Saignement postérieur du nez : causes et traitement

Un saignement postérieur du nez, ou épistaxis postérieure, naît de vaisseaux situés au fond des fosses nasales, près de la gorge. Il est plus rare qu’un saignement antérieur, souvent plus abondant, et une simple pression sur les narines ne l’arrête pas toujours.

Le sang bascule alors vers l’arrière, avec un goût de fer, l’envie de cracher, parfois les deux narines à la fois. La revue de Seikaly dans le New England Journal of Medicine (2021) attribue 10 à 20 % des épistaxis à une source postérieure ; la recommandation clinique de l’American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS) de 2020 retient 5 à 10 %, plus souvent chez les personnes âgées.

Environ 60 % des personnes ont au moins un saignement de nez au cours de la vie et 6 % consultent, d’après cette recommandation américaine. À l’hôpital, le tamponnement postérieur reste souvent le premier geste ; des revues de 2023 et 2024 décrivent ensuite une ligature endoscopique de l’artère sphénopalatine avec un succès rapporté de 88 à 98 % et une récidive autour de 12 %. Un saignement qui dure malgré une compression de 10 à 15 minutes, un traumatisme crânien ou un malaise justifient d’appeler le 15 ou le 112.

Comment reconnaître un saignement de nez postérieur

Le saignement antérieur part presque toujours de la partie basse de la cloison, là où se trouve le plexus de Kiesselbach. Le saignement postérieur vient de branches plus profondes, surtout l’artère sphénopalatine et l’artère pharyngienne ascendante, décrites dans la revue de 2021. Il se voit moins à l’œil nu et s’écoule volontiers vers le pharynx.

Dans cette revue, la source postérieure siégeait sur le septum postérieur chez 67 % des patients, sur la paroi latérale chez 25 % et au plancher nasal chez 8 %. Le sang peut sortir par une narine, par les deux, ou surtout dans la gorge. Vous avalez alors du sang, ce qui donne des nausées ou des vomissements noirâtres. La compression des ailes du nez, utile en avant, ne ferme pas ces vaisseaux. Le Merck Manual (révision 2025) rappelle que pincer les narines laisse le sang descendre dans la gorge.

Rien n’autorise à conclure « postérieur » sur la seule durée. Le National Health Service britannique demande d’aller aux urgences si le saignement dépasse 10 à 15 minutes ; la Cleveland Clinic (mise à jour 2024) parle de 15 à 20 minutes ou d’un traumatisme. Ces seuils servent à décider d’un recours urgent, pas à localiser le vaisseau. Seul un examen, souvent avec un endoscope, identifie le point.

Les adultes plus âgés sont plus souvent concernés, selon ce document américain de 2020. Un antécédent de chirurgie nasale ou sinusienne, une maladie des vaisseaux ou un traitement qui fluidifie le sang rendent aussi une origine postérieure plus plausible, d’après le Merck Manual. Chez l’enfant, le tableau le plus fréquent reste un saignement antérieur, lié à l’air sec ou au grattage.

Si le saignement est bilatéral, abondant, avec du sang frais dans la bouche, traitez-le comme une urgence et non comme un rhume qui « tache le mouchoir ». Le médecin, lui, distinguera antérieur et postérieur après avoir retiré les caillots et regardé la fosse nasale.

Causes locales, générales et facteurs de risque

La muqueuse nasale est mince et très vascularisée. L’air sec et le grattage restent, pour la Mayo Clinic (page symptômes, 2025), les deux causes les plus courantes d’épistaxis en général. Un mouchage brutal, un corps étranger, une rhinite, une sinusite, des sprays décongestionnants trop souvent répétés ou un traumatisme du nez peuvent fissurer un vaisseau.

Les causes générales s’y ajoutent, parmi lesquelles les troubles de la coagulation, l’hémophilie, la maladie de von Willebrand, la leucémie, l’athérosclérose, une chirurgie rhinosinusienne ou une tumeur du nez ou des sinus. Le Merck Manual insiste sur ce groupe pour les saignements postérieurs, plus dangereux et plus difficiles à traiter. Les médicaments qui gênent la coagulation (warfarine, héparine, rivaroxaban, apixaban, clopidogrel, acide acétylsalicylique) allongent le saignement même si le point de départ est banal.

