Rifaximine : traitement du SCI avec diarrhée

La rifaximine est un antibiotique peu absorbé dans le sang. Aux États-Unis, la notice DailyMed l’autorise chez l’adulte pour le syndrome de l’intestin irritable avec diarrhée (SCI-D), à 550 mg trois fois par jour pendant 14 jours. Elle peut diminuer la douleur abdominale et les selles liquides, mais l’écart avec le placebo reste proche de 9 points dans les essais TARGET 1 et 2.

En mai 2015, la FDA a ajouté cette indication SCI-D. Les notices américaines ne couvraient auparavant que la diarrhée du voyageur due à Escherichia coli non invasive et la prévention des récidives d’encéphalopathie hépatique. L’American Gastroenterological Association a, en 2022, proposé d’utiliser la molécule en première intention comme en retraitement, avec une recommandation conditionnelle et une certitude modérée. Le NICE britannique, dans la revue d’avril 2025 de la guideline CG61, ne la liste toujours pas parmi les médicaments du SCI.

Après deux semaines, environ 41 % des patients des essais TARGET 1 et 2 décrivaient un soulagement global, contre 31 à 32 % sous placebo. La synthèse de Ford et coll. estime qu’il faut traiter 9 personnes pour qu’une en bénéficie. Les symptômes reviennent souvent, et le délai médian de récidive était de 10 semaines dans TARGET 3.

Qu’est-ce que la rifaximine et pour qui elle est étudiée

La rifaximine appartient à la famille des rifamycines. Elle reste surtout dans la lumière de l’intestin, ce qui la distingue des antibiotiques destinés à une infection dans le sang ou un organe profond. La notice DailyMed (mise à jour en 2025) l’indique chez l’adulte pour trois situations différentes, à savoir la diarrhée du voyageur liée à E. coli non invasive, la réduction du risque de récidive d’encéphalopathie hépatique, et le SCI-D. Les schémas ne sont pas interchangeables.

Les lecteurs en France parlent encore souvent de syndrome du côlon irritable. Les sociétés savantes utilisent plutôt syndrome de l’intestin irritable (SII), un trouble de l’interaction intestin-cerveau. La Mayo Clinic le décrit comme une affection chronique avec douleurs, ballonnements et changement du rythme des selles, sans lésion visible de la paroi et sans hausse du risque de cancer colorectal. Selon la guideline de l’American College of Gastroenterology (ACG) de 2021, les critères de Rome IV donnent une prévalence d’environ 4,4 à 4,8 % aux États-Unis, au Royaume-Uni et au Canada. Les femmes et les personnes de moins de 50 ans sont plus souvent concernées.

Le médicament n’a pas été conçu pour le SCI avec constipation. Les essais TARGET ont inclus des adultes sans constipation dominante, puis TARGET 3 s’est concentré sur le sous-type diarrhéique. Si vos selles sont dures et rares, une autre stratégie est plus cohérente. La notice américaine ne fixe pas non plus de posologie pédiatrique pour le SCI-D. La Mayo Clinic indique que l’efficacité et la sécurité n’ont pas été établies chez l’enfant pour cette indication. Chez une femme enceinte ou qui allaite, la décision revient au médecin, car la notice FDA signale un risque possible pour le fœtus.

Le diagnostic de SCI n’est pas un simple fourre-tout. L’ACG suggère une stratégie « positive », c’est-à-dire reconnaître le tableau clinique, puis chercher surtout ce qui peut le mimer. En cas de diarrhée, elle propose une sérologie de maladie cœliaque et une calprotectine fécale pour ne pas passer à côté d’une maladie inflammatoire. Ces examens se discutent avec le médecin traitant, qui applique les pratiques locales.

