Moelle osseuse : rôle, maladies et greffe

La moelle osseuse est le tissu mou, riche en graisse, qui occupe les cavités de nombreux os et fabrique presque toutes les cellules du sang. Sans ce tissu, l’oxygène n’atteint plus les organes, les infections ne sont plus contenues et une plaie cesse de coaguler.

Chez un adulte en bonne santé, ce tissu libère chaque jour environ 200 milliards de globules rouges, d’après la revue de Bhoopalan, Huang et Weiss publiée en 2020. Ce rythme, réglé par l’érythropoïétine rénale, explique pourquoi une aplasie, une leucémie ou un myélome se traduisent si vite par de la fatigue, des infections ou des saignements.

Une ponction à la hanche dure souvent 10 à 20 minutes. Le rapport 2025 du CIBMTR, qui recense les greffes aux États-Unis, montre que l’allogreffe a surtout augmenté chez les 65-74 ans, et qu’un donneur haplo-identique représente 21 % des allogreffes. Une fièvre ou un saignement qui ne s’arrête pas imposent d’appeler le 15 ou le 112.

Qu’est-ce que la moelle osseuse et où se trouve-t-elle

La moelle osseuse est un tissu spongieux, d’aspect gélatineux, logé au centre des os et dans la partie spongieuse de leurs extrémités. Elle n’a rien à voir avec la moelle épinière, qui appartient au système nerveux et chemine dans le canal vertébral. Confondre les deux alimente une peur inutile du don, alors que le prélèvement se fait dans l’os, presque toujours au bassin.

Un os adulte a trois étages. L’os compact forme l’enveloppe dure. L’os spongieux occupe surtout les extrémités. La moelle, mêlée aux vaisseaux, remplit les cavités internes, stocke de la graisse et des cellules immatures, et libère dans le sang les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. La Cleveland Clinic, dans sa fiche mise à jour en 2022, décrit ce contenu comme proche d’une gelée épaisse.

Le corps d’un adulte contient environ 2,5 kg de moelle rouge et jaune réunies. Ce n’est pas un organe que l’on peut retirer. La même fiche souligne qu’on ne survit pas sans elle, parce qu’elle fabrique les trois lignées du sang dont dépendent l’oxygénation, la défense contre les microbes et l’hémostase.

Chez l’enfant, presque tout le squelette héberge une moelle hématopoïétique. Après l’âge de sept ans environ, le tissu adipeux gagne du terrain, d’abord dans les os des extrémités. Chez l’adulte, la production de sang se concentre dans les vertèbres, le bassin, les côtes, le sternum, le crâne et la partie proximale des os longs, comme le rappelle une revue de 2024 sur les interactions entre os et sang.

Cette géographie guide les gestes. Une biopsie se fait d’ordinaire à la crête iliaque postérieure, là où la moelle rouge reste accessible. Un don chirurgical vise les mêmes os du bassin. Les cellules destinées à une greffe peuvent aussi être collectées dans le sang, une fois qu’un médicament les a fait sortir de leurs niches osseuses.

Le tissu médullaire n’est pas figé. Quand le besoin de globules augmente, par exemple après une anémie chronique, la moelle grasse peut se reconvertir en moelle rouge, dans l’ordre inverse de la conversion de l’enfance. Cette plasticité a des limites. Si les cellules souches sont détruites par une chimiothérapie, un poison ou une attaque immunitaire, aucun os du squelette ne suffit à rétablir les numérations.

Garder ce tissu en état passe d’abord par le sang qu’il fabrique. Un apport suffisant en protéines, en fer, en folate et en vitamine B12, indiqué par la Cleveland Clinic comme soutien des lignées sanguines, n’empêche ni une leucémie ni une aplasie. Il évite seulement que carence et moelle malade se cumulent. Toute anomalie persistante de la numération relève d’un médecin, pas d’un régime.

Moelle rouge et moelle jaune

Deux couleurs coexistent dans le squelette, et elles ne font pas le même travail. La moelle rouge, aussi appelée tissu myéloïde, est le siège de l’hématopoïèse. Les cellules souches hématopoïétiques qui s’y trouvent donnent les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. Sa teinte vient de l’abondance d’érythroblastes, ces précurseurs encore chargés d’hémoglobine.

La moelle jaune est surtout un réservoir de graisse. Elle contient des adipocytes et des cellules souches mésenchymateuses, capables de s’orienter vers l’os, le cartilage, le muscle et le tissu adipeux. Elle ne fabrique pas le sang au quotidien, mais elle n’est pas inerte. Le gras qu’elle stocke peut fournir de l’énergie, et le stroma qu’elle abrite participe à l’architecture de l’os.

