Corticoïdes et mal de gorge : bénéfice d’une seule dose

Une seule dose de corticoïde peut avancer un peu le soulagement d’un mal de gorge aigu, sans guérir l’infection ni remplacer un antibiotique quand celui-ci est indiqué. Le guide britannique NICE NG84, revu le 16 février 2023, ne recommande pas ces médicaments en routine, parce que l’épisode se résout souvent tout seul et que des antalgiques plus courants existent.

Le décalage entre les essais et les guides de pratique est le point qui change la lecture. La revue Cochrane mise à jour le 1er mai 2020 trouve un effet réel sur la douleur. Le comité NICE, lui, refuse d’en faire un traitement habituel, faute de comparaison directe avec le paracétamol et faute de données sur les prises répétées. L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) ne recommande pas non plus un corticoïde en appoint d’une angine à streptocoque.

Neuf essais rassemblés par Cochrane (1 319 personnes) montrent une disparition complète de la douleur 2,4 fois plus fréquente à 24 heures, avec cinq personnes à traiter pour en soulager une. L’essai britannique TOAST, mené chez 565 adultes sans antibiotique immédiat, n’a pas confirmé ce gain à 24 heures. Environ un adulte sur dix et trois enfants sur dix qui consultent pour un mal de gorge ont réellement une angine à streptocoque du groupe A.

Une dose de corticoïde soulage-t-elle vraiment le mal de gorge ?

Oui, de façon modeste et surtout sur la douleur, pas sur l’infection. Les personnes qui recevaient un corticoïde avaient 2,4 fois plus de chances d’être sans douleur à 24 heures que celles sous placebo (risque relatif 2,40, intervalle de confiance à 95 % de 1,29 à 4,47), d’après Cochrane. À 48 heures, le risque relatif tombait à 1,50 (1,27 à 1,76). Cinq personnes doivent recevoir le médicament pour qu’une personne de plus soit sans douleur le premier jour.

Le délai moyen avant le premier soulagement était plus court de 6 heures, et la douleur disparaissait complètement 11,6 heures plus tôt, avec une hétérogénéité nette entre les essais (preuve de certitude modérée). L’échelle visuelle analogique perdait encore 10,6 % à 24 heures. Ces chiffres s’ajoutent à l’effet des antibiotiques et des antalgiques déjà donnés dans la plupart des études.

Simone de Cassan, Matthew Thompson, Gail Hayward et leurs collègues ont repris neuf essais randomisés (369 enfants, 950 adultes). Sept se déroulaient aux urgences, deux en médecine de ville. Sept essais n’utilisaient qu’une dose, le plus souvent de la dexaméthasone jusqu’à 10 mg, par la bouche ou en intramusculaire. Huit essais donnaient un antibiotique aux deux groupes. La recherche s’arrêtait au 14 mai 2019.

Une méta-analyse publiée le 20 septembre 2017 dans le BMJ va dans le même sens, avec dix essais et 1 426 personnes. Behnam Sadeghirad et collègues calculent un risque relatif de 2,2 à 24 heures (différence absolue 12,4 %) et de 1,5 à 48 heures (différence 18,3 %). Le premier soulagement arrivait 4,8 heures plus tôt, la douleur nulle 11,1 heures plus tôt, et le score sur une échelle de 0 à 10 baissait de 1,3 point. À 24 heures, 22,4 % des patients sous corticoïde n’avaient plus mal, contre 10,0 % sous placebo ; à 48 heures, les proportions étaient de 60,8 % et 42,5 %.

Le mal de gorge représente environ 5 % des consultations médicales chez l’enfant et 2 % des consultations de ville chez l’adulte, selon cette même revue. L’enjeu n’est donc pas une maladie rare. Il est de savoir si quelques heures de moins justifient un corticoïde, alors que l’épisode viral se termine souvent en une semaine.

Sans antibiotique immédiat, que montre l’essai britannique ?

Chez des adultes vus en cabinet pour un mal de gorge qui ne justifiait pas un antibiotique d’emblée, une dose de 10 mg de dexaméthasone n’a pas augmenté la disparition complète des symptômes à 24 heures. Dans l’essai TOAST publié le 18 avril 2017 dans JAMA, 22,6 % des 288 patients sous dexaméthasone et 17,7 % des 277 patients sous placebo étaient soulagés le premier jour (risque relatif 1,28, différence de 4,7 points, intervalle de −1,8 à 11,2). L’écart n’était pas statistiquement significatif.