Comment la rifaximine agit dans l’intestin

L’hypothèse de travail est que le microbiote intestinal participe aux symptômes du SCI-D chez une partie des patients. La molécule a une activité large sur des bactéries aérobies et anaérobies, à Gram positif comme à Gram négatif, et elle agit surtout là où elle est avalée. La notice DailyMed rappelle qu’elle ne convient pas aux infections bactériennes générales. Après 550 mg, la concentration plasmatique maximale chez le volontaire sain reste de l’ordre de 2,4 à 4 ng/mL. Un repas gras peut doubler l’exposition systémique sans changer beaucoup le pic.

Plusieurs mécanismes ont été proposés. L’antibiotique pourrait réduire des produits bactériens qui irritent la muqueuse, modifier une réponse immune locale, ou les deux. Les auteurs de TARGET 1 et 2 écrivent que l’effet qui se prolonge après l’arrêt plaide pour une action sur une cause liée au microbiote, sans identifier le levier exact. Ford et coll. (2018) soulignent eux aussi que le mode d’action reste incertain, même si le bénéfice clinique est reproductible.

La pullulation bactérienne de l’intestin grêle (souvent appelée SIBO, small intestinal bacterial overgrowth) a longtemps servi de pont entre SCI et antibiotique. Les premiers essais d’antibiotiques dans ce champ sélectionnaient parfois les patients sur un test respiratoire. Les grands essais TARGET n’ont pas conditionné l’inclusion à un tel test. Le NICE, dans CG61, juge d’ailleurs le test respiratoire à l’hydrogène inutile pour confirmer un SCI qui répond déjà aux critères cliniques. La rifaximine n’est donc pas un « traitement du SIBO » que l’on s’administrerait après un test en accès libre.

Elle n’agit pas non plus sur un virus. MedlinePlus et la Mayo Clinic le disent clairement. Les rhumes et les grippes restent hors cible. Prendre un antibiotique « au cas où » n’améliore pas un SCI mixte ou constipé et expose à un risque inutile de résistance.

Ce que montrent les essais TARGET 1 et 2

Les deux essais de phase 3 publiés en 2011 dans le New England Journal of Medicine restent le socle de l’indication américaine. Pimentel, Lembo, Chey et coll. ont tiré au sort 1 260 adultes atteints de SCI sans constipation ; 1 258 ont reçu au moins une dose. Le schéma était 550 mg, matin, midi et soir, durant deux semaines, puis 10 semaines sans traitement. Le critère principal était un soulagement global jugé « adéquat » pendant au moins 2 des 4 premières semaines après la cure.

Les chiffres groupés donnent 40,7 % de répondeurs sous rifaximine contre 31,7 % sous placebo. Le soulagement des ballonnements suivait la même pente, 40,2 % contre 30,3 %. La notice DailyMed, qui arrondit essai par essai, indique 41 % contre 31 % dans TARGET 1 et 41 % contre 32 % dans TARGET 2. Sur le critère composite demandé par la FDA (baisse d’au moins 30 % de la douleur et selles moins liquides), les répondeurs étaient 47 % contre 39 % dans le premier essai et 47 % contre 36 % dans le second.

S’arrêter à « 40 % de patients soulagés » omet le bras placebo, proche de 32 %. L’écart réel est d’environ 8 à 10 points, statistiquement significatif, cliniquement modeste. Les événements indésirables étaient comparables dans les deux groupes. Aucun cas de colite à Clostridioides difficile ni de colite ischémique n’a été enregistré pendant les 12 semaines. Plus de 90 % des participants ont terminé le suivi.

Ces essais n’étaient pas un verdict définitif. Ils ne disaient pas ce qu’il faut faire quand les symptômes reviennent, ce qui est le scénario le plus fréquent. Ils n’incluaient pas le SCI avec constipation. Ils mesuraient un soulagement déclaré par le patient, pas une « guérison » de l’affection. C’est ce cadre que TARGET 3 a ensuite cherché à préciser.