Jusqu’à environ sept ans, presque toute la moelle est rouge, parce que l’enfant doit produire un volume de sang en croissance rapide. Ensuite, le jaune remplace progressivement le rouge, surtout dans les diaphyses des os longs. Chez la personne âgée, la fraction adipeuse continue d’augmenter. Une revue de 2024 lie cette évolution à la densité osseuse, sans en faire une maladie à elle seule.

La conversion n’est pas à sens unique. Une demande accrue de globules, une anémie prolongée ou certaines situations d’hypoxie peuvent reconvertir le jaune en rouge, en partant du squelette axial vers la périphérie. L’imagerie par résonance magnétique rend cette bascule visible. Elle n’est pas un diagnostic. Elle signale seulement que l’organisme tente d’augmenter sa production.

Les deux tissus sont richement vascularisés. Les sinusoïdes, capillaires à paroi discontinue, laissent passer les cellules mûres vers la circulation. Les formes trop jeunes restent en principe dans le stroma. Cette barrière n’est pas étanche pour les cellules souches hématopoïétiques, que l’on peut faire migrer dans le sang afin de les collecter, ce qui est devenu la voie la plus fréquente des greffes selon le National Cancer Institute en 2023.

Attribuer à la moelle jaune la fabrication des ostéoclastes, des macrophages ou de l’endothélium est une erreur encore répandue. Les ostéoclastes et les macrophages appartiennent à la lignée hématopoïétique, donc à la moelle rouge. Les cellules mésenchymateuses, de leur côté, construisent le soutien, pas les globules. Distinguer les deux lignées évite de croire qu’un don de moelle « régénère les os » au sens d’une greffe osseuse.

Le médecin ne choisit pas « le rouge » ou « le jaune » sur une radio. Il choisit un site où la moelle hématopoïétique reste dense, d’où la hanche. Un myélogramme trop pauvre, dit « sec », peut traduire une fibrose, une aplasie ou un simple échec technique. La biopsie ostéomédullaire, qui emporte une carotte d’os et de moelle, sert alors à voir si le tissu est vide, plein, fibreux ou envahi.

Comment la moelle osseuse fabrique-t-elle le sang

L’hématopoïèse est la fabrication continue des cellules sanguines à partir d’une réserve de cellules souches. Chez l’adulte en bonne santé, elle produit environ 200 milliards de globules rouges par jour, chiffre repris par Bhoopalan et ses collègues en 2020. Ce flux remplace en continu les globules usés, sans quoi l’oxygène cesserait d’atteindre les tissus.

Le chef d’orchestre de cette lignée rouge est l’érythropoïétine, une hormone surtout sécrétée par le rein quand la tension en oxygène baisse. Les capteurs d’oxygène de type HIF stabilisent alors la transcription du gène. L’hormone se fixe sur les progéniteurs érythroïdes de la moelle, surtout au stade CFU-E et proérythroblaste, et favorise leur survie et leur maturation. Une hémorragie, une altitude élevée ou une anémie accélèrent le rythme. Un excès d’hormone, à l’inverse, pousse trop de globules dans le sang.

Le fer, le folate et la vitamine B12 sont les matières premières de l’hémoglobine et de l’ADN des précurseurs. La plus grande part du fer quotidien ne vient pas de l’assiette du jour. Elle est recyclée par les macrophages du foie, de la rate et de la moelle, quand les globules âgés sont phagocytés. Une carence martiale, une inflammation qui bloque le fer, ou une moelle malade, donnent toutes une anémie, mais pour des raisons différentes, que seule la biologie distingue.

Les globules blancs naissent des mêmes cellules souches, via deux grandes branches. La lignée myéloïde donne les neutrophiles, les éosinophiles, les basophiles, les monocytes et les dendritiques. La lignée lymphoïde donne les lymphocytes B, qui mûrissent dans la moelle, et les lymphocytes T, qui achèvent leur éducation dans le thymus. Les lymphocytes NK, tueurs naturels, relient l’immunité innée et adaptative. Une infection augmente la production de neutrophiles. Une allergie ou un parasite mobilise plutôt les éosinophiles.

Les plaquettes ne sont pas des cellules entières. Ce sont des fragments de cytoplasme arrachés aux mégacaryocytes, de très grandes cellules de la moelle. Elles ne vivent que quelques jours et s’agrègent dès qu’un vaisseau se déchire. Une thrombopénie, c’est-à-dire un manque de plaquettes, se manifeste par des bleus, des pétéchies, un saignement de nez ou des gencives. Une thrombocytose, à l’inverse, augmente le risque de caillot quand elle est clonale.

Cette usine s’adapte. Après une hémorragie, l’érythropoïétine monte, les réticulocytes apparaissent dans le sang, la moelle jaune peut se reconvertir. Pendant une infection bactérienne, le tropisme va vers les granulocytes. Après une chimiothérapie, les trois lignées chutent ensemble, ce que l’on appelle une aplasie thérapeutique, attendue et transitoire si les cellules souches ont survécu. Quand elles n’ont pas survécu, ou quand un clone malin les a chassées, la production ne repart pas d’elle-même.

Le sang périphérique n’est qu’un miroir tardif. Une moelle déjà envahie peut encore livrer des numérations presque normales, ou au contraire des cytopénies brutales. C’est pourquoi une anomalie isolée, si elle persiste, conduit souvent à un myélogramme. L’examen ne « soigne » rien. Il dit si l’usine tourne à vide, à l’envers, ou au profit d’un clone.

Cellules souches hématopoïétiques et stromales

Deux familles de cellules immatures cohabitent dans l’os, et elles n’ont pas le même mandat. Les cellules souches hématopoïétiques, souvent abrégées CSH, sont multipotentes. Elles se renouvellent et donnent toutes les lignées du sang, pas un organisme entier. Les appeler pluripotentes, comme on le faisait parfois dans des textes de vulgarisation, mélange leur potentiel avec celui d’une cellule embryonnaire.

Ces CSH occupent des niches, au contact du stroma, des vaisseaux et de l’os trabéculaire. Une partie reste quiescente. Une autre se divise. Une fille reste souche, l’autre s’engage vers un progéniteur myéloïde ou lymphoïde, puis vers un précurseur reconnaissable au microscope. Seules les formes mûres franchissent d’ordinaire les sinusoïdes. Les CSH, elles, peuvent passer dans le sang, ce qui permet de les collecter par cytaphérèse après un traitement de mobilisation.

Le marqueur CD34 sert, en pratique hospitalière, à estimer la richesse d’un greffon en progéniteurs. Le National Cancer Institute rappelle que la plupart des greffes cliniques utilisent aujourd’hui ces cellules collectées dans le sang plutôt que dans l’os. La moelle chirurgicale reste utile, notamment dans certaines aplasies, parce que le greffon emporte aussi son micro-environnement. Le choix n’appartient pas au donneur. Il appartient à l’équipe du receveur.

Les cellules souches mésenchymateuses, ou stromales, construisent le décor. Elles peuvent donner ostéoblastes, chondrocytes, adipocytes et myocytes. Elles ne donnent pas les ostéoclastes, qui relèvent de la lignée monocytaire, donc hématopoïétique. Elles ne donnent pas non plus les globules. Leur intérêt clinique, encore largement expérimental hors des protocoles, ne se confond pas avec la greffe de CSH, qui est un traitement établi de nombreuses hémopathies.

Le sang de cordon est une troisième source de CSH, prélevée après la naissance si les parents l’ont organisé. Le volume est faible. Il convient surtout aux enfants ou aux adultes de petit poids, et l’attente avant la reprise des numérations est souvent plus longue. Les banques publiques stockent ces unités pour n’importe quel patient compatible. Les banques commerciales les réservent à la famille, moyennant des frais. Le NCI souligne que le don de cordon n’expose ni la mère ni l’enfant à un geste supplémentaire à risque.

Embryon, moelle, sang et cordon existent donc comme réservoirs biologiques. En clinique, on ne prélève pas de tissu fœtal pour une greffe de cellules souches. On utilise le sang, l’os du bassin ou le cordon. Cette distinction, simple, évite de coller à la greffe l’imaginaire des cellules souches embryonnaires, qui n’a pas sa place dans le consentement d’un donneur volontaire.

Quelles maladies perturbent la production du sang

Quand la moelle déraille, le sang le montre, mais pas toujours tout de suite. MedlinePlus classe les maladies médullaires en trois grands tableaux, utiles pour s’orienter. Dans les leucémies, la moelle fabrique des globules blancs anormaux qui étouffent les lignées saines. Dans l’anémie aplasique, elle n’en fabrique plus assez. Dans les syndromes myéloprolifératifs, elle en fabrique trop. Un lymphome, un cancer solide ou une infection chronique peuvent aussi s’y installer et dérégler la production.

L’anémie aplasique, malgré son nom, n’est pas « seulement » une anémie. Le NHLBI, dans sa fiche de 2022, la définit comme une insuffisance médullaire. Les trois lignées chutent. La cause la plus fréquente, chez l’adulte, est une attaque du système immunitaire contre les cellules souches. D’autres causes existent. La chimiothérapie et la radiothérapie les blessent de façon souvent transitoire. Certains solvants, dont le benzène, certains pesticides, et quelques médicaments, dont le chloramphénicol ou des sels d’or, ont été associés à des aplasies, d’après la Mayo Clinic en 2025. Des formes héréditaires, comme l’anémie de Fanconi, se révèlent souvent dès l’enfance.

Les syndromes myélodysplasiques, plus fréquents avec l’âge, produisent des cellules de mauvaise qualité. La moelle peut être riche, le sang pauvre, parce que les précurseurs meurent avant de sortir. Le NIDDK note qu’au début les symptômes sont minimes. Le risque, pour les formes de plus haut risque, est de glisser vers une leucémie aiguë myéloïde. Une exposition passée à une chimiothérapie, au tabac ou à certains toxiques augmente la probabilité, sans la rendre certaine.

Les néoplasies myéloprolifératives vont dans l’autre sens. La polyglobulie de Vaquez épaissit le sang par un trop-plein de globules rouges. La thrombocytémie essentielle multiplie les plaquettes. La myélofibrose remplace peu à peu la moelle par de la fibrose, et la rate prend le relais, s’agrandit, et fatigue. Ces maladies ont en commun une dérive clonale d’une cellule souche, souvent avec une mutation identifiable, et un risque variable de thrombose, d’hémorragie ou de transformation.

Les cancers primitifs de la moelle ou du sang sont nombreux. Une leucémie aiguë envahit en quelques semaines. Une leucémie lymphoïde chronique peut rester silencieuse des années. Un myélome, cancer des plasmocytes, creuse l’os, fait monter le calcium, et noie la moelle sous un clone qui ne fabrique plus d’anticorps utiles. Un lymphome hodgkinien ou non hodgkinien peut s’étendre à la moelle, ce qui change le stade et parfois le traitement. La Cleveland Clinic range aussi parmi les tableaux médullaires la leucémie, le myélome, l’aplasie, la polyglobulie et les myélodysplasies.

D’autres atteintes existent sans être des cancers. La drépanocytose et les thalassémies majeures épuisent la moelle à force d’hématopoïèse de stress. Certaines maladies de surcharge, comme la maladie de Gaucher, l’encombrent. Des déficits immunitaires congénitaux, dont le déficit immunitaire combiné sévère, empêchent la production de lymphocytes fonctionnels. Dans ces indications sélectionnées, une allogreffe vise à remplacer le système hématopoïétique défaillant, pas seulement à « booster » le sang.

Le traitement dépend du mécanisme, pas du mot « moelle ». Une aplasie grave peut relever d’une greffe ou d’une immunosuppression, selon l’âge et le donneur. Une leucémie aiguë commence souvent par une chimiothérapie d’induction. Un myélome s’appuie, chez les patients assez robustes, sur une autogreffe après un traitement d’attaque. Rien de tout cela ne se décide sur une fatigue isolée. Tout commence par une numération, un frottis, puis, si besoin, un examen de moelle.

La fiche Mayo de décembre 2024 range cet examen notamment dans les situations suivantes.

• Une anémie, une leucopénie ou une thrombopénie inexpliquée fait chercher un défaut de fabrication.
• Un trop-plein d’une lignée fait distinguer une réaction d’un clone malin.
• Un cancer du sang déjà connu demande parfois un nouveau prélèvement pour juger la réponse.
• Une fièvre prolongée sans foyer évident peut justifier de chercher un germe dans la moelle.

Signes d’alerte et moment de consulter

Les symptômes d’une moelle qui n’arrive plus à produire le sang sont ceux des trois lignées, souvent mêlés. Le manque de globules rouges donne fatigue, pâleur, essoufflement à l’effort, vertiges, parfois un pouls rapide. Le manque de globules blancs, surtout de neutrophiles, donne des infections qui durent, des aphtes, une fièvre. Le manque de plaquettes donne des bleus sans choc, des pétéchies, un saignement de nez ou de gencives, des règles trop abondantes, une plaie qui suinte.

À la fatigue et aux bleus, la fiche 2025 de la Mayo Clinic sur l’aplasie ajoute une éruption cutanée et une fièvre, et rappelle que la maladie peut rester silencieuse au début. Pour l’aplasie et les myélodysplasies, le NIDDK insiste sur un point d’urgence. Une fièvre, ou une hémorragie que l’on n’arrive pas à tarir, doit faire consulter immédiatement. Une aplasie grave ou un syndrome myélodysplasique de haut risque peut mettre en jeu le pronostic en quelques heures, par hémorragie ou par sepsis.

Ces signes ne « prouvent » pas une maladie de la moelle. Une carence en fer, une infection virale, un médicament, une maladie du foie ou une maladie auto-immune les reproduisent. Leur persistance, leur association, ou leur brutalité, justifient une numération formule sanguine prescrite par le médecin traitant. Si les trois lignées sont basses, si des blastes apparaissent sur le frottis, ou si la rate est très grosse, l’orientation vers un hématologue ne doit pas attendre.

Après une biopsie, d’autres seuils existent. La Mayo Clinic demande de recontacter le médecin si le sang traverse le pansement, si la fièvre s’installe, si la douleur s’aggrave, ou si la zone devient chaude, rouge, ou suintante. Une activité sportive intense est à éviter un jour ou deux. Le paracétamol peut soulager la gêne, selon la même source. L’ibuprofène et l’aspirine, qui gênent les plaquettes, ne sont pas le premier choix juste après le geste, surtout si les plaquettes sont déjà basses.

Une personne déjà suivie pour aplasie, leucémie ou greffe n’a pas la même marge. Une fièvre à 38 °C n’est plus un « rhume qui passera ». C’est un motif d’appel du service d’hématologie, souvent le même jour. Le NHLBI rappelle qu’en l’absence de traitement, une aplasie peut aller jusqu’à des troubles du rythme ou une insuffisance cardiaque, par anémie profonde, et qu’elle augmente le risque de saignement, de leucémie ou d’autres hémopathies. Ce n’est pas une raison de paniquer sur une fatigue de 24 heures. C’est une raison de ne pas relativiser une fièvre ou un saignement.

Le tableau ci-dessous résume des conduites utiles, d’après les sources américaines citées. En France, le médecin traitant, le 15 (SAMU) ou le 112 appliquent les protocoles locaux.

Aucune de ces lignes ne remplace un examen clinique. Une hémorragie digestive, un purpura extensif, une confusion ou une douleur thoracique relèvent d’un appel immédiat au 15, même si la numération n’est pas encore faite.

Myélogramme et biopsie de moelle osseuse

L’examen de moelle répond à une question que le sang ne tranche pas. Il dit si les cellules naissent, meurent trop tôt, s’entassent, ou laissent la place à un clone, une fibrose, une infection ou une surcharge de fer. La Mayo Clinic, dans sa fiche de décembre 2024, le prescrit quand les analyses sont anormales ou insuffisantes, pour poser un diagnostic, évaluer un stade, surveiller un traitement, mesurer le fer médullaire, ou explorer une fièvre prolongée inexpliquée.

Deux gestes se complètent, souvent dans la même séance. L’aspiration, ou myélogramme, aspire la partie liquide. Elle montre la morphologie des cellules, leur maturité, d’éventuels blastes, et fournit le matériel pour la cytométrie, le caryotype, la biologie moléculaire ou une culture. La biopsie, au trocart, emporte un cylindre d’os et de moelle. Le Merck Manual, révision de 2025 sous la signature de Kuter, insiste sur ce point. L’aspiration casse l’architecture. Seule la carotte dit si la moelle est riche, vide, fibreuse, et où les cellules se placent.

Le site habituel est la crête iliaque postérieure. La personne est allongée sur le ventre ou sur le côté. Après désinfection et anesthésie locale, l’opérateur fait une petite incision, enfonce une aiguille creuse dans l’os, et tire le liquide. La succion provoque souvent une douleur brève, en éclair. La biopsie suit, avec une aiguille plus large. L’ensemble, hors préparation, dure souvent 10 à 20 minutes, un peu plus si une sédation veineuse est ajoutée. Une sédation n’est pas obligatoire. Elle est proposée à qui redoute le geste.

Chez l’adulte, le sternum n’est plus un site de biopsie courant. Une aspiration sternale reste possible, rarement, avec un risque spécifique de blessure du cœur ou du poumon si l’aiguille dépasse. Chez le nourrisson de moins de 12 à 18 mois, le tibia proximal peut servir. Ces variantes, décrites par la Mayo Clinic, ne changent pas le principe. On va chercher de la moelle rouge là où elle est encore dense.

Les complications graves sont peu fréquentes. Un saignement excessif survient surtout si les plaquettes sont basses. Une infection locale est possible, davantage en cas d’immunodépression. Une gêne au point de ponction peut durer une semaine. Après le geste, un pansement sec 24 heures, pas de bain ni de piscine pendant ce délai, et une reprise douce de l’activité. Les résultats morphologiques arrivent