À 48 heures, la différence apparaissait : 35,4 % contre 27,1 % (risque relatif 1,31, nombre de sujets à traiter 12). Chez ceux qui n’avaient même pas reçu d’ordonnance différée, le gain à 48 heures restait visible (37,6 % contre 27,2 %). Gail Hayward, Alastair Hay, Michael Moore et leurs collègues ont inclus 565 adultes dans 42 cabinets d’Angleterre, entre avril 2013 et février 2015. L’âge médian était de 34 ans, et 75,2 % des participants étaient des femmes.

Aucun autre critère secondaire n’a bougé. Le délai avant le premier soulagement, le temps jusqu’à la disparition complète, les notes sur l’échelle visuelle, les jours d’arrêt de travail et la prise d’antalgiques restaient comparables. Parmi les patients qui avaient une ordonnance différée, 46,8 % ont pris l’antibiotique dans le groupe dexaméthasone contre 56,4 % dans le groupe placebo (risque relatif 0,83, non significatif). Une dose unique n’a donc pas démontré qu’elle réduisait l’usage des antibiotiques. Seulement 10 % des participants avaient des amygdales purulentes, contre 42 % dans un essai d’urgences cité par les auteurs, et les patients trop malades pour attendre un antibiotique étaient exclus.

Ce que recommandent NICE et l’IDSA

Le comité NICE a décidé de ne pas recommander les corticoïdes pour un mal de gorge aigu, alors même qu’il reconnaît un effet sur la douleur. Dans le résumé des preuves du guide NG84, publié en 2018 et inchangé sur ce point lors de la revue du 16 février 2023, les experts retiennent que la maladie est spontanément résolutive, que les études viennent surtout des urgences, qu’aucune n’a comparé le corticoïde à un antalgique seul, et que la sécurité des traitements répétés n’est pas connue.

La conduite proposée au Royaume-Uni reste simple. Le mal de gorge, angine ou pharyngite, dure souvent autour d’une semaine et la plupart des personnes vont mieux sans antibiotique, quelle que soit la cause. Le paracétamol est à considérer pour la douleur ou la fièvre, ou l’ibuprofène s’il convient mieux. Les pastilles médicamenteuses (anesthésique local, anti-inflammatoire ou antiseptique) n’apportent qu’un petit surplus. Les scores FeverPAIN ou Centor aident à décider si un antibiotique immédiat, différé ou aucun antibiotique a un sens.

Aux États-Unis, l’IDSA, dans sa mise à jour du 9 septembre 2012 encore citée pour le traitement, ne recommande pas un corticoïde en appoint d’une pharyngite à streptocoque du groupe A (recommandation faible, preuves modérées). Stanford Shulman, Alan Bisno et collègues estiment que la durée de la douleur ne recule que d’environ 5 heures. Ils préfèrent un antalgique ou un antipyrétique, paracétamol ou AINS, et interdisent l’aspirine chez l’enfant à cause du syndrome de Reye.

Un panel du BMJ, dans une Rapid Recommendation du 20 septembre 2017, propose au contraire une recommandation faible en faveur d’une à deux doses orales, après discussion avec le patient. Bert Aertgeerts, Thomas Agoritsas et collègues retiennent la dexaméthasone 10 mg chez l’adulte, ou 0,6 mg/kg (maximum 10 mg) chez l’enfant. La recommandation ne s’applique pas à la mononucléose, à l’immunodépression, ni à une gorge douloureuse après chirurgie ou intubation. Les trois documents ne disent donc pas la même chose. En France, le médecin ou le pharmacien appliquera la conduite locale ; ce n’est pas un médicament à prendre dans l’armoire sans avis.

Comment les corticoïdes agissent sur une gorge douloureuse

Ils diminuent l’inflammation de la muqueuse pharyngée, ce qui peut calmer la douleur à la déglutition, sans éliminer le virus ni le streptocoque. Les essais et le texte d’Aertgeerts décrivent une inhibition de médiateurs pro-inflammatoires dans les cellules de la voie aérienne. C’est le même type d’effet, à très courte durée, que celui recherché dans le croup, pas un traitement de l’infection.

La douleur d’un mal de gorge vient surtout de cette inflammation locale. Un AINS ou le paracétamol agissent aussi sur la douleur et la fièvre, par d’autres voies. Dans cinq essais de la méta-analyse de Sadeghirad, environ 80 % des participants prenaient déjà un antalgique. Le corticoïde, quand un effet apparaît, s’ajoute donc souvent à ces médicaments, au lieu de les remplacer.

