Chaque année, plus de 800 000 Américains subissent une arthroplastie de la hanche ou du genou. La semaine dernière, le Conseil des directeurs de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) a publié un guide de pratique clinique actualisé avec des recommandations de stratégies pour la réduction de la formation potentielle de caillots sanguins suite à une arthroplastie de la hanche ou du genou. Les suggestions comprennent l’utilisation de traitements préventifs et de conseils contre le dépistage systématique des patients après une chirurgie en utilisant l’imagerie par ultrasons.
Selon Joshua Jacobs, MD, deuxième vice-président de l’Académie, un chirurgien orthopédiste au Rush University Medical Center à Chicago, qui était le président du groupe de travail qui a élaboré la ligne directrice:
«L’arthroplastie de la hanche et du genou (chirurgie de remplacement articulaire) est l’une des interventions les plus réussies en termes de rétablissement de la fonction et de réduction de la douleur, mais une des complications possibles pour les chirurgiens orthopédiques est la maladie thromboembolique veineuse.
La maladie thromboembolique comprend deux conditions. Le premier est la thrombose veineuse profonde (TVP), la formation d’un caillot sanguin (thrombus) dans une veine profonde, par exemple dans la cuisse ou le mollet. La seconde est une embolie pulmonaire (PE), un événement assez commun dans lequel les particules d’un thrombus se brisent et progressent dans les poumons par la circulation sanguine où elles obstruent la circulation sanguine bloquant l’artère pulmonaire principale ou l’une de ses branches. Dans de très rares cas, l’EP peut être mortelle.
Il n’y a généralement pas de signes avant-coureurs d’un EP, bien que les symptômes possibles comprennent un essoufflement, des douleurs thoraciques, des étourdissements ou une congestion thoracique. De même, de nombreux patients atteints de TVP ne montrent aucun symptôme, cependant, chez certains patients, les jambes enflées et la douleur nécessitent un traitement supplémentaire ou une réhospitalisation. Le but du chirurgien orthopédique est de prévenir la survenue de l’EP et de la TVP le mieux possible après le remplacement total de la hanche et du genou.
Les lignes directrices indiquent que la détection d’images a révélé qu’environ 37% des patients développent une TVP si elle n’est pas administrée avec une prophylaxie.
La plupart de ces patients resteront asymptomatiques et ne nécessiteront aucun traitement supplémentaire. Selon des études récentes au Danemark, seulement 0,7% des patients ayant subi une arthroplastie de la hanche et 0,9% des patients ayant subi une arthroplastie du genou ont dû être hospitalisés en raison d’une TVP dans les trois mois suivant leur chirurgie.
Jacobs a commenté:
« Après avoir examiné toutes les preuves disponibles de la recherche scientifique, de manière rigoureuse afin de minimiser les biais, nous avons formulé des recommandations qui peuvent aider les praticiens des façons les plus sûres et les plus efficaces d’éviter cette complication potentiellement grave. »
Pour la prévention de la TVP, les experts ont évalué la sécurité et l’efficacité des dispositifs de compression mécanique et des traitements médicamenteux conçus pour améliorer le flux sanguin de la jambe après la chirurgie. La pharmacothérapie consiste en anticoagulants (anticoagulants) et en aspirine, qui empêchent la formation de caillots sanguins en agissant sur les plaquettes.
Le groupe de travail a également mis en évidence des recommandations pour des recherches futures sur des domaines sans preuves suffisantes qui se sont manifestées lors de leur revue complète et systématique de la littérature médicale. D’autres recherches sont considérées comme une nécessité vitale pour optimiser les stratégies les plus sûres et les plus efficaces pour la prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse.
Après avoir examiné toutes les données probantes, le groupe de travail a formulé les recommandations suivantes à l’intention des médecins traitant les patients avant leur remplacement de la hanche ou du genou:
- En raison du risque accru de perte de sang pendant la chirurgie, les médicaments antiplaquettaires (anticoagulants) tels que l’aspirine et le clopidogrel (Plavix) doivent être arrêtés avant la chirurgie. Des conseils sur l’arrêt de tout médicament avant la chirurgie doivent être effectués sous la direction du médecin du patient.
- Les patients présentant des TVP ou des EP antérieures présentent un risque supplémentaire de maladie thromboembolique et il est donc essentiel que le chirurgien soit informé de tout événement antérieur. Il n’y a pas de preuves suffisantes pour recommander ou refuser l’évaluation systématique des patients pour d’autres facteurs de risque possibles.
- Les patients peuvent nécessiter ou opter pour une chirurgie sous anesthésie locale, comme la péridurale ou la colonne vertébrale au lieu d’avoir une anesthésie générale et même si les preuves suggèrent que l’anesthésie locale n’affecte pas la TVP ou l’EP, elle limite la perte de sang.
Le groupe de travail a également établi les recommandations de suivi suivantes après une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou:
- Les patients ayant subi une arthroplastie ne doivent pas subir de dépistage postopératoire de routine pour une maladie thromboembolique avec échographie duplex, qui montre le mouvement du sang dans les artères et les veines. Les tests échographiques ne réduisent pas significativement le taux de TVP ou d’EP symptomatique ou le taux d’EP fatale.
- Les patients doivent recevoir un traitement anticoagulant et / ou des dispositifs de compression mécanique après une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou à moins que des raisons médicales, telles qu’un trouble hémorragique ou une maladie hépatique active, ne les empêchent d’utiliser ces médicaments. Il n’y a pas de preuves suffisantes pour recommander particulièrement une stratégie préventive ou la durée de ces traitements sur l’autre. La durée et le type de traitement préventif doivent être discutés avec le médecin du patient.
- Les patients ayant subi une arthroplastie doivent se lever et être mobiles dès que possible après la chirurgie. Même s’il n’y a pas suffisamment de preuves que la «mobilisation précoce» réduit les taux de TVP, la mobilisation précoce est un coût peu élevé, comporte un risque minime et est conforme à la pratique actuelle.
Écrit par Petra Rattue
