Test de stress nucléaire : déroulement et risques

Le test de stress nucléaire, appelé aussi scintigraphie de perfusion myocardique, montre comment le sang irrigue le muscle cardiaque au repos puis sous effort physique ou médicamenteux. Un traceur radioactif est injecté dans une veine, puis une caméra SPECT ou TEP compare les deux séries d’images pour repérer une zone mal perfusée ou une cicatrice.

La recommandation ASNC de 2026, qui actualise le volet stress du document de 2016, demande d’éviter café, thé et sodas pendant 24 heures (au minimum 12 heures), même si un effort sur tapis est prévu, car le protocole bascule souvent vers un vasodilatateur le jour même.

Une étude SPECT au technétium 99m se situe souvent entre 3 et 20 mSv. Une TEP au rubidium 82, à l’ammoniac N-13 ou à l’eau O-15 reste en dessous de 3 mSv. Pendant l’examen, signalez tout de suite à l’équipe une douleur thoracique grave, un malaise ou un essoufflement brutal ; hors du laboratoire, le 15 ou le 112 reste le numéro à composer.

Qu’est-ce qu’un test de stress nucléaire ?

Cet examen d’imagerie compare la perfusion du ventricule gauche au calme et lorsque le cœur travaille davantage. Le traceur, un radiopharmaceutique et non un produit de contraste iodé, est capté par les cellules myocardiques proportionnellement au flux sanguin. Les territoires moins irrigués apparaissent plus pâles sur les coupes, ce qui aide à distinguer une ischémie d’effort d’une cicatrice d’infarctus.

On parle aussi d’imagerie de perfusion myocardique, d’étude SPECT cardiaque ou d’étude TEP cardiaque, selon la caméra. D’après la Mayo Clinic, on le prescrit surtout pour chercher une maladie des artères coronaires, estimer sa gravité et juger si un traitement déjà en cours protège encore le muscle. L’American Heart Association précise que les images ne montrent pas le calibre des artères elles-mêmes ; elles montrent si le muscle en aval est correctement alimenté.

Le mécanisme tient à la réserve coronaire. Au repos, un rétrécissement peut encore laisser passer assez de sang. Sous effort ou après un vasodilatateur, les territoires sains dilatent leurs artérioles, alors que le lit d’aval d’une sténose serrée ne peut plus augmenter autant son débit. L’écart de captation du traceur devient alors visible. La revue de Li et Kronenberg (2021) rappelle qu’un défaut réversible (présent à l’effort, absent au repos) évoque une ischémie, tandis qu’un défaut fixe sur les deux séries évoque plutôt une nécrose.

L’ECG, la tension et souvent la fraction d’éjection en mode synchronisé complètent les coupes. Ces données aident à classer le risque et, le cas échéant, à discuter d’une coronarographie.

Quand cet examen est-il proposé ?

On le demande surtout devant une douleur thoracique, un essoufflement d’effort ou pour suivre une coronaropathie déjà connue. MedlinePlus liste aussi l’évaluation après infarctus, le contrôle d’une angioplastie ou d’un pontage, et l’estimation du risque avant une chirurgie lourde ou un programme de réentraînement. La Cleveland Clinic y ajoute la recherche de cicatrice ou d’ischémie avant un geste, et parfois le suivi de toxicité cardiaque après chimiothérapie.

Les critères d’usage approprié ACC/AHA de 2023, américains, notent 64 scénarios de maladie coronaire chronique. Un score de 7 à 9 classe le test comme approprié, 4 à 6 comme parfois approprié, 1 à 3 comme rarement approprié. Chez un patient symptomatique dont la douleur ressemble à une angine, surtout après 50 ans ou avec au moins deux facteurs de risque, l’imagerie de perfusion à l’effort est souvent jugée appropriée. Chez une personne asymptomatique à risque d’événement cardiovasculaire inférieur à 5 %, le même examen est rarement approprié ; l’absence de test ou, selon les cas, un score calcique, est alors mieux noté.