Cette mécanique explique deux limites. D’abord, le bénéfice reste un décalage de quelques heures, pas une disparition garantie. Ensuite, le même effet anti-inflammatoire justifie la prudence en cas d’infection grave, de diabète mal contrôlé, d’immunodépression ou de prises répétées. Les essais ont exclu les personnes hospitalisées, les abcès péri-amygdaliens et la mononucléose. Une gorge « qui brûle » n’est pas, à elle seule, une indication à ouvrir une boîte de prednisolone. Un test rapide d’orientation diagnostique (TROD) cherche le streptocoque du groupe A ; il ne dit rien de l’intérêt d’un corticoïde.

Adultes et enfants : qui a vraiment été étudié ?

Les données solides concernent surtout des adultes vus aux urgences, souvent déjà sous antibiotique. Cochrane n’a trouvé que deux essais qui rapportent des résultats chez l’enfant, et ces résultats ne vont pas dans le même sens. Les auteurs jugent donc difficile de conclure pour les moins de 18 ans, alors que le mal de gorge y est très fréquent.

Les 369 enfants inclus dans la revue de 2020 pèsent peu à côté des 950 adultes. L’essai TOAST n’acceptait que des personnes de 18 ans ou plus. Le panel d’Aertgeerts propose malgré tout la même logique de dose unique chez l’enfant (0,6 mg/kg, plafond 10 mg), tout en soulignant que les préférences varient et que la recommandation est faible. L’IDSA, elle, déconseille le corticoïde aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte pour une angine à streptocoque.

Chez le jeune enfant, d’autres règles de sécurité s’appliquent avant même la question du corticoïde. Les CDC réservent le paracétamol seul avant 6 mois, autorisent l’ibuprofène à partir de 6 mois, et interdisent l’aspirine à cause du syndrome de Reye. Les pastilles sont déconseillées avant 4 ans (risque de fausse route). Un nourrisson de moins de 3 mois avec une fièvre à 38 °C doit être vu sans attendre. Ces seuils viennent de pages grand public américaines ; le pédiatre ou le pharmacien dira ce qui vaut ici.

Le streptocoque du groupe A est plus fréquent chez l’enfant d’âge scolaire. Les CDC estiment qu’environ trois enfants sur dix et un adulte sur dix qui ont mal à la gorge ont une angine streptococcique. La fourchette d’âge la plus touchée va de 5 à 15 ans ; le tableau est rare avant 3 ans. L’incubation dure 2 à 5 jours. Un corticoïde ne prévient ni le rhumatisme articulaire aigu ni les abcès. Quand un test confirme le streptocoque, la question prioritaire reste l’antibiotique, pas la cortisone.

Corticoïdes et antibiotiques : deux décisions séparées

Un corticoïde ne remplace pas un antibiotique, et un antibiotique ne remplace pas un antalgique. Les virus causent la majorité des maux de gorge. Les CDC rappellent que, hors angine à streptocoque, l’antibiotique n’aide pas et expose à une allergie, à une diarrhée à Clostridioides difficile et à la résistance. NICE chiffre le gain moyen d’un antibiotique à environ 16 heures de symptômes en moins sur une semaine.

Huit des neuf essais Cochrane donnaient pourtant un antibiotique aux deux bras. L’effet du corticoïde mesuré là est donc un effet « en plus » de l’antibiotique, pas un substitut. TOAST a testé la dose seule, sans antibiotique immédiat : le critère principal à 24 heures est resté négatif, et la consommation d’antibiotiques n’a pas baissé de façon significative. Présenter le corticoïde comme un moyen de « se passer d’antibiotique » dépasse ce que montrent ces essais.

Quand un streptocoque du groupe A est confirmé, les CDC et l’IDSA recommandent la pénicilline ou l’amoxicilline. Les posologies figurent sur les pages américaines ; le prescripteur français suivra l’autorisation de mise sur le marché et la recommandation locale. Avaler toute la boîte reste le message de la Mayo Clinic : un traitement streptococcique interrompu trop tôt augmente, chez l’enfant, le risque de rhumatisme articulaire aigu ou d’atteinte rénale.

NICE, de son côté, n’adopte pas le test rapide en routine au Royaume-Uni et s’appuie sur FeverPAIN ou Centor. En France, le TROD fait partie du langage habituel de la consultation d’angine. Le lecteur n’a pas à choisir entre ces stratégies tout seul. La question utile à poser au médecin est double : un test ou un score est-il indiqué, et un corticoïde a-t-il une place dans ce tableau, ou seulement le paracétamol ?