Beaucoup d’épisodes n’ont pas de déclencheur évident. Tunkel et coll. demandent pourtant de noter, pour tout patient qui consulte, les facteurs qui aggravent le saignement, notamment un antécédent personnel ou familial de trouble hémorragique, un anticoagulant ou un antiagrégant, et des drogues inhalées par le nez. Un saignement unilatéral qui revient du même côté doit faire chercher un point local, parfois une lésion qui n’apparaît qu’à l’endoscopie.

La maladie de Rendu-Osler (télangiectasie hémorragique héréditaire) se signale par des épistaxis spontanées, souvent des deux côtés, parfois dès l’enfance, et par de petites dilatations vasculaires dans le nez ou la bouche. La recommandation américaine de 2020 demande de les chercher, ou de confier le patient à un spécialiste, en cas de saignements bilatéraux répétés ou d’antécédents familiaux. Ce n’est pas la cause la plus fréquente, mais la manquer retarde la prise en charge des autres malformations vasculaires.

Une carence en calcium n’apparaît pas dans ces sources comme cause d’épistaxis postérieure. Mieux vaut coller aux facteurs documentés, à commencer par une muqueuse sèche, un traumatisme, des médicaments, des vaisseaux fragilisés et, plus rarement, une tumeur ou une maladie héréditaire des vaisseaux.

Hypertension, anticoagulants et coagulation

L’hypertension artérielle n’est pas, en soi, la cause habituelle d’un saignement de nez, écrit la Mayo Clinic en 2025. Une tension élevée au moment de l’épisode peut aussi refléter la douleur et l’anxiété. Cela n’empêche pas un lien statistique. Dans une cohorte coréenne de 2020 (Byun et coll.), les personnes hypertendues avaient un risque d’épistaxis multiplié par 1,47 (rapport de risques instantanés ajusté, intervalle de confiance à 95 % de 1,30 à 1,66) et recevaient plus souvent un tamponnement postérieur (rapport de cotes 4,58).

Ces chiffres décrivent une association, pas une preuve que « la tension a fait sauter le vaisseau ». Ils justifient toutefois de mesurer la pression, de la faire recontrôler une fois le saignement calmé, et de ne pas improviser une baisse brutale. Le médecin traitant, en France, adaptera le traitement antihypertenseur selon les recommandations locales, distinctes des documents américains.

Les anticoagulants et antiagrégants n’expliquent pas tous les saignements postérieurs, mais ils les rendent plus longs et plus difficiles à tarir. Sur ce point, le texte américain de 2020 est net. En l’absence de saignement qui met la vie en danger, on commence par les gestes locaux (compression, vasoconstricteurs, méchage) avant de transfuser, d’inverser l’anticoagulation ou d’arrêter le comprimé. Interrompre une warfarine ou un anticoagulant oral direct sans avis expose à un caillot (cœur, cerveau, jambe). Le pharmacien et le médecin qui a prescrit le traitement tranchent, éventuellement avec l’ORL.

Apportez la liste complète des médicaments aux urgences, y compris l’aspirine « pour le cœur » et les anti-inflammatoires (ibuprofène). Un bilan (numération, coagulation) n’est pas systématique pour un premier saignement bref ; il le devient si le saignement est abondant, répété, ou associé à des bleus, des gencives qui saignent ou des selles noires.

Gestes pour tenter d’arrêter le saignement

Asseyez-vous, penchez le buste un peu en avant, ouvrez la bouche et respirez par celle-ci. Pincez fermement la partie molle du nez, juste sous l’os, les deux narines fermées, sans relâcher. Le NHS indique 10 à 15 minutes d’horloge ; la fiche Mayo Clinic de 2024 retient la même durée, à recommencer une fois si besoin. Au premier contact, le texte de 2020, destiné aux soignants, parle d’au moins 5 minutes de compression soutenue du tiers inférieur du nez.

