Infection staphylococcique après chirurgie : risques

Le risque d’infection invasive à Staphylococcus aureus après une chirurgie majeure reste faible dans l’ensemble, de l’ordre de 0,47 pour 100 actes, mais il n’est pas le même selon l’opération. Il atteint 0,79 pour 100 après une chirurgie cardiothoracique et 0,62 pour 100 après une neurochirurgie, d’après la cohorte d’Anderson et coll. menée dans onze hôpitaux de Caroline du Nord et de Virginie. Le tableau change aussi. Après une opération du cœur, c’est surtout une bactériémie ; après une opération du crâne ou du rachis, c’est surtout une infection de la plaie.

La Society for Healthcare Epidemiology of America a classé, dans sa mise à jour 2022, la décolonisation antistaphylococcique comme pratique essentielle avant une chirurgie cardiothoracique ou orthopédique. La version 2014 de ce même document la rangeait encore parmi les mesures complémentaires. Cette remontée s’appuie sur des essais, dont celui de Bode et coll., où un dépistage nasal rapide suivi de mupirocine et de chlorhexidine faisait passer le risque d’infection à S. aureus de 7,7 % à 3,4 %.

Dans la cohorte d’Anderson, 51 % des infections invasives étaient dues à un staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM). Près d’une sur deux tenait donc à une souche encore sensible. Après une sternotomie, Allen et coll. ont observé 3,1 % d’infections à S. aureus toutes formes confondues et 1,0 % d’infections invasives, malgré les protocoles contemporains. Un pus, une fièvre ou une douleur qui augmente autour de la cicatrice doivent faire appeler l’équipe chirurgicale. Une confusion nouvelle, une respiration très rapide ou une douleur thoracique violente relèvent du 15 ou du 112.

Pourquoi le risque dépend du type d’opération

Le type d’acte pèse autant que le germe. Anderson et coll. ont suivi 81 267 adultes et 96 455 actes d’orthopédie, de neurochirurgie, de chirurgie cardiothoracique et de chirurgie plastique, réalisés entre 2003 et 2006. Ils ne comptaient que les infections invasives, c’est-à-dire une infection de plaie non limitée à la peau ou une infection du sang. L’incidence globale était de 0,47 pour 100 actes (intervalle de confiance à 95 %, 0,43-0,52).

Cette moyenne masque des écarts nets. La chirurgie cardiothoracique arrivait en tête (0,79 pour 100), devant la neurochirurgie (0,62), l’orthopédie (0,37) et la chirurgie plastique (0,32). Ces chiffres décrivent une période et un réseau hospitalier donnés, pas la France d’aujourd’hui. Ils restent utiles pour comprendre pourquoi une stratégie unique « anti-staphylocoque » ne convient pas à toutes les spécialités.

La revue de Seidelman, Mantyh et Anderson, parue dans le JAMA en 2023, situe ces infections de plaie entre 0,5 % et 3 % des personnes opérées, tous germes confondus. La Cleveland Clinic reprend l’estimation des CDC, soit 1 à 3 personnes sur 100. Une infection allonge le séjour d’environ 7 à 11 jours. La plupart des germes viennent de la flore du patient, inoculés au moment de l’incision.

La présence d’un matériel étranger, la durée de l’acte, l’ouverture du sternum ou de la dure-mère et l’état du patient (diabète, tabac, obésité, corticoïdes) modifient le risque, comme le rappellent MedlinePlus et la Mayo Clinic. Une opération qui dure plus de deux heures figure parmi les situations à surveiller. Aucun de ces facteurs ne suffit à lui seul à prédire une infection.

Ces taux, publiés en 2010, portent sur des infections à S. aureus invasives et non sur toutes les infections de plaie. Un taux plus bas en orthopédie n’efface pas le risque lié à une prothèse, que les recommandations actuelles traitent à part.

Quel est le risque après une chirurgie cardiaque

Après une chirurgie cardiothoracique, l’infection invasive à S. aureus est plus souvent une bactériémie qu’une infection limitée à la cicatrice. Dans la série d’Anderson, le taux d’infection sanguine atteignait 0,57 pour 100 actes et représentait près des trois quarts des infections invasives de ce groupe. Le sternum ouvert, les drains, les voies veineuses et, parfois, une circulation extracorporelle offrent à la bactérie un accès au sang.