Paracétamol, ibuprofène et gestes utiles à la maison

Le premier traitement d’un mal de gorge banal reste un antalgique adapté et des gestes de confort, pas un corticoïde. NICE propose de considérer le paracétamol, ou l’ibuprofène s’il est préféré et s’il convient. La Mayo Clinic situe la durée d’un épisode viral entre 5 et 7 jours. La Cleveland Clinic élargit la fenêtre à 3 à 10 jours. Les CDC parlent d’une amélioration en une semaine pour la plupart des gorges douloureuses.

Les gestes de confort ont peu d’essais derrière eux, mais ils sont ceux que les encyclopédies cliniques retiennent.

• Boire assez, de préférence des liquides tièdes ou froids selon ce qui calme la déglutition, aide à éviter la déshydratation.
• Un gargarisme d’eau salée (environ 1,25 à 2,5 g de sel dans 120 à 240 ml d’eau tiède) peut soulager un adulte ou un enfant de plus de 6 ans, à recracher.
• Le miel peut aider une toux associée chez une personne d’au moins 1 an ; il est contre-indiqué avant cet âge.
• Un humidificateur propre, ou quelques minutes dans une salle de bains humide, diminue la sécheresse de la muqueuse.
• Les pastilles ou sucettes glacées sont possibles après 4 ans ; avant cet âge, le risque d’étouffement l’emporte.

Le tabac, l’alcool et l’air très sec irritent encore une muqueuse déjà inflammée. Se reposer et ménager la voix coûtent peu et n’interfèrent avec aucun médicament. Si la douleur reste forte malgré le paracétamol à dose adaptée, la suite se discute avec le pharmacien ou le médecin traitant, plutôt qu’en ouvrant une ancienne boîte de cortisone.

L’ibuprofène n’est pas anodin. NICE le juge acceptable quand il convient, avec un profil cardiovasculaire et digestif plus favorable à faible dose que d’autres AINS. Les CDC l’autorisent à partir de 6 mois. Le choix entre paracétamol et ibuprofène dépend de l’âge et des situations où un AINS ne convient pas ; le pharmacien peut le vérifier. Ce n’est pas le sujet d’une dose de dexaméthasone.

Une dose unique est-elle sans danger ?

Une dose unique, dans les essais, n’a pas augmenté les événements graves par rapport au placebo, mais la notification des effets indésirables était médiocre et les études trop petites pour voir les accidents rares. Cochrane ne trouve pas de différence sur les rechutes, les jours d’école ou de travail manqués, ni sur les effets indésirables déclarés. Les auteurs soulignent que seuls quelques essais décrivaient vraiment la sécurité.

Dans TOAST, cinq événements graves sont survenus : deux sous dexaméthasone (dont une admission pour abcès parapharyngé jugé lié à l’essai) et trois sous placebo (abcès péri-amygdalien, angine grave, pneumonie suivie d’un décès après la sortie). Sadeghirad calcule 0,7 % d’événements graves sous corticoïde contre 1,1 % sous placebo. Chez l’enfant, l’essai d’Olympia repris dans la méta-analyse comptait un abcès péri-amygdalien sur 57 (1,8 %) sous corticoïde et deux sur 68 (2,9 %) sous placebo. Ces chiffres ne prouvent ni l’innocuité ni un surrisque ; ils montrent surtout que les complications de l’angine existent dans les deux groupes.

Les auteurs de la recommandation de 2017 jugent peu probable un accident grave après une seule dose, et mentionnent une excitation ou un trouble transitoire du sommeil. Ils déconseillent la dexaméthasone pendant la grossesse. Le vrai trou de preuve, repris par NICE, porte sur les doses cumulées : un patient qui revient plusieurs fois dans l’hiver avec une angine pourrait accumuler des prises. Les essais n’ont pas mesuré ostéoporose, hypertension ou décompensation d’un diabète après des épisodes répétés. Les personnes diabétiques, insuffisantes cardiaques ou déjà sous corticoïde inhalé récent étaient d’ailleurs exclues de TOAST.

Prendre un comprimé de prednisolone « parce qu’il en reste » n’est donc pas l’équivalent des essais. La dose étudiée le plus souvent était de la dexaméthasone 10 mg, une fois, parfois sous surveillance au cabinet. Le médecin qui prescrirait un équivalent tiendrait compte des contre-indications, des interactions et du risque de masquer une infection plus grave. L’automédication n’a pas de place ici.