Ces durées divergent selon le pays et le contexte (domicile ou cabinet). Aucune n’autorise à relâcher « pour voir » au bout de deux minutes, car le caillot n’a pas le temps de tenir. Cracher le sang plutôt que de l’avaler limite les nausées.

Si le saignement reprend, la Mayo Clinic (2024) propose de se moucher doucement, de pulvériser un spray nasal à l’oxymétazoline dans les deux narines, puis de pincer à nouveau. Chez une personne cardiaque ou hypertendue, demandez d’abord conseil au pharmacien, et ne transformez pas ce spray en traitement de fond. Ne bourrez pas le nez de mouchoirs ou de coton. Le Merck Manual et les pages d’encyclopédie clinique jugent ces bouchons inefficaces, parfois irritants.

• Asseyez-vous, penchez le buste en avant et respirez par la bouche pendant toute la compression.
• Pincez la partie molle des deux narines pendant 10 à 15 minutes d’horloge, sans relâcher pour contrôler.
• Crachez le sang plutôt que de l’avaler, afin de limiter les nausées et de mieux juger le débit.
• Si le saignement reprend, un spray à l’oxymétazoline peut précéder un second pincement, selon la Mayo Clinic (2024).
• Faute d’arrêt, ou si le sang coule toujours dans la gorge, composez le 15 ou le 112.

Ces gestes tarissent surtout un saignement antérieur. S’ils échouent, ou si vous vous sentez faible, n’attendez pas que « ça se calme tout seul ». En attendant les secours, gardez la position assise, tête en avant.

Après l’arrêt, le NHS demande d’éviter pendant 24 heures le mouchage, le grattage, les boissons chaudes, l’alcool, le sport intense, les charges lourdes et la position allongée à plat. La Mayo Clinic (2024) ajoute de ne pas baisser la tête sous le niveau du cœur ni de soulever de charges pendant plusieurs heures, et d’appliquer un gel salin ou de la vaseline sur la cloison.

Quand consulter pour un saignement postérieur

Appelez le 15 ou le 112, ou demandez à quelqu’un de vous conduire aux urgences, dès que le saignement déborde les délais de compression, qu’il est très abondant, qu’il suit un coup reçu sur la tête ou qu’il s’accompagne d’un malaise. Les seuils publiés ne sont pas identiques. Le NHS retient 10 à 15 minutes ; la Cleveland Clinic (2024) parle de 15 à 20 minutes ou d’un traumatisme ; la Mayo Clinic demande un recours après un deuxième essai de 15 minutes. En France, le médecin ou le SAMU appliquent la conduite locale ; en cas de doute sur l’abondance, composez le 15.

Un enfant de moins de 2 ans qui saigne du nez doit être vu, même si l’épisode paraît bref. Le NHS classe ce cas parmi les motifs de consultation, car l’épistaxis est inhabituelle à cet âge. Chez l’adulte, des récidives plus d’une fois par semaine, selon la Mayo Clinic (2025), méritent un avis même si chaque épisode cède à la maison.

N’attendez pas un rendez-vous de routine si le sang inonde la gorge, si vous craignez de vous évanouir ou si le nez a été fracturé. Le tamponnement postérieur, s’il s’avère nécessaire, se pose à l’hôpital, pas dans la salle de bain.

Examen, cautérisation et tamponnement

Le soignant commence par la respiration, le pouls et la tension, tout en maintenant la compression. Après évacuation des caillots, une rhinoscopie antérieure cherche un point visible. Ce guide de 2020 demande cet examen pour tout patient qui consulte, et une endoscopie nasale (ou un avis ORL capable de la faire) en cas de récidive malgré méchage ou cautérisation, ou de saignements toujours du même côté.