Une cohorte internationale plus récente précise l’ordre de grandeur sous des protocoles déjà modernes. Allen, Fowler et coll. ont analysé 3 832 adultes du groupe placebo d’un essai de vaccin, opérés par sternotomie médiane entre 2007 et 2011 dans 164 centres. Une infection à S. aureus, toutes formes confondues, est survenue chez 3,1 % d’entre eux. Une forme invasive, bactériémie ou infection sternale profonde, a touché 1,0 % des patients. Un pontage coronaire avait été réalisé dans 80,8 % des cas.

Le portage nasal avant l’opération changeait nettement la donne. Il était détecté chez 18,3 % des 3 096 personnes pour lesquelles le résultat est rapporté, dont 1,6 % avec un SARM. L’infection postopératoire à S. aureus concernait 7,0 % des porteurs contre 2,3 % des non-porteurs, soit un risque relatif de 3,1. La mortalité toutes causes était de 4,1 % sans infection à staphylocoque, de 7,2 % en cas de souche sensible et de 17,3 % en cas de SARM. Les auteurs ont estimé la mortalité attribuable à environ 3 % pour le staphylocoque sensible et 13 % pour le SARM.

Une infection profonde du sternum n’est pas une simple rougeur de cicatrice. Elle peut s’étendre aux tissus sous le fascia et, dans les formes les plus graves, au médiastin. La Cleveland Clinic range l’infection après incision du sternum parmi les infections profondes. La Mayo Clinic rappelle qu’une infection sur matériel, sonde ou prothèse peut imposer le retrait du dispositif, et qu’une réintervention est parfois nécessaire. Ces issues restent peu fréquentes, mais elles expliquent pourquoi la prévention vise d’abord les actes cardiaques.

Le NICE britannique propose, depuis 2019, d’envisager des implants de collagène à la gentamicine en chirurgie cardiaque. Le protocole français reste celui de votre établissement ; le médecin ou le pharmacien l’applique selon les règles locales.

Quel est le risque après une neurochirurgie

Après une neurochirurgie, l’infection invasive à S. aureus se présente surtout comme une infection de la plaie. Anderson et coll. ont mesuré 0,50 infection de site pour 100 actes, soit 80 % des infections invasives de ce groupe, alors que la bactériémie y était moins dominante qu’en chirurgie cardiaque. Le crâne, le rachis et le matériel d’ostéosynthèse ou de dérivation offrent une porte d’entrée locale plus qu’un accès immédiat au sang.

La qualité de la preuve pour la décolonisation y est plus faible que pour le cœur ou l’orthopédie. La mise à jour SHEA 2022 recommande de décoloniser les patients avant d’autres actes à haut risque staphylococcique, par exemple ceux qui posent un matériel prothétique, mais elle classe cette extension en preuve de faible niveau. Une stratégie calquée sur le pontage coronaire n’est donc pas automatiquement transposée à une craniotomie ou à une arthrodèse.

Le NICE demande une antibioprophylaxie avant une chirurgie propre qui pose une prothèse ou un implant, ainsi qu’avant les actes propres-contaminés ou contaminés. Il ne la recommande pas en routine pour une chirurgie propre, non prothétique et non compliquée. Le choix de la molécule, souvent une céphalosporine, relève du livret local. En France, l’anesthésiste et le chirurgien suivent le protocole de l’établissement, adapté à l’écologie bactérienne du service.

Une infection après neurochirurgie peut rester longtemps discrète. MedlinePlus situe la plupart des infections de plaie dans les trente premiers jours. Un matériel implanté allonge parfois la période de surveillance. Fièvre, écoulement, rougeur qui déborde la cicatrice ou douleur nouvelle du cuir chevelu ou du dos doivent faire prévenir l’équipe, même après le retour à domicile.

Portage nasal, SARM et staphylocoque sensible

Environ 30 % des personnes portent S. aureus dans le nez sans être malades, indique la Cleveland Clinic. Ce portage n’est pas une infection. Il devient un risque quand une incision, un drain ou un cathéter ouvre une porte. Dans l’essai de Bode et coll., 18,8 % des 6 771 prélèvements nasaux à l’admission étaient positifs. Dans la cohorte cardiaque d’Allen, le portage multipliait le risque postopératoire par 3,1.

Le SARM n’est qu’une partie du problème. Dans la série d’Anderson, il représentait 51 % des infections invasives, donc 49 % tenaient à une souche encore sensible à la méticilline. Chez les patients de chirurgie cardiaque d’Allen, le SARM ne représentait que 19 % des infections à S. aureus, et 57 % de ces infections à SARM concernaient des personnes diabétiques. Une politique centrée uniquement sur le SARM laisse de côté une fraction importante des cas.