Quelle posologie a été étudiée et peut-on recommencer

Pour le SCI-D de l’adulte, la notice DailyMed et la fiche Mayo Clinic indiquent le même schéma, soit 550 mg par voie orale en trois prises quotidiennes sur quatorze jours, avec ou sans aliment. Si les symptômes reviennent après une première réponse, le même schéma peut être repris jusqu’à deux fois, selon la notice FDA. La dose quotidienne totale atteint 1 650 mg, très éloignée d’une prise unique de 550 mg.

TARGET 3, publié en 2016 par Lembo, Pimentel, Rao et coll., a testé précisément ce retraitement. Après une phase ouverte chez 2 579 adultes, 2 438 dossiers étaient évaluables et 44,1 % répondaient à la première cure. Parmi ces répondeurs, 64,4 % ont rechuté pendant une surveillance allant jusqu’à 18 semaines, avec un délai médian de 10 semaines. Les 636 patients randomisés ont reçu soit la rifaximine, soit un placebo, 14 jours. Le critère composite (douleur et consistance) a été atteint par 38,1 % sous antibiotique contre 31,5 % sous placebo.

Le bénéfice sur la douleur tenait (50,6 % contre 42,2 %). Celui sur la consistance des selles, en revanche, n’était plus significatif (51,8 % contre 50,0 %). Une réponse durable sans nouvelle rechute à 10 semaines après cette première reprise concernait 17,1 % des patients sous rifaximine et 11,7 % sous placebo. À l’inverse, 35,6 % des répondeurs de la phase ouverte n’ont pas rechuté pendant la fenêtre d’observation. L’antibiotique n’est donc ni un traitement à vie, ni un échec automatique dès l’arrêt.

Quelques règles pratiques figurent dans les notices et les fiches grand public :

• Avalez le comprimé à heures régulières pendant les 14 jours, même si le ventre s’apaise plus tôt.
• Un oubli se rattrape dès que vous y pensez, sauf si l’heure de la prise suivante est proche ; on ne double jamais la dose.
• Si la diarrhée s’aggrave, si une fièvre apparaît ou si du sang teinte les selles, arrêtez et contactez un médecin.
• Un retour des symptômes après une bonne réponse justifie un nouvel avis, pas une automédication.

Ces consignes viennent de la notice DailyMed, de MedlinePlus et de la Mayo Clinic. En France, le médecin ou le pharmacien vous dira si un tel schéma est envisageable localement.

Un bénéfice réel mais limité

La méta-analyse de Ford, Harris, Lacy, Quigley et Moayyedi, parue en 2018 dans Alimentary Pharmacology & Therapeutics, a regroupé cinq essais de dessin comparable chez 1 805 patients sans constipation dominante. Le risque relatif de persistance des symptômes était de 0,84 (intervalle de confiance à 95 %, 0,79–0,90), sans hétérogénéité notable. Le nombre de patients à traiter pour qu’une personne en bénéficie (NNT) était de 9, avec un intervalle de 7 à 15. TARGET 3, analysé à part, ne montrait qu’une tendance (risque relatif 0,90 ; p = 0,08).

Un NNT de 9 signifie que la plupart des personnes exposées n’auront pas de gain attribuable au médicament. Le placebo, dans cette affection fluctuante, soulage déjà près d’un tiers des participants. L’ACG 2021 cite aussi un profil de tolérance favorable. Cela ne transforme pas un écart de 9 points en succès spectaculaire.

L’AGA 2022 le dit sans détour. L’amélioration peut être petite et, pour certains critères, ne pas atteindre le seuil jugé cliniquement important. La certitude globale reste modérée, notamment parce que la borne inférieure des intervalles croise parfois ce seuil. Le groupe d’experts a malgré tout retenu une suggestion d’utilisation, car le rapport bénéfices-risques lui a paru acceptable et parce que le retraitement a montré un peu plus de réponses durables que le placebo.

Attendre une disparition complète et définitive des ballonnements expose à la déception. Une cible plus honnête est une baisse de la douleur, des selles moins liquides quelques semaines, puis une discussion sur la suite si le tableau revient. Les régimes, le lopéramide, les antispasmodiques ou une thérapie dirigée vers l’axe intestin-cerveau restent dans le paysage, selon le pays et le médecin.