Si un vaisseau antérieur est vu, le médecin peut appliquer un vasoconstricteur, puis cautériser au nitrate d’argent ou à l’électricité, uniquement sur le point qui saigne, après anesthésie locale. Cette cautérisation ne convient pas à une hémorragie postérieure non visible. Le tamponnement antérieur (mousse, gaze, ballonnet) vient ensuite si le point n’est pas identifié ou si le saignement continue.

Quand ces mesures échouent, le tamponnement postérieur occlut l’arrière des fosses avec un ballonnet ou une sonde, associé à un méchage antérieur. Le Merck Manual (2025) le décrit comme douloureux, gênant pour respirer, souvent précédé d’une sédation par voie veineuse, et suivi d’une hospitalisation. Les ballonnets restent en place plusieurs jours. La revue de Koskinas et coll. (2024) rappelle que cet outil échoue dans 25 à 60 % des épistaxis postérieures réfractaires, avec des complications locales et générales fréquentes.

Pour un patient sous anticoagulant ou suspect de trouble de l’hémostase, la recommandation de 2020 privilégie un matériel résorbable, afin d’éviter un nouveau saignement au retrait. Le médecin vous explique le type de méchage, la date prévue d’ablation s’il n’est pas résorbable, et les signes qui doivent vous ramener (fièvre, douleur extrême, reprise du saignement, gêne respiratoire). Une antibiothérapie n’est pas automatique. La décision appartient à l’équipe, selon le matériel et le terrain.

Ligature de l’artère sphénopalatine et embolisation

Si le tamponnement ne tient pas, ou si le saignement reprend à l’ablation, le groupe de travail de 2020 demande d’évaluer, ou de confier le patient à une équipe qui peut évaluer, une ligature artérielle chirurgicale ou une embolisation endovasculaire. L’artère sphénopalatine, branche de la maxillaire interne, est la cible la plus fréquente d’une ligature ou d’une coagulation sous endoscopie, sous anesthésie générale.

La revue hellénique de Koskinas et coll. (2024) rapporte un succès de 88 à 98 % pour cette ligature endoscopique et note que plusieurs études récentes la jugent plus favorable, en durée d’hospitalisation, qu’un tamponnement prolongé. Une revue de Dispenza et coll. (2024), portant sur 454 patients, a observé 12,1 % de resaignements et 3 % de complications (baisse transitoire des larmes, troubles de sensibilité, sinusite, plus rarement perforation septale). Ces taux ne garantissent pas le résultat individuel ; ils dessinent toutefois une option plus durable que le seul ballonnet.

L’embolisation, réalisée par un radiologue interventionnel, occlut les branches distales de l’artère maxillaire interne, parfois de l’artère faciale. La méta-analyse de Bonnici et coll. (2023), 1 660 patients dans 42 études, estime le succès immédiat à 89 % (intervalle 86-92 %), le resaignement à 19 % (16-22 %) et les complications mineures à 18 %. Les complications majeures, rares, incluent une nécrose des tissus mous et un accident vasculaire cérébral. Koskinas et coll. réservent souvent l’embolisation à l’échec chirurgical, au choc hémorragique, ou au patient inopérable sous anesthésie générale.

Le choix entre bloc opératoire et salle de radiologie dépend de l’anatomie, de l’état du cœur et des vaisseaux, et de l’expérience du centre. En France, l’ORL et le radiologue appliquent les protocoles de l’établissement. Aucune de ces techniques n’« efface » le risque à vie, car un autre vaisseau peut saigner plus tard, surtout si un anticoagulant reste indispensable.

Comment limiter le risque de récidive

Garder la muqueuse humide réduit les fissures qui relancent un saignement antérieur et, par ricochet, les épisodes qui se compliquent. La Mayo Clinic et la Cleveland Clinic insistent sur l’humidité de l’air et de la paroi nasale.