La décolonisation, telle que la définit la SHEA, vise le portage de S. aureus, qu’il soit sensible ou résistant. Elle combine le plus souvent une pommade nasale de mupirocine et un lavage cutané à la chlorhexidine. L’essai de Bode n’a d’ailleurs rencontré que des souches sensibles à la méticilline et à la mupirocine. Les auteurs recommandaient de réserver la mupirocine aux porteurs connus, pour limiter l’émergence de résistances. Le NICE demande de surveiller cette résistance lorsqu’on utilise le produit.

Un prélèvement de nez positif n’impose pas à lui seul de reporter l’opération. Il oriente le protocole de toilette, parfois le choix de l’antibioprophylaxie, selon les règles du service. Un prélèvement négatif ne garantit pas l’absence d’infection. Un streptocoque, un entérocoque ou un pyocyanique peuvent aussi infecter une plaie, rappelle la Cleveland Clinic. Le staphylocoque doré reste toutefois le germe le plus souvent cité pour les plaies opératoires.

Dépistage et décolonisation avant l’opération

La décolonisation nasale et cutanée est aujourd’hui l’outil le mieux étayé pour baisser le risque staphylococcique avant un acte cardiaque ou orthopédique. La SHEA la classe en pratique essentielle, avec un niveau de preuve élevé, pour ces deux spécialités. Le schéma le mieux documenté est une mupirocine nasale deux fois par jour pendant jusqu’à cinq jours, associée à une toilette quotidienne à la chlorhexidine. D’autres voies, comme la povidone iodée nasale juste avant l’incision, restent moins étayées.

L’essai de Bode, Kluytmans, Wertheim et coll., publié en 2010 dans le New England Journal of Medicine, a dépisté les porteurs par PCR dès l’admission, puis les a tirés au sort entre mupirocine 2 % plus savon à la chlorhexidine et un placebo. Parmi 917 personnes analysées, dont 88,1 % opérées, l’infection nosocomiale à S. aureus est passée de 7,7 % (32 sur 413) à 3,4 % (17 sur 504), soit un risque relatif de 0,42. Chez les opérés, les infections profondes du site sont passées de 4,4 % à 0,9 % (risque relatif 0,21). Il fallait dépister 250 personnes et traiter 23 porteurs pour éviter une infection hospitalière à S. aureus.

Seidelman et coll. résument des essais où la décolonisation faisait passer le taux d’infection de 2 % à 0,8 % dans des actes à haut risque. La SHEA cite une méta-analyse de 17 études en chirurgie cardiaque ou orthopédique. Une décolonisation universelle, sans dépistage, peut être plus simple à organiser, mais elle expose davantage à la résistance à la mupirocine.

Le NICE, dans NG125 mis à jour en 2019, propose d’envisager mupirocine nasale et toilette à la chlorhexidine avant les actes où S. aureus est une cause probable. Ce n’est pas un ordre de traiter tout le monde. En France, le dépistage suit le protocole de l’équipe. La mupirocine n’est pas un antibiotique de poche à commencer seul. Un échec ou une souche déjà résistante se discute avec l’infectiologue ou le pharmacien de l’établissement. Les enfants n’étaient pas inclus dans l’essai de Bode.

Antibioprophylaxie et préparation de la peau

L’antibiotique de prévention n’est pas un traitement d’infection. Il doit être présent dans le sang et les tissus au moment de l’incision, rappelle le guide CDC 2017 de Berríos-Torres et coll. Le NICE propose une dose unique par voie veineuse à l’induction, à répéter si l’opération dépasse la demi-vie du produit. Une fois l’incision fermée, le guide américain demande de ne pas ajouter de doses, même en présence d’un drain, pour les actes propres et propres-contaminés. Poursuivre « au cas où » n’est pas une prévention.

Le choix de la molécule dépend du livret local et des effets indésirables. Une céphalosporine couvre souvent le staphylocoque sensible ; un SARM connu peut faire discuter un autre agent. La SHEA déconseille d’ajouter systématiquement de la vancomycine à une bêta-lactamine hors situations précises. Une étude de 70 101 actes a associé cette combinaison à plus d’insuffisance rénale aiguë, avec un bénéfice surtout visible en chirurgie cardiothoracique.

La peau se prépare avec un antiseptique alcoolique, sauf contre-indication, selon les CDC 2017. Seidelman et coll. rapportent 4,0 % d’infections avec chlorhexidine plus alcool contre 6,5 % avec povidone iodée plus alcool. Le NICE place la chlorhexidine alcoolique en premier choix, sauf muqueuse proche ou contre-indication. Les CDC 2017 déconseillent d’appliquer un antibiotique topique sur l’incision. Le NICE, depuis 2019, réserve cette application à un essai clinique, hors les implants de gentamicine-collagène en chirurgie cardiaque.

