Soins de fin de vie pour les personnes âgées souvent trop agressives

Il y a eu une augmentation de l’utilisation des hospices et de l’utilisation des soins intensifs au cours des dix dernières années chez les patients âgés, ont rapporté des chercheurs de l’Université Brown dans JAMA. Les auteurs ajoutent qu’avec plus de transitions tardives dans les soins de santé, des hospitalisations répétées, ces soins agressifs représentent-ils vraiment ce que les patients et leurs proches veulent vraiment? Probablement pas.

Plus de personnes âgées meurent avec des soins palliatifs qu’il y a dix ans, expliquent les auteurs. Cependant, un nombre croissant d’entre eux le font pendant une très courte période immédiatement après avoir été dans une unité de soins intensifs. Il semble que les soins palliatifs pour les patients âgés ne se produisent souvent qu’après coup, plutôt qu’une partie bien planifiée des soins aux patients, dans laquelle les médecins, les fournisseurs, les patients et leur famille s’assoient et discutent des options.

L’auteur principal, Dr Joan Teno, professeur de politique et de pratique des services de santé dans le programme de santé publique à l’Université Brown, et un médecin de soins palliatifs à Home & Hospice Care de Rhode Island, a déclaré:

«Pour de nombreux patients, l’hospice est un ajout à un modèle de soins très agressif au cours des derniers jours de la vie et je suppose que ce n’est pas ce que veulent les patients.
Le Dr Teno et son équipe ont recueilli et examiné les données des dossiers de rémunération à l’acte de plus de 840 000 patients âgés de 66 ans et plus qui sont décédés en 2000, 2005 et 2009. Ils se sont concentrés sur l’endroit où ces personnes sont décédées. ils ont reçu pendant leurs trois derniers mois de vie, et pour combien de temps.

Depuis 2000, les équipes de soins palliatifs et de soins palliatifs sont devenues des acteurs majeurs du système de santé – ce que les auteurs décrivent comme «mainstream». Cependant, après avoir analysé plus en profondeur, Teno et son équipe ont constaté que souvent, le système de rémunération à l’acte n’assure pas pleinement le «confort et le soutien psychologique complet que l’hospice est censé fournir aux aînés mourants».

  • La proportion de personnes âgées mourantes ayant recours aux soins palliatifs est passée de 21,6% en 2000 à 42,2% en 2009
  • Toutefois…

  • 24,3% de ces patients étaient en soins intensifs au cours du dernier mois de leur vie en 2000. Ce chiffre est passé à 29,2% en 2009.
  • 28,4% de l’utilisation des hospices en 2008 incluaient des patients qui étaient là pour un maximum de trois jours. 40% de ces patients sont venus d’un séjour de soins intensifs

Des chercheurs du Dana-Farber Cancer Institute de Boston ont rapporté dans Archives of Internal Medicine que les patients atteints d’un cancer en phase terminale ont une meilleure qualité de vie s’ils ne sont pas hospitalisés, pas en soins intensifs et une alliance thérapeutique avec leur médecin.

Les soins agressifs sont courants dans de nombreux centres médicaux

Le Dr David Goodman, coauteur, directeur du Centre de recherche sur les politiques de santé et professeur à la Geisel School of Medicine du Dartmouth College, a donné un exemple. Sa soeur en 2008 avait un cancer avancé et est décédée lors d’une intervention chirurgicale qui a eu lieu la veille de son entrée dans un hospice. Goodman a déclaré que « les soins agressifs sont la norme dans de nombreux centres médicaux ».

Le Dr Goodman a ajouté:

« La mauvaise communication menant à des soins non désirés est épidémique dans de nombreux systèmes de santé.Les modèles de soins observés dans cette étude reflètent des expériences douloureuses inutilement souffertes par de nombreux patients, y compris ma sœur et d’autres amis et membres de la famille de l’équipe de recherche.
Des chercheurs du Dana-Farber Cancer Institute ont découvert que les patients cancéreux en phase terminale qui discutent tôt avec leur médecin pendant leur traitement au sujet des soins de fin de vie ont tendance à éviter de suivre une thérapie agressive.

De tous les patients, 4,6% ont été référés à un hospice pendant seulement trois jours avant leur décès en 2000, ce chiffre est passé à 9,8% une décennie plus tard.