Mal de gorge : quand consulter le médecin

Un mal de gorge qui gêne la respiration, la déglutition ou s’accompagne d’une salivation excessive n’est plus un rhume à traiter à la maison. Les CDC et la Mayo Clinic demandent un avis médical en cas de difficulté à respirer ou à avaler, de sang dans la salive, de déshydratation, d’éruption, de douleurs articulaires, ou de symptômes qui ne s’améliorent pas en quelques jours. Pour un adulte, l’American Academy of Otolaryngology, citée par la Mayo Clinic le 12 avril 2025, ajoute une fièvre supérieure à 38,3 °C, une douleur qui dure plus d’une semaine, une bouche qui ne s’ouvre plus, un gonflement du cou ou du visage, une raucité de plus de deux semaines, ou une boule dans le cou.

Chez l’enfant, l’urgence est plus visuelle. Une impossibilité d’avaler, une respiration gênée ou une bave inhabituelle (signe que l’enfant n’ose plus déglutir) imposent un recours immédiat. Un nourrisson de moins de 3 mois avec 38 °C de fièvre doit être vu tout de suite, selon les CDC. La Cleveland Clinic retient aussi une fièvre au-dessus de 38 °C, une voussure visible au fond de la gorge, du sang ou une éruption. En France, le 15 (SAMU) ou le 112 sert pour ces tableaux, pas pour une simple gorge sèche du matin.

NICE demande de reconsulter si les symptômes s’aggravent vite, ne commencent pas à s’améliorer après une semaine, ou si la personne devient très malade dans son ensemble (fièvre mal tolérée, abattement, suspicion de scarlatine ou de mononucléose). Un phlegmon péri-amygdalien (angine phlegmoneuse, quinsy), un abcès rétro- ou parapharyngé, ou un sepsis sortent du cadre de la dose unique de corticoïde.

Ces seuils viennent de pages américaines et britanniques. Ils ne remplacent pas le jugement du médecin qui vous voit. Ils servent à ne pas attendre qu’une dose de cortisone « fasse effet » alors que la priorité est la respiration, l’hydratation ou un abcès.

Conclusion

Le mal de gorge aigu se termine le plus souvent tout seul en une semaine. Une dose de corticoïde peut avancer le moment où la douleur lâche, de l’ordre de 5 à 12 heures selon les revues, avec un effet plus net dans les essais d’urgences sous antibiotique que dans l’essai de ville TOAST. Ce n’est ni une guérison ni une raison d’abandonner le paracétamol.

NICE NG84, revu en 2023, et l’IDSA en 2012 refusent d’en faire un geste habituel. Le panel du BMJ de 2017, lui, ouvre la porte à une dose unique après un échange sur ce que le patient attend. Ces divergences tiennent à la taille du bénéfice, au manque de comparaison avec un simple antalgique, et à l’incertitude des prises répétées. En France, c’est le médecin ou le pharmacien qui situe cette discussion dans la pratique locale.

Si la douleur reste supportable, commencez par le paracétamol, buvez, et surveillez la fièvre et la déglutition. Si avaler devient impossible, si la respiration change, si un enfant bave ou si une fièvre élevée s’installe, appelez le 15 ou le 112. La question à poser en consultation n’est pas « une cortisone pour aller plus vite », c’est « ai-je besoin d’un TROD, d’un antibiotique, ou seulement d’un antalgique, et un corticoïde a-t-il une place dans mon cas ».

Sources

1. de Cassan S, Thompson MJ et al. : Corticosteroids as stand-alone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1 mai 2020.
2. Sadeghirad B, Siemieniuk RAC et al. : Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials. British Medical Journal, 20 septembre 2017.
3. Aertgeerts B, Agoritsas T et al. : Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline. British Medical Journal, 20 septembre 2017.
4. Hayward GN, Hay AD et al. : Effect of Oral Dexamethasone Without Immediate Antibiotics vs Placebo on Acute Sore Throat in Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 18 avril 2017.
5. NICE : Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. National Institute for Health and Care Excellence, 16 février 2023.
6. NICE : Summary of the evidence. National Institute for Health and Care Excellence, 26 janvier 2018.
7. Shulman ST, Bisno AL et al. : Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 9 septembre 2012.
8. Sore throat – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic, 12 avril 2025.
9. Sore throat – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 12 avril 2025.
10. CDC : Sore Throat Basics. Centers for Disease Control and Prevention, 17 avril 2024.
11. CDC : About Strep Throat. Centers for Disease Control and Prevention, 15 janvier 2026.
12. Sore Throat (Pharyngitis). Cleveland Clinic, 22 août 2024.