Le rasoir mécanique augmente le risque. Seidelman et coll. citent 4,4 % d’infections après rasage contre 2,5 % après tondeuse. Si les poils gênent vraiment, le NICE et les CDC demandent une tondeuse à tête à usage unique le jour même, pas un rasoir. Une douche avec un savon ordinaire ou antiseptique la veille, au minimum, figure dans le guide 2017. Un réchauffement actif au-dessus de 36 °C s’accompagnait de 4,7 % d’infections contre 13 % sans réchauffement dans les essais repris par Seidelman. La SHEA retient un seuil supérieur à 35,5 °C pour les actes qui n’exigent pas d’hypothermie.

La glycémie périopératoire est un autre levier. Les CDC 2017 visent moins de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) chez tous les opérés. Les essais cités par Seidelman montraient 9,4 % d’infections sous 150 mg/dL (8,3 mmol/L) contre 16 % au-dessus. Le NICE déconseille de donner de l’insuline en routine à une personne non diabétique dans le seul but de prévenir l’infection. Ces écarts entre textes américains et britanniques se règlent au bloc par le protocole de l’équipe.

Signes d’infection après une chirurgie cardiaque ou neurologique

Les signes locaux et généraux doivent faire appeler l’équipe, sans attendre la visite de contrôle. Les CDC décrivent une rougeur et une douleur autour du site, un liquide trouble qui s’écoule et une fièvre. MedlinePlus y ajoute une odeur anormale, des frissons, une plaie chaude au toucher. La Cleveland Clinic précise souvent un début entre le troisième et le septième jour, un écoulement épais blanc ou crème, une cicatrice qui s’ouvre, une rougeur qui dépasse le bord de l’incision, et une fièvre supérieure à 38,4 °C.

La Mayo Clinic retient un seuil de 38 °C pour consulter, ainsi qu’une peau gonflée, douloureuse ou chaude. Après une sternotomie, une douleur thoracique nouvelle, un sternum que vous sentez « bouger », ou un écoulement qui persiste alors que la cicatrice devrait sécher, justifient un appel le jour même. Après une craniotomie ou une chirurgie du rachis, un écoulement clair ou trouble, un gonflement sous le cuir chevelu, un mal de tête inhabituel ou un déficit neurologique nouveau s’ajoutent aux signes de plaie.

Une infection du sang change le tableau. La Mayo Clinic décrit fièvre ou frissons, respiration rapide, cœur très rapide, confusion nouvelle, peau froide ou moite, douleur intense. Ces signes peuvent annoncer un sepsis. Ils relèvent du 15 (SAMU) ou du 112, pas d’un message laissé sur le répondeur du secrétariat. Une infection à staphylocoque peut aussi atteindre une articulation, un os, une valve ou un poumon ; le traitement n’est alors plus celui d’une simple plaie.

MedlinePlus rappelle que la plupart des infections de plaie apparaissent dans les trente jours. Un matériel implanté peut reculer ce délai. Une cicatrice un peu rosée les premiers jours n’est pas à elle seule une infection. C’est l’aggravation, l’écoulement et la fièvre qui tranchent. En cas de doute, l’équipe préfère un appel inutile à une médiastinite ou à une méningite vues trop tard.

Comment se soigne une plaie opératoire infectée

Le traitement repose d’abord sur un antibiotique adapté au germe, souvent après un prélèvement de pus ou de tissu. MedlinePlus indique une durée typique d’au moins une semaine, parfois commencée par voie veineuse puis relayée par des comprimés. Un SARM impose une molécule différente des pénicillines habituelles. Prendre tout le cours prescrit, même si la plaie a meilleure mine au troisième jour, limite les rechutes.

Une réouverture de la plaie est parfois nécessaire. Le chirurgien retire des agrafes ou des fils, lave au sérum, ôte les tissus morts et draine un abcès. MedlinePlus décrit aussi un pansement à pression négative changé tous les deux à trois jours. La cicatrisation peut prendre des jours, des semaines, rarement des mois. Un greffon ou un lambeau n’est discuté qu’une fois l’infection maîtrisée.

La Mayo Clinic souligne qu’une infection sur dispositif (cathéter, prothèse, matériel d’ostéosynthèse) peut exiger le retrait du matériel. Après une chirurgie cardiaque, une infection sternale profonde se traite à l’hôpital, pas par une pommade seule. Une infection superficielle se gère parfois à domicile une fois le bon antibiotique choisi. Une forme profonde ou d’organe impose presque toujours une hospitalisation.