• Un humidificateur et un spray de sérum physiologique limitent le dessèchement de la muqueuse pendant la saison de chauffage.
• Une fine couche de vaseline ou de gel salin sur la cloison protège la paroi sans l’agresser.
• Mouchez-vous sans violence et évitez de fourrer un doigt ou un coton-tige profondément dans le nez.
• Pendant 24 heures après l’épisode, le NHS déconseille les charges lourdes, le sport intense, l’alcool et les boissons brûlantes.
• Un anticoagulant prescrit pour une valve ou une phlébite ne s’arrête pas par peur d’une tache de sang.

Le tabac assèche et irrite la paroi. L’arrêter aide la muqueuse à se réparer. Les sprays décongestionnants (oxymétazoline et apparentés) ne sont pas un hydratant ; un usage répété fragilise la paroi. Si vous prenez un anti-inflammatoire en vente libre pour un mal de tête, demandez au pharmacien s’il existe une alternative qui saigne moins.

Les auteurs du document de 2020 demandent d’expliquer aux patients les gestes à domicile, les mesures de prévention et les motifs de reconsulter. Demandez au médecin traitant s’il faut un avis ORL, une endoscopie, un contrôle de la tension ou un dosage de coagulation.

En cas de récidive du même côté, insistez pour un examen profond. Un polype, une déviation marquée ou, rarement, une tumeur se cherchent mieux au calme qu’au milieu d’une hémorragie.

Enfants et saignements répétés

Chez l’enfant, le saignement est en général antérieur, lié à l’air sec, au rhume ou au doigt dans le nez. Le geste (assis, tête en avant, pression 10 à 15 minutes) reste le même. Un enfant de moins de 2 ans sort de ce cadre banal. Le NHS demande un avis médical. Signalez aussi des bleus inexpliqués, des selles noires ou des saignements qui reprennent chaque semaine.

Des saignements des deux côtés, répétés, chez plusieurs membres de la famille, doivent faire chercher des télangiectasies (maladie de Rendu-Osler), comme le demande la recommandation de 2020. Un saignement toujours unilatéral n’est pas « juste un nez fragile ». L’endoscopie, prévue par cette même recommandation en cas de récidive ou de saignement toujours du même côté, cherche un point unique, parfois une lésion qui n’a rien d’un rhume.

La plupart des épistaxis, y compris beaucoup d’épisodes qui ont fait peur, s’arrêtent sans séquelle. Un saignement postérieur mal contrôlé peut toutefois entraîner une anémie, un malaise, exceptionnellement une détresse respiratoire si le sang inonde les voies aériennes. La Cleveland Clinic rappelle que le décès par épistaxis est rare. Ce n’est pas une raison pour minimiser un filet qui coule dans la gorge chez une personne âgée anticoagulée. C’est une raison pour agir tôt, avec les bons gestes, et pour laisser l’hôpital poser un tamponnement si la maison ne suffit pas.

Questions fréquentes

Un saignement postérieur s’arrête-t-il tout seul ?

Parfois, mais moins souvent qu’un saignement antérieur. Le Merck Manual (2025) souligne que la compression des narines n’atteint pas les vaisseaux du fond ; le sang continue alors vers la gorge. Si le filet reste abondant après une compression correcte de 10 à 15 minutes, il faut un avis urgent, pas une nouvelle tentative « pour voir ».

Faut-il pencher la tête en arrière pendant une épistaxis ?

Non. Le NHS et la Mayo Clinic demandent de s’asseoir et de se pencher en avant, bouche ouverte, pour que le sang sorte par le nez plutôt que d’être avalé. La tête renversée donne une fausse impression d’arrêt et favorise les nausées, la toux et, dans les cas graves, un passage vers les voies aériennes.

Les sprays à l’oxymétazoline sont-ils utiles ?

Ils peuvent aider un saignement qui reprend, en resserrant des vaisseaux accessibles, selon les consignes Mayo Clinic de 2024. Pulvérisez après un mouchage doux, puis repincez. Ce n’est pas un traitement de l’épistaxis postérieure profonde, et un usage répété assèche la muqueuse. Demandez conseil au pharmacien si vous avez une maladie du cœur ou une hypertension.

Dois-je interrompre un anticoagulant après un saignement de nez ?