Ces grilles américaines n’ont pas force de loi en France. Elles éclairent toutefois pourquoi un cardiologue refuse parfois l’examen chez un patient sans symptôme et à faible risque, tout en le retenant après une épreuve d’effort ECG non concluante, un coroscanner avec sténose de 50 à 69 %, ou des symptômes qui reprennent après un stent. Le choix local (scintigraphie, échographie de stress, IRM de stress, coroscanner) dépend de l’équipement et de la question clinique.

SPECT ou TEP, deux techniques d’imagerie

Deux caméras peuvent lire le traceur. La SPECT (tomographie par émission monophotonique, souvent appelée TEMP en français) reste la plus répandue. Elle utilise surtout le sestamibi ou la tétrifosmine marqués au technétium 99m, parfois encore le thallium 201. La TEP (tomographie par émission de positons) utilise d’autres traceurs, notamment le rubidium 82, l’ammoniac N-13, l’eau O-15 ou, plus récemment dans les documents américains, le flurpiridaz marqué au fluor 18.

La différence tient au traceur, à la résolution et à la possibilité, en TEP, de mesurer le débit myocardique absolu et la réserve coronaire. L’American Heart Association souligne que les deux techniques restent des examens de médecine nucléaire. La SPECT suffit dans de nombreux centres pour répondre à la question d’une ischémie d’effort. La TEP peut mieux limiter la dose et mieux voir certains patients difficiles à imager, mais elle n’est pas disponible partout.

Les protocoles SPECT varient. On peut injecter d’abord au repos puis à l’effort, ou commencer par l’effort et n’injecter le repos que si les images de stress sont anormales. Ce schéma « effort d’abord » abaisse la dose lorsqu’une seule injection suffit. Après sestamibi, les tables ASNC de 2016 prévoient souvent 15 à 20 minutes d’attente après un effort, davantage après un vasodilatateur. Le thallium, qui se redistribue, impose un calendrier différent et une dose plus élevée. Apportez les anciens comptes rendus d’imagerie cardiaque pour éviter un protocole déjà fait ailleurs.

Comment se déroule l’épreuve d’effort

Lorsque vous pouvez marcher ou pédaler assez longtemps, l’effort reste le mode de stress privilégié. Il fournit la capacité d’effort, la réponse tensionnelle, d’éventuelles arythmies et la reproduction des symptômes, informations qu’un vasodilatateur ne donne pas. La Cleveland Clinic décrit souvent six à douze minutes d’exercice, en commençant lentement puis en accélérant. La Mayo Clinic indique que l’ensemble de la visite dure fréquemment deux heures ou davantage, selon le traceur et le nombre d’acquisitions.

Une voie veineuse est posée. Des électrodes collées sur le thorax (parfois bras et jambes) enregistrent l’ECG, et un brassard suit la pression. Après l’injection de repos et un temps d’attente, vous êtes allongé, immobile, bras souvent relevés, pendant que la caméra tourne. Vient ensuite l’effort sur tapis ou bicyclette. Au voisinage du pic, une seconde dose de traceur est injectée, puis une nouvelle série d’images est réalisée.

L’objectif n’est pas seulement d’atteindre 85 % de la fréquence maximale théorique (souvent estimée par 220 moins l’âge). Le document ASNC 2026 insiste pour ne pas arrêter l’épreuve sur ce seul chiffre. On vise un effort limité par les symptômes (douleur, essoufflement marqué, fatigue) ou par un critère de sécurité. Chez un coronarien déjà traité, un effort un peu en dessous de cette cible peut encore renseigner.

Vous pouvez demander l’arrêt si l’inconfort devient trop fort. L’équipe arrête aussi devant une douleur thoracique importante, un malaise, une chute de tension, un sus-décalage du ST, une tachycardie soutenue ou une démarche instable. Après l’effort, la surveillance continue quelques minutes, le temps que le rythme et la pression redescendent.

Si l’exercice reste trop court, en général moins de 4 à 6 minutes ou moins d’environ 5 MET, le laboratoire peut convertir le protocole vers un vasodilatateur, à condition qu’il n’y ait pas déjà des signes d’ischémie franche. Cette conversion est fréquente ; c’est pourquoi la consigne caféine s’applique même lorsque l’ordonnance mentionne un tapis.