Effets indésirables, interactions et précautions

Dans les essais SCI-D, la notice DailyMed retient surtout, à une fréquence d’au moins 2 % et plus souvent qu’avec le placebo, une hausse des ALAT et des nausées (environ 2 à 3 %). Les maux de tête, vertiges et douleurs abdominales apparaissent aussi dans les listes Mayo et MedlinePlus, souvent à des taux proches du placebo. TARGET 3 n’a pas montré plus d’événements sous retraitement que sous placebo (42,7 % contre 45,5 % d’événements toutes causes). Un cas de colite à C. difficile y a été rapporté, non attribué au médicament par les investigateurs.

La contre-indication ferme est une allergie à la rifaximine, à une autre rifamycine ou à un excipient. Des réactions graves (dermatite exfoliative, œdème de Quincke, anaphylaxie, et, chez des cirrhotiques, syndrome de Stevens-Johnson ou nécrolyse épidermique) figurent dans la notice. Un gonflement du visage, une éruption extensive ou une gêne à respirer impose d’arrêter le comprimé et d’appeler le 15 ou le 112.

C. difficile reste le risque classiquement lié aux antibiotiques. DailyMed précise que la diarrhée associée peut survenir plus de deux mois après la dernière prise. MedlinePlus décrit le tableau à signaler tout de suite, à savoir une diarrhée aqueuse ou sanglante, des crampes et de la fièvre. Ce n’est plus un « SCI qui revient ». C’est un motif de consultation le jour même.

Les interactions qui comptent sont peu nombreuses mais nettes. Un inhibiteur de la P-glycoprotéine, au premier rang la ciclosporine, peut multiplier l’exposition systémique (dans une étude de la notice, le Cmax a été multiplié par 83 et l’AUC par 124 après une dose unique). La notice demande de la prudence, surtout si le foie est déjà défaillant. Avec la warfarine, des variations d’INR ont été signalées après commercialisation, et un contrôle du temps de Quick s’impose d’après la même notice. Le pharmacien vérifiera le reste de votre ordonnance.

L’insuffisance hépatique grave (Child-Pugh C) augmente l’exposition. Aucune adaptation de dose n’est proposée, car l’action est locale, mais la prudence est écrite noir sur blanc. La grossesse figure comme situation où un risque fœtal est possible d’après les données animales de la notice FDA. L’allaitement n’a pas de données humaines suffisantes. Ces points se tranchent en consultation, pas sur une notice lue seul.

Quand revoir le médecin pour un SCI avec diarrhée

Un SCI déjà étiqueté ne protège pas d’une autre maladie. La Mayo Clinic demande un avis médical si le rythme des selles change de façon persistante, et plus encore en présence de signes qui ne font pas partie du tableau habituel. Le NICE, dans CG61, veut que tout signe d’alerte apparu en cours de suivi déclenche de nouveaux examens ou un avis spécialisé.

MedlinePlus ajoute un motif plus simple, souvent oublié. Si vous prenez la rifaximine pour un SCI et que les symptômes reviennent après la fin de la boîte, rappelez le prescripteur. Ce n’est pas une invitation à rouvrir seul une deuxième cure. La notice américaine autorise jusqu’à deux reprises, mais seulement après une première réponse et sous contrôle.

Une déshydratation liée à la diarrhée (soif intense, bouche sèche, vertiges, urines rares) relève aussi d’un avis rapide. La Mayo Clinic le rappelle pour la diarrhée en général. Si un malaise, une confusion ou une impossibilité de boire s’y ajoute, le 15 ou le 112 est le bon numéro en France.

Place dans les recommandations et autres options

Deux sociétés américaines placent la rifaximine dans la panoplie du SCI-D, avec des formulations différentes. L’ACG 2021 « recommande » son usage pour les symptômes globaux du SCI-D (recommandation forte, niveau de preuve modéré). L’AGA 2022 « suggère » de l’utiliser, puis de la reprendre après une bonne réponse suivie d’une rechute (recommandations conditionnelles, certitude modérée). La nuance n’est pas cosmétique. Une suggestion conditionnelle laisse davantage de place aux préférences du patient, au coût et à l’accès.