Pas de votre propre initiative, sauf consigne d’un médecin confronté à une hémorragie qui met la vie en danger. Le document de Tunkel et coll. place les gestes locaux avant l’arrêt ou l’inversion du traitement. Apportez l’ordonnance aux urgences ; le prescripteur et l’ORL peseront le risque de caillot contre celui d’un nouveau saignement.

Un enfant de moins de deux ans qui saigne du nez, que faire ?

Le NHS demande de consulter un médecin. À cet âge, l’épistaxis n’est pas un geste banal de cour de récréation. En attendant, asseyez l’enfant, penchez-le en avant et pincez la partie molle 10 à 15 minutes. Appelez le 15 si le filet reste important, s’il suit un choc, ou si l’enfant est pâle, mou ou dyspnéique.

Peut-on mourir d’une épistaxis postérieure ?

Le décès est rare, rappelle la Cleveland Clinic. Le danger réel, surtout chez la personne âgée, anticoagulée ou après un traumatisme, est la perte de sang, le passage de sang dans les voies aériennes et le retard à un tamponnement hospitalier. Un recours précoce au 15 ou aux urgences réduit ces risques, sans garantir à lui seul l’absence de récidive.

Conclusion

Un saignement postérieur se reconnaît moins à la montre qu’au trajet du sang, avec un filet vers la gorge, l’échec d’un pincement pourtant correct, un terrain plus âgé ou anticoagulé. Les chiffres de fréquence varient (5 à 10 % pour l’AAO-HNS en 2020, 10 à 20 % pour Seikaly en 2021), mais le message pratique est le même. Ce n’est pas le saignement de nez que l’on gère avec un mouchoir dans l’ascenseur.

Les gestes de première ligne restent simples et concordants d’un pays à l’autre, à quelques minutes près. On s’assoit, tête en avant, on pince 10 à 15 minutes, éventuellement après un spray d’oxymétazoline si l’épisode reprend. Au-delà, le tamponnement postérieur est un geste d’hôpital, inconfortable, parfois insuffisant (échec rapporté de 25 à 60 % dans la revue de 2024). La ligature endoscopique de l’artère sphénopalatine et, en second lieu, l’embolisation ont des taux de succès élevés dans les séries récentes, avec un risque non nul de récidive et, pour l’embolisation, de complication vasculaire.

Si vous venez d’avoir un épisode abondant, notez les médicaments, la durée réelle de la compression, et le côté qui a saigné. Demandez au médecin traitant, ou à l’ORL des urgences, si une endoscopie est utile et si la tension ou la coagulation doivent être revues. Pour un filet qui ne cède pas, un malaise ou une blessure de la tête, composez le 15 ou le 112 plutôt que de reculer le rendez-vous.

Sources

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2. Seikaly H : Epistaxis. New England Journal of Medicine, 11 mars 2021.
3. Nosebleeds: First aid. Mayo Clinic, 25 mai 2024.
4. Nosebleeds. Mayo Clinic, 24 décembre 2025.
5. Nosebleeds (Epistaxis): Causes, Treatment & Prevention. Cleveland Clinic, 18 décembre 2024.
6. Nosebleed. National Health Service, mis à jour en 2026.
7. Fried MP : Nosebleeds. Merck Manual Consumer Version, mars 2025.
8. Byun H, Chung JH, Lee SH et al. : Association of Hypertension With the Risk and Severity of Epistaxis. JAMA Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 10 septembre 2020.
9. Koskinas I, Terzis T, Georgalas C et al. : Posterior epistaxis management: review of the literature and proposed guidelines of the hellenic rhinological-facial plastic surgery society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, avril 2024.
10. Dispenza F, Lorusso F, Di Vincenzo SA et al. : Management of uncontrolled/recurrent epistaxis by ligation or cauterization of the sphenopalatine artery: a scoping review. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 28 juillet 2024.
11. Bonnici M, Orabi NA, Gannon M et al. : Complications and Outcomes of Endovascular Embolization for Intractable Epistaxis: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, octobre 2023.