Que pouvez-vous faire pour limiter le risque

Vous ne remplacez pas le protocole du bloc, mais plusieurs gestes documentés dépendent de vous. Les CDC demandent de signaler diabète, allergies et obésité, d’arrêter le tabac, et de ne pas raser la zone opératoire. Fumer augmente les infections ; l’arrêt se prépare avec le médecin, y compris pour la cigarette électronique, que la Cleveland Clinic range aussi du côté du risque.

• Signalez les maladies et les allergies avant l’anesthésie, pas seulement le matin de l’acte.
• N’utilisez pas de rasoir mécanique sur la zone prévue pour l’incision.
• Suivez la douche et, le cas échéant, les cinq jours de mupirocine prescrits.
• Lavez-vous les mains avant et après chaque soin de cicatrice.
• Demandez, avant la sortie, quel numéro appeler la nuit ou le week-end.

Si une décolonisation vous est prescrite, l’essai de Bode durait cinq jours, indépendamment de la date exacte de l’incision. Un oubli se signale, il ne se rattrape pas en doublant la dose. Après l’opération, les proches ne touchent ni la cicatrice ni le pansement. Le NICE autorise une douche 48 heures après l’acte dans son texte britannique ; votre chirurgien peut fixer un délai différent, surtout après une sternotomie. On n’applique ni crème, ni poudre, ni cosmétique sur l’incision sans consigne. Si la plaie se dégrade, le premier appel va au chirurgien. Si le tableau devient général, avec confusion, souffle court ou frissons violents, c’est le 15 ou le 112.

Conclusion

Le risque d’infection invasive à staphylocoque doré après une chirurgie majeure n’est pas un chiffre unique. Il est plus élevé après un acte cardiothoracique, surtout sous forme de bactériémie, et après une neurochirurgie, surtout sous forme d’infection du site. La moitié des cas, dans la grande série d’Anderson, n’étaient pas des SARM. Après une sternotomie, même avec les protocoles des années 2007-2011, 1,0 % des patients présentaient encore une infection invasive.

La prévention a changé de statut. La SHEA 2022 a fait de la décolonisation une pratique essentielle en chirurgie cardiaque et orthopédique, sur la base d’essais comme celui de Bode, où le couple mupirocine-chlorhexidine divisait le risque par plus de deux chez les porteurs. Douche, tondeuse plutôt que rasoir, antiseptique alcoolique, glycémie et température au bloc, dose d’antibiotique à l’incision et arrêt une fois la plaie fermée forment le reste du faisceau. Les détails, en France, sont ceux de votre équipe.

Avant l’opération, demandez si un dépistage nasal ou une décolonisation sont prévus dans votre filière, et comment appliquer le savon ou la pommade si on vous les prescrit. Après, regardez la cicatrice chaque jour à la lumière. Pus, fièvre, odeur, sternum instable ou rougeur qui s’étend valent un appel le jour même. Confusion, souffle très court ou douleur extrême relèvent du 15 ou du 112.

Sources

1. Anderson DJ, Arduino JM et al. : Variation in the type and frequency of postoperative invasive Staphylococcus aureus infections according to type of surgical procedure. Infection Control and Hospital Epidemiology, juillet 2010.
2. Allen KB, Fowler VG Jr et al. : Staphylococcus aureus Infections After Elective Cardiothoracic Surgery: Observations From an International Randomized Placebo-Controlled Trial of an Investigational S aureus Vaccine. Open Forum Infectious Diseases, 26 août 2014.
3. Bode LGM, Kluytmans JAJW et al. : Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. New England Journal of Medicine, 7 janvier 2010.
4. Seidelman JL, Mantyh CR, Anderson DJ : Surgical Site Infection Prevention: A Review. JAMA, 17 janvier 2023.
5. Berríos-Torres SI, Umscheid CA et al. : Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery, août 2017.
6. Calderwood MS, Anderson DJ et al. : Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology, 4 mai 2023.
7. NICE : Surgical site infections: prevention and treatment. National Institute for Health and Care Excellence, 31 mai 2023.
8. CDC : Surgical Site Infection Basics. Centers for Disease Control and Prevention, 11 avril 2024.
9. Surgical Wound Infection: Symptoms, Treatment & Prevention. Cleveland Clinic, 17 juin 2025.
10. Surgical wound infection – treatment. MedlinePlus, 30 septembre 2024.
11. Staph infections – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 16 décembre 2025.