Le NICE, dans CG61 (dernière revue le 30 avril 2025), ne cite pas la molécule. Pour la diarrhée du SCI, le lopéramide reste l’antimotilité de première intention. Les antispasmodiques, un essai limité de régime pauvre en FODMAP conduit par un professionnel formé, les antidépresseurs tricycliques à faible dose en deuxième ligne, puis les ISRS si les tricycliques échouent, structurent l’algorithme britannique. Une thérapie psychologique (TCC, hypnothérapie) est envisagée après 12 mois de symptômes réfractaires. L’acupuncture et la réflexologie n’y sont pas encouragées.

L’AGA 2022 discute aussi l’éluxadoline (contre-indiquée sans vésicule ou en cas de consommation élevée d’alcool), l’alosétron, le lopéramide, les tricycliques et les antispasmodiques, et se prononce contre les ISRS dans le SCI. Plusieurs de ces molécules n’ont pas la même disponibilité en Europe. Le médecin français s’appuiera sur l’AMM locale, pas sur une copie de l’algorithme américain.

Côté non médicamenteux, l’ACG recommande un essai limité de régime pauvre en FODMAP et une psychothérapie dirigée vers l’intestin pour les symptômes globaux. La Mayo Clinic souligne que beaucoup de personnes contrôlent une partie du tableau par l’alimentation, l’activité et la gestion du stress, et que seuls les tableaux plus gênants justifient un médicament. Aucune de ces pistes n’a fait disparaître le SCI dans les essais, et elles se combinent.

Autorisations aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Europe

Aux États-Unis, Xifaxan (rifaximine) porte trois indications adultes distinctes dans DailyMed. Pour le SCI-D, ce sont trois prises quotidiennes de 550 mg sur deux semaines. L’encéphalopathie hépatique utilise 550 mg deux fois par jour, souvent avec du lactulose. La diarrhée du voyageur utilise 200 mg toutes les huit heures pendant trois jours, et seulement si le tableau n’est pas fébrile ni sanglant et si E. coli non invasive est plausible. Mélanger ces schémas est une erreur.

Au Royaume-Uni, le RCP des comprimés à 550 mg (mis à jour le 8 juin 2026 sur medicines.org.uk) n’indique la molécule que pour réduire la récidive d’encéphalopathie hépatique manifeste chez l’adulte, à 550 mg deux fois par jour au long cours. Le SCI n’y figure pas. CG61, revue en 2025, n’a pas comblé ce vide. Un usage dans le SCI y serait donc hors du libellé britannique, à la charge du prescripteur.

En Europe, les autorisations de la rifaximine sont nationales, pas une copie automatique du libellé FDA. Le RCP britannique du 550 mg reste calé sur l’encéphalopathie. Il ne faut donc pas importer la posologie américaine comme une norme française. Le pharmacien et le médecin traitant diront si une spécialité est disponible, pour quelle mention, et si un usage hors AMM se discute.

Cette différence de pays est le point le plus concret pour un lecteur en France. Un article américain qui présente la rifaximine comme le traitement « standard » du SCI-D décrit le marché FDA, pas l’ordonnance que vous obtiendrez à la pharmacie du quartier.

Tests respiratoires, SIBO et microbiome

Faut-il un test d’haleine à l’hydrogène avant d’envisager la rifaximine ? Le NICE répond non pour poser le diagnostic de SCI. L’ACG 2021 rapporte, sur un sous-groupe de TARGET 3, une réponse au critère FDA plus fréquente en cas de test positif (56 %) qu’en cas de test négatif (25 %). L’échantillon était petit, et le texte parle encore de spéculation sur le mécanisme. Ce n’est pas une consigne de dépistage de masse.