Stress pharmacologique, vasodilatateurs et dobutamine

Quand l’effort est impossible, contre-indiqué ou trop faible, on simule le stress par un médicament. Les vasodilatateurs coronaires (dipyridamole, adénosine, régadénoson) sont le premier choix dans la recommandation ASNC 2026. Ils dilatent les artères saines plus que le lit d’aval d’une sténose, ce qui crée le même contraste de perfusion qu’un effort. La dobutamine, qui accélère le cœur et en augmente la force de contraction, est réservée aux cas où un vasodilatateur est contre-indiqué (asthme ou BPCO instables, crise convulsive récente, caféine trop proche).

Le régadénoson, dans l’étiquetage américain, se donne en 0,4 mg par voie veineuse en dix secondes, suivi d’un rinçage de sérum physiologique puis du traceur 10 à 20 secondes plus tard. Il est indiqué chez les patients incapables d’un effort adéquat. L’étiquette demande d’éviter café, thé, boissons caféinées, aminophylline et théophylline au moins 12 heures avant, et d’interrompre le dipyridamole au moins deux jours, faute de quoi l’effet vasodilatateur peut être exagéré.

Les essais regroupés sur 1 337 personnes sous régadénoson et 678 sous adénosine (Adenoscan) ont vu un effet indésirable quelconque chez environ 80 % et 83 % des participants. Les effets les plus fréquents sous régadénoson étaient l’essoufflement (28 %), la céphalée (26 %), la rougeur (16 %), une gêne thoracique (13 %) et des nausées (6 %). La plupart commençaient vite et s’estompaient en une quinzaine de minutes, la céphalée souvent en une demi-heure. L’aminophylline a été utilisée pour atténuer les réactions chez 3 % des patients sous régadénoson.

Des infarctus mortels ou non, des arrêts cardiaques et des troubles ventriculaires ont été rapportés après régadénoson. L’étiquette américaine demande d’éviter le produit en cas de signes d’ischémie aiguë, d’angor instable ou d’instabilité cardiovasculaire, et d’avoir sur place du matériel de réanimation et du personnel formé. Un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou troisième degré, ou une dysfonction sinusale, contre-indique le médicament en l’absence de stimulateur fonctionnel. L’asthme et la BPCO exposent à un bronchospasme ; des convulsions peuvent être favorisées.

Un examen pharmacologique nucléaire dure souvent trois à quatre heures, parfois sur deux jours, d’après la fiche Cleveland Clinic sur ce protocole. Un peu de marche lente peut être associée au vasodilatateur si vous le tolérez. Le laboratoire français choisit l’agent disponible ; les doses citées ici viennent de sources américaines, pas d’une ordonnance.

Comment se préparer à l’examen

La préparation vise surtout à ne pas fausser un vasodilatateur et à rendre l’effort possible. L’ASNC 2026 recommande 24 heures sans caféine et l’exige pendant au moins 12 heures, y compris café et thé dits décaféinés, sodas et médicaments qui en contiennent. MedlinePlus étend l’interdiction 24 heures au thé, au café, à tous les sodas même étiquetés sans caféine, au chocolat et à certains antalgiques. La Cleveland Clinic ajoute d’éviter le tabac pendant huit heures et de jeûner quatre à six heures, l’eau étant en général autorisée. L’ASNC 2026 fixe le jeûne à au moins trois heures.

Ces consignes américaines ne se recouvrent pas mot pour mot. Suivez la feuille du service qui vous convoque. Si deux phrases se contredisent, un appel au secrétariat de médecine nucléaire ou au cardiologue prescripteur tranche avant le matin de l’examen.