M. Teno a déclaré: «Avec ce modèle de passage de l’USI à l’hospice, ces patients mourants obtiennent un contrôle des symptômes en retard et ne peuvent pas bénéficier autant des soutiens psychosociaux disponibles s’il y avait un séjour plus long.

Parmi tous les patients pour lesquels les chercheurs avaient recueilli des données, le nombre de jours passés dans un hospice au cours des 30 derniers jours de leur vie était de 6,6 en 2009, contre 3,3 en 2000. Cependant, les jours de soins intensifs sont passés de 1,5 jour en 2000 à 1,8 jours en 2009.

Voici quelques autres données que les chercheurs ont rapportées:

  • Les aînés étaient 24% moins susceptibles de mourir à l’hôpital et 11% plus susceptibles de mourir à la maison en 2009 comparativement à 2000
  • Mais…

  • 14,2% des aînés ont été transférés d’un endroit à un autre au cours de leurs trois derniers jours de vie en 2009, comparativement à 10,3 en 2000.
  • En 2009, les patients ont fait en moyenne 3,1 transitions au cours des trois derniers mois de leur vie, comparativement à 2,1 en 2000.

Vincent Mor, auteur principal du rapport, a expliqué que ces tendances reflètent:

  • Plus d’hospitalisations répétées aujourd’hui
  • Plus de transitions tardives aujourd’hui
  • Plus d’utilisation ICU aujourd’hui

Motifs et recommandations

Les auteurs croient que les augmentations sont le résultat d’un mélange de:

  • Cultures de médecins variant selon les régions
  • Les soins rémunérés à l’acte attirent des incitations financières
  • Pas assez de communication avec le patient et sa famille concernant les objectifs des soins

L’équipe a constaté que les personnes atteintes de cancers – les maladies ayant les causes de décès les plus prévisibles – étaient beaucoup plus susceptibles de mourir à domicile avec des soins palliatifs que celles atteintes de MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique), où la fin de vie est plus difficile. prédire.

Les auteurs ont également noté qu’il y avait des variations dans les renvois d’hospice tardifs entre les états. Dans l’État d’origine de Teno, au Rhode Island, les patients avaient la plus forte probabilité d’être dans un hospice pendant les périodes les plus courtes avant leur décès.Ces différences ne sont pas le résultat de différences dans la santé des patients, a souligné Teno, mais plutôt des différences dans la culture médicale locale concernant les soins palliatifs.

Les remboursements à l’acte encouragent les médecins et autres fournisseurs, pour des raisons financières, à opter pour des mesures agressives plutôt que de s’asseoir avec le patient et les membres de sa famille pour élaborer un plan de soins de fin de vie qui tient compte de leurs préférences. :

«Nous devons transformer notre système de santé, d’un système basé sur la médecine payante pour la majorité des Américains, à un système où les gens ne sont pas payés pour une journée de soins intensifs, mais nous avons besoin d’un système où les médecins et les hôpitaux sont payés. pour offrir des soins de haute qualité et centrés sur le patient qui comprennent les besoins et les attentes du patient mourant et élaborer un plan de soins qui les honore.Nous avons besoin de mesures de qualité publiques rendant les institutions responsables des soins aux mourants.
Cette étude fournit de telles données, car elle révèle les modèles de où, quand et pendant combien de temps les patients reçoivent des services palliatifs au cours de leurs dernières semaines de vie.

La règle de l’assurance-maladie entraîne des soins de fin de vie plus agressifs

Dans une autre étude réalisée l’an dernier par des chercheurs de l’Université Brown, les auteurs ont expliqué qu’une règle de Medicare empêche des milliers de résidents en maison de retraite de recevoir un remboursement simultané pour soins infirmiers qualifiés et soins palliatifs en fin de vie. Cette règle de l’assurance-maladie est la raison pour laquelle ces résidents reçoivent un traitement plus agressif et l’hospitalisation, ils ont ajouté.

L’auteur principal, Susan Miller, a déclaré: «Cette étude est la première, à la connaissance des auteurs, à tenter de comprendre comment les traitements et les résultats varient pour les résidents de maisons de soins infirmiers atteints de démence avancée qui utilisent les soins SNP Medicare vers la fin de leur vie. ou ne vous inscrivez pas à l’hospice Medicare. « 

Écrit par Christian Nordqvist

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