Le SIBO et le SCI se chevauchent sans se confondre. Un test positif n’établit pas à lui seul que l’antibiotique « marchera ». Un test négatif n’interdit pas, aux États-Unis, l’indication SCI-D fondée sur les symptômes. En pratique française, ces tests ne sont pas le sésame d’une boîte de rifaximine. Ils se discutent dans un contexte clinique précis (chirurgie, troubles moteurs, malabsorption), pas comme un bilan de confort.

Le microbiome des personnes avec SCI peut différer de celui des personnes sans symptômes, comme le rappelle la Mayo Clinic. Restaurer une « flore idéale » n’est pas un objectif mesurable au quotidien. Les probiotiques, dans CG61, peuvent être essayés au moins 4 semaines à la dose du fabricant, sans garantie de souche. Ford 2018 trouve des signaux pour certaines combinaisons, avec beaucoup d’hétérogénéité. Ce n’est pas un substitut documenté à la rifaximine, ni l’inverse.

Si un médecin propose malgré tout un test respiratoire, demandez ce qu’il changera au traitement, comment interpréter un faux positif (alimentation, préparation), et s’il existe une alternative plus simple, par exemple tenir un carnet de selles, tester le lopéramide, ou revoir le régime avec un diététicien formé au SCI.

Conclusion

La rifaximine a changé le discours américain sur le SCI-D. Une courte cure d’un antibiotique peu absorbé donne un signal reproductible sur la douleur et les selles liquides, avec la possibilité de deux reprises après une bonne réponse. Les chiffres restent ceux d’un bénéfice partiel. Quatre personnes sur dix se disent soulagées après TARGET 1 et 2, mais près d’une sur trois l’est aussi sous placebo, et le NNT de Ford et coll. s’établit à 9. Ce n’est pas une molécule qui « répare l’intestin » une fois pour toutes.

Avant d’en parler à votre médecin, notez votre sous-type (diarrhée, constipation ou mixte), la durée des poussées, les signes d’alerte du tableau ci-dessus, et les traitements déjà essayés (lopéramide, régime, antispasmodique). Demandez clairement si une spécialité à base de rifaximine existe près de chez vous, pour quelle mention officielle, et quel suivi est prévu si une diarrhée fébrile survient dans les deux mois.

Si le prescripteur écarte cette piste, ce n’est pas un refus de principe. C’est souvent le reflet d’une AMM différente de celle de la FDA, ou le choix d’une option mieux adaptée à votre rythme de selles. Le bon prochain geste est une consultation qui tranche le sous-type et les signes d’alerte, pas une commande en ligne calquée sur la notice américaine.

Sources

1. FDA / DailyMed : XIFAXAN- rifaximin tablet. DailyMed, U.S. National Library of Medicine, mis à jour le 25 juin 2025.
2. Lembo A, Sultan S, Chang L et al. : AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Gastroenterology, juillet 2022.
3. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM et al. : ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. American Journal of Gastroenterology, janvier 2021.
4. Pimentel M, Lembo A, Chey WD et al. : Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. New England Journal of Medicine, 6 janvier 2011.
5. Lembo A, Pimentel M, Rao SS et al. : Repeat Treatment With Rifaximin Is Safe and Effective in Patients With Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology, décembre 2016.
6. Ford AC, Harris LA, Lacy BE et al. : Systematic review with meta-analysis: the efficacy of prebiotics, probiotics, synbiotics and antibiotics in irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 8 octobre 2018.
7. Rifaximin (oral route) – Side effects & dosage. Mayo Clinic, 1er mars 2026.
8. Rifaximin: MedlinePlus Drug Information. MedlinePlus, 15 juillet 2026.
9. NICE : Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, revue le 30 avril 2025.
10. Norgine Limited : Rifaximin 550mg film-coated tablets – Summary of Product Characteristics (SmPC). Electronic Medicines Compendium, 8 juin 2026.
11. Irritable bowel syndrome – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 11 octobre 2024.