Les bêtabloquants, inhibiteurs calciques et dérivés nitrés peuvent réduire l’ischémie visible et donc la sensibilité du test. L’ASNC 2026 laisse la décision d’arrêt temporaire au clinicien. On les suspend plus souvent pour un premier diagnostic, et on les poursuit plus souvent pour juger un traitement déjà en place. N’arrêtez rien de vous-même. Pour le diabète, les mêmes auteurs demandent un plan individualisé afin d’éviter l’hypoglycémie pendant le jeûne ; l’American Heart Association conseille de demander la dose d’insuline et ce que vous pouvez manger, car la glycémie sera surveillée et les images peuvent être plus difficiles à interpréter.

Le jour même, prévoyez ce qui suit.

• Apportez des vêtements souples et des chaussures de marche, même si un stress médicamenteux est prévu.
• Notez tous les médicaments, inhalateurs et compléments, avec l’heure de la dernière prise.
• Gardez à portée l’inhalateur d’asthme si vous en avez un, car l’équipe peut en avoir besoin.
• Joignez les comptes rendus d’ECG, d’échographie, de coroscanner ou de coronarographie déjà réalisés.

Les femmes en âge de procréer doivent indiquer la date des dernières règles. S’il existe une possibilité de grossesse, l’ASNC 2026 rend obligatoire un test avant toute injection de traceur. L’allaitement et la proximité prolongée avec un nourrisson se discutent selon le radiopharmaceutique, dans la section sur le rayonnement. L’alcool et les drogues récréatives sont à écarter ; un patient intoxiqué n’est pas testé.

Quelle dose de rayonnement reçoit-on ?

Vous recevez une irradiation interne liée au traceur, pas un scanner diagnostique iodé. L’ASNC 2026 situe une étude SPECT au Tc-99m, ou une TEP au flurpiridaz F-18, dans une fourchette d’environ 3 à 20 mSv, et une TEP au rubidium 82, à l’ammoniac N-13 ou à l’eau O-15 souvent sous 3 mSv, soit moins qu’une année de rayonnement naturel dans le texte proposé aux patients. Les tables de protocoles SPECT de 2016 donnent des ordres de grandeur plus fins pour le technétium 99m.

La médiane de 12,8 mSv en SPECT et de 3,7 mSv en TEP, mesurée dans des dossiers d’accréditation américains (SPECT 2015, TEP 2013-2015), décrit ce que des laboratoires faisaient alors, pas la dose attendue dans votre centre. Elle montre surtout l’écart entre techniques. Un protocole effort seul et un dosage adapté au poids abaissent la charge. Le double isotope thallium-technétium, dans la même table 2016, montait à 13,0-18,3 mSv et n’est plus le schéma de première intention.

L’ASNC 2026 demande d’évoquer l’irradiation sans chiffres de cancer alarmistes. Un très petit surcroît de risque plus tard dans la vie n’est pas exclu, mais il n’est pas jugé supérieur à celui de nombreuses activités courantes, et le clinicien estime le bénéfice clinique supérieur à ce risque. Boire de l’eau après l’examen aide à éliminer le traceur dans les urines, comme le rappellent la Mayo Clinic et l’American Heart Association.

Après sestamibi ou tétrifosmine au Tc-99m, l’ASNC 2026 recommande d’interrompre la tétée et la proximité prolongée pendant 24 heures, de tirer une fois et de jeter le lait. L’AIEA a proposé 4 heures ; le comité retient 24 heures, plus proche du guide de la Nuclear Regulatory Commission américaine. Le rubidium 82 et l’eau O-15 n’imposent pas d’interruption. Le thallium 201 demanderait 96 heures et devrait être évité pendant l’allaitement. La fiche Cleveland Clinic sur le stress pharmacologique conseille aussi de ne pas porter les nourrissons le reste de la journée.

Effets indésirables et signes d’alerte

L’examen est en général bien toléré, sans être comparable à une simple prise de sang. La Mayo Clinic décrit des complications rares, arythmies le plus souvent transitoires, baisse de tension avec vertige, et, de façon extrêmement rare, un infarctus déclenché par le stress. L’anxiété, la rougeur, la céphalée, les nausées, les tremblements et l’essoufflement sont plus banals, surtout après un vasodilatateur, et cèdent souvent vite.

