer, surtout si elles sont combinées. La recommandation de 2024 suggère de ne pas tester ni sevrer progressivement un traitement de moins de trois à quatre semaines, quelle que soit la dose, tant le risque de freinage durable est faible. Au-delà, on ne baisse les doses que si la maladie de fond est contrôlée. La fludrocortisone n’a pas sa place ici.

NICE (NG243, 2024) demande d’évoquer une insuffisance surrénale après l’arrêt de glucocorticoïdes pris plus de quatre semaines chez l’adulte (plus de trois semaines avant 16 ans), ou pendant un stress alors que la personne est encore sous dose substitutive. Le médecin français suivra le schéma local de décroissance ; l’idée commune est de ne pas couper net un traitement long. Contrairement à l’Addison, la corticosurrénale peut récupérer, parfois en des mois.

Confondre ces situations mène à deux erreurs opposées : étiqueter Addison un sevrage mal conduit, ou à l’inverse négliger un vrai déficit primitif parce que « ce n’est qu’un corticoïde ». Le couple cortisol du matin plus ACTH départage en général les deux.

Quels examens identifient la cause

On confirme d’abord le déficit, ensuite seulement on en cherche l’origine. Chez un patient en choc, l’Endocrine Society (2016) demande d’injecter l’hydrocortisone tout de suite, sans attendre les tubes. Un prélèvement de cortisol et d’ACTH avant la première injection reste utile s’il ne retarde rien.

Chez une personne stable, un cortisol du matin (vers 8 h) bas avec une ACTH élevée signe une atteinte primitive. Merck (2026) retient un cortisol inférieur à 5 µg/dL (environ 138 nmol/L) et une ACTH d’au moins 50 pg/mL (11 pmol/L) comme très évocateurs, surtout en situation de stress. L’Endocrine Society (2016) parle d’une ACTH supérieure à deux fois la limite haute de la norme, associée à un cortisol déficitaire. Le test de stimulation par 250 µg de tétracosactide (Synacthène) reste l’épreuve de référence : un pic de cortisol sous 500 nmol/L (18 µg/dL, seuil dépendant de la technique) indique que les surrénales ne répondent plus. Au Royaume-Uni, NICE (2024) utilise, en dépistage de ville, les seuils 150 nmol/L (avis d’endocrinologie, traitement à envisager) et 300 nmol/L (déficit très peu probable). Ces chiffres britanniques ne se substituent pas au laboratoire français ni à l’avis du spécialiste.

Une fois le diagnostic de déficit primitif posé, l’algorithme de 2016 et celui d’Øksnes et Husebye (2023) se recoupent.

• On dose les anticorps anti-21-hydroxylase, sauf cause déjà évidente (chirurgie, hémorragie).
• S’ils sont négatifs, un scanner des surrénales cherche une infection, une hémorragie, une tumeur ou une infiltration.
• Chez le garçon ou l’homme jeune, on mesure les acides gras à très longue chaîne à la recherche d’une adrénoleucodystrophie.
• Une 17-hydroxyprogestérone élevée oriente vers une hyperplasie congénitale, surtout chez l’enfant ou l’adulte avec hyperandrogénie.
• Rénine et aldostérone précisent le besoin de fludrocortisone.

Le scanner n’est pas le premier examen de l’adulte jeune avec anticorps positifs et surrénales déjà atrophiques. Il devient indispensable dès que l’auto-immunité n’est pas prouvée, ou si le tableau est aigu. L’ordonnance, les voyages, un cancer connu et les autres glandes (thyroïde, glycémie, règles) font partie du même bilan clinique.

Maladie d’Addison : quand consulter

Une fatigue qui dure, une perte de poids involontaire, une envie de sel, des nausées, des vertiges au lever ou des zones de peau plus foncées (cicatrices, plis, gencives) justifient un rendez-vous avec le médecin traitant, sans dramatiser mais sans attendre des mois. La Mayo Clinic (2024) et le NHS (2025) dressent la même liste. NICE (2024) y ajoute une hyponatrémie ou une hyperkaliémie inexpliquée, une hypoglycémie (surtout chez l’enfant) et, chez le nourrisson, un ictère prolongé ou un fléchissement de la courbe de poids.

La crise surrénalienne est une autre affaire. Appelez le 15 ou le 112 si une personne connue pour un déficit surrénal, ou très évocatrice, présente une faiblesse brutale, une douleur intense des lombes, du ventre ou des jambes, des vomissements ou une diarrhée incoercibles, une fièvre, une confusion, une perte de connaissance ou un collapsus. La Mayo Clinic (2024) décrit précisément ce tableau. Sans hydrocortisone injectable et remplissage, l’évolution peut être mortelle. JAMA (2025) attribue encore 15 % des décès des personnes atteintes d’Addison à ces crises. L’Endocrine Society (2016) recommande 100 mg d’hydrocortisone par voie parentérale d’emblée, puis 200 mg sur 24 heures, avec un litre de sérum physiologique la première heure ; le SAMU et les urgences appliquent le protocole français.

Une fois le diagnostic posé, le risque de crise ne disparaît pas. Infection, gastro-entérite, chirurgie, accouchement ou simple oubli de comprimés la relancent. L’Endocrine Society (2016) et NICE (2024) demandent une carte d’urgence, un kit d’hydrocortisone injectable (100 mg chez l’adulte) et une consigne claire de majorer les doses pendant une fièvre. Ces détails se règlent avec l’endocrinologue.

Questions fréquentes

La maladie d’Addison se transmet-elle à ses enfants ?

Pas comme une maladie unique à transmission simple, dans la grande majorité des cas de l’adulte. Le type auto-immun courant est polygénique : le risque familial porte plutôt sur d’autres maladies auto-immunes (thyroïde, diabète de type 1). Les formes monogéniques (APECED, adrénoleucodystrophie, certains déficits enzymatiques) relèvent d’un conseil génétique ciblé, proposé par le spécialiste lorsque la cause est identifiée.

Les corticoïdes de l’asthme ou du rhumatisme donnent-ils un Addison ?

Ils peuvent freiner l’axe hypothalamo-hypophysaire et créer une insuffisance cortico-induite, surtout après plusieurs semaines à dose supérieure à la substitution. Ce n’est pas une destruction auto-immune des surrénales. La recommandation ESE/Endocrine Society de 2024 souligne que cette forme est fréquente, souvent réversible, et ne nécessite pas de fludrocortisone. Un arrêt brutal après un traitement long reste risqué ; la décroissance se discute avec le prescripteur.

Peut-on guérir de la maladie d’Addison ?

Lorsque le cortex est détruit, le déficit hormonal persiste. Le NHS (2025) l’énonce clairement : il n’existe pas de traitement qui restaure la glande, mais la substitution permet une vie active et une espérance de vie proche de la normale si les crises sont évitées. L’insuffisance due aux corticoïdes, elle, peut récupérer. Les deux situations ne se confondent pas.

Pourquoi la peau devient-elle plus foncée ?

Parce que l’ACTH s’élève fortement lorsque les surrénales ne produisent plus de cortisol, et qu’elle stimule aussi les mélanocytes. Ce signe oriente vers une cause primitive, pas vers un manque d’ACTH. Il manque dans l’insuffisance hypophysaire et après une corticothérapie. Il peut être discret sur peau mate, plus visible sur les cicatrices, les plis et la muqueuse buccale, comme le décrit MedlinePlus (2025).

Faut-il de la fludrocortisone en plus de l’hydrocortisone ?

Dans un Addison confirmé, souvent oui, parce que l’aldostérone manque. JAMA (2025) situe la dose usuelle entre 0,05 et 0,3 mg par jour (souvent 0,1 mg). L’Endocrine Society (2016) part de 50 à 100 µg chez l’adulte, sans restriction de sel. Dans l’insuffisance secondaire ou cortico-induite, ce comprimé n’est en général pas indiqué. Le médecin ajuste selon la tension, le potassium et la rénine, selon les règles locales.

Un simple bilan sanguin suffit-il à trouver la cause ?

Il suffit souvent à classer le déficit (cortisol, ACTH, parfois rénine et aldostérone) et à confirmer l’auto-immunité (anticorps anti-21-hydroxylase). S’ils sont négatifs, il faut une imagerie, parfois des acides gras à très longue chaîne, une 17-hydroxyprogestérone ou une enquête infectieuse. Øksnes et Husebye (2023) rappellent que moins de 30 % des femmes et 50 % des hommes sont diagnostiqués dans les six premiers mois de symptômes : le premier obstacle reste d’y penser.

Conclusion

La cause d’un Addison de l’adulte, en Europe, est d’abord auto-immune. Le reste du tableau (tuberculose, hémorragie, métastases, médicaments, gènes rares) n’est pas rare au point d’être négligeable : il se cherche dès que les anticorps anti-21-hydroxylase manquent, ou que le début est brutal. Ce qui n’est pas un Addison, et qui trompe le plus, c’est le freinage par les corticoïdes et le manque d’ACTH hypophysaire. Cette distinction, reprise par JAMA (2025) et par la recommandation ESE/Endocrine Society (2024), vise précisément à éviter ce mélange.

Si vous traînez une fatigue inexpliquée avec perte de poids, envie de sel ou taches plus foncées, demandez à votre médecin traitant un cortisol et une ACTH du matin, et signalez tout autre trouble auto-immun. En cas de vomissements répétés, de douleur lombaire ou abdominale brutale, de confusion ou de collapsus, appelez le 15 ou le 112. Une fois le déficit confirmé, la question utile pour l’endocrinologue n’est plus « est-ce grave », c’est « quelle est la cause, et ai-je besoin de fludrocortisone, d’une carte d’urgence et d’un kit injectable ».

Sources

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2. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W et al. : Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, février 2016.
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4. Addison’s disease – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 21 décembre 2024.
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6. Addison’s disease. National Health Service, 19 septembre 2025.
7. Øksnes M, Husebye ES : Approach to the Patient: Diagnosis of Primary Adrenal Insufficiency in Adults. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 21 décembre 2023.
8. Beuschlein F, Else T, Bancos I et al. : European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 17 juin 2024.
9. Addison disease. MedlinePlus, 24 avril 2025.
10. Addison’s Disease. Cleveland Clinic, 15 juillet 2026.