Des crampes des jambes, de la fatigue et, avec la dobutamine, la sensation que le cœur tape plus fort figurent aussi sur MedlinePlus. Des réactions d’hypersensibilité au régadénoson (anaphylaxie, angio-œdème, urticaire) ont été observées chez moins de 1 % des patients des essais, mais le matériel de réanimation doit être prêt. Une baisse de systolique de plus de 35 mmHg a concerné 7 % des patients, une baisse de diastolique de plus de 25 mmHg 4 %, dans les 45 minutes. Chez les personnes de 75 ans et plus, l’hypotension était un peu plus fréquente (2 % contre 1 % ou moins).

Pendant le test, parlez dès qu’une douleur thoracique, un malaise, un sifflement respiratoire ou des palpitations apparaissent. Hors du laboratoire, une douleur thoracique persistante, un essoufflement brutal, une syncope ou un sentiment de mort imminente relèvent du 15 ou du 112. Ne conduisez pas si un vasodilatateur vous a laissé étourdi ; demandez au service si quelqu’un doit vous raccompagner.

Après les clichés, la plupart des gens reprennent leurs activités, sauf consigne contraire. Une fatigue passagère est fréquente. Signalez au prescripteur un rythme qui vous paraît anormal dans les heures qui suivent.

Comment lire les résultats

Le compte rendu compare les images de repos et de stress, territoire par territoire, et y ajoute souvent la fonction ventriculaire. Un résultat arrive en général en quelques jours, lu par un cardiologue ou un médecin nucléaire. Le tableau ci-dessous reprend la lecture usuelle des encyclopédies cliniques, sans en faire un diagnostic automatique.

Une perfusion normale au repos et à l’effort, écrit la Mayo Clinic, signifie souvent qu’aucun examen immédiat n’est nécessaire. Un flux normal au calme et réduit à l’effort oriente vers une ou plusieurs artères rétrécies. Un flux réduit dans les deux états peut traduire un infarctus ancien ou une maladie plus grave. L’absence de traceur dans une région évoque un muscle déjà nécrosé.

Li et Kronenberg (2021) formulent la même opposition réversible/fixe. Le rapport devrait aussi mentionner la taille et la profondeur du défaut, une éventuelle dilatation transitoire du ventricule gauche, une chute de fraction d’éjection et des artefacts. Ces signes de haut risque pèsent autant que la simple tache sombre. Un ECG d’effort franchement positif, une hypotension d’effort ou une capacité très basse changent aussi la conduite, même si les coupes sont douteuses.

Si le flux est insuffisant, une coronarographie peut être proposée. Une sténose serrée accessible peut conduire à une angioplastie avec stent, ou à un pontage, selon l’anatomie. Apportez le compte rendu à la consultation qui a prescrit l’examen et demandez quelle est l’étendue de l’ischémie, pas seulement si le test est « positif ».

Situations où l’examen n’est pas adapté

Certains états rendent tout stress dangereux. L’ASNC 2026 contre-indique l’épreuve en cas de syndrome coronaire aigu ou d’angor instable datant de moins de deux jours ou encore symptomatique, de troponine en hausse d’origine ischémique, d’insuffisance cardiaque décompensée, de pression de repos ≥ 200/110 mmHg, d’hypotension symptomatique ou de systolique ≤ 85 mmHg, d’arythmie instable, de rétrécissement aortique serré symptomatique, d’embolie pulmonaire aiguë, de dissection aortique aiguë, de bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré sans stimulateur, ou d’impossibilité de rester immobile.

L’effort physique est en plus déconseillé s’il existe un thrombus ventriculaire gauche mobile, un anévrisme aortique symptomatique ou très dilaté, ou une thrombose veineuse profonde aiguë. Un vasodilatateur l’est en cas de maladie bronchospastique active, de caféine dans les 12 heures, de dipyridamole récent (pour régadénoson et adénosine), de convulsions dans les six mois (régadénoson et adénosine), ou d’hypersensibilité connue à l’agent. La dobutamine l’est en cas de cardiomyopathie hypertrophique obstructive, d’antécédent de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation auriculaire mal contrôlée.

Un bloc de branche gauche ou un entraînement ventriculaire droit favorise les artefacts septaux à l’effort. Dans ces ECG, l’ASNC 2026 préfère un vasodilatateur lorsque la question est l’ischémie. Pour un stimulateur biventriculaire, le même texte ne recommande pas l’effort tant que des données manquent. La Cleveland Clinic écarte aussi un syndrome coronaire aigu, une dissection aortique, un rétrécissement aortique serré et une cardiomyopathie hypertrophique mal contrôlés.

Ces listes sont américaines. Le centre français applique ses propres contre-indications et peut reporter l’examen après un épisode récent. Signalez pacemaker, défibrillateur, asthme, épilepsie, grossesse possible et tout malaise de la veille.

Conclusion

Les deux séries d’images, repos et stress, répondent à une question concrète, à savoir si un territoire du ventricule gauche manque de sang lorsque la demande augmente, et si ce territoire est encore vivant. La dose, le traceur et le mode de stress ne sont pas les mêmes d’un service à l’autre ; les fourchettes 3 à 20 mSv en SPECT au technétium et moins de 3 mSv en TEP courte, comme l’interdiction de caféine de 24 heures, donnent un cadre pour discuter sans transformer l’examen en menace.

Avant la date, vérifiez trois points avec le prescripteur. L’effort sur tapis ou vélo est-il réaliste chez vous, ou un vasodilatateur est-il d’emblée plus sûr (asthme, bloc de branche gauche, genoux défaillants) ? Quels médicaments du cœur garder ou suspendre, et comment adapter l’insuline si vous êtes diabétique ? Quel traceur sera injecté si vous allaitez ou côtoyez un nourrisson ?

Le matin de l’examen, arrivez avec des chaussures de marche, la liste des traitements et sans café depuis la veille. Pendant le stress, parlez de toute douleur thoracique. Une gêne brève après régadénoson est fréquente ; une douleur qui persiste après le retour à domicile, un malaise ou un essoufflement brutal relèvent du 15 ou du 112, puis d’un rappel au cardiologue qui a demandé la scintigraphie.

Sources

1. Nuclear stress test. Mayo Clinic, 3 décembre 2024.
2. Nuclear Stress Test. Cleveland Clinic, 23 septembre 2025.
3. Nuclear stress test. MedlinePlus, 14 juillet 2024.
4. Myocardial Perfusion Imaging Test: PET and SPECT. American Heart Association, 26 février 2025.
5. Duvall WL, Skali H, Aggarwal NR et al. : 2026 American Society of Nuclear Cardiology guideline for stress testing in single-photon emission computed tomography and positron emission tomography myocardial perfusion imaging. Journal of Nuclear Cardiology, 1er septembre 2026.
6. Henzlova MJ, Duvall WL, Einstein AJ et al. : ASNC imaging guidelines for SPECT nuclear cardiology procedures: Stress, protocols, and tracers. Journal of Nuclear Cardiology, juin 2016.
7. Winchester DE, Maron DJ, Blankstein R et al. : ACC/AHA/ASE/ASNC/ASPC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2023 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Chronic Coronary Disease. Journal of the American College of Cardiology, juin 2023.
8. REGADENOSON injection, for intravenous use. DailyMed, U.S. National Library of Medicine, janvier 2021.
9. Desiderio MC, Lundbye JB, Baker WL et al. : Current Status of Patient Radiation Exposure of Cardiac Positron Emission Tomography and Single-Photon Emission Computed Tomographic Myocardial Perfusion Imaging. Circulation: Cardiovascular Imaging, décembre 2018.
10. Li DL, Kronenberg MW : Myocardial Perfusion and Viability Imaging in Coronary Artery Disease: Clinical Value in Diagnosis, Prognosis, and Therapeutic Guidance. The American Journal of Medicine, août 2021.
11. Pharmacological Nuclear Stress Test. Cleveland Clinic, 28 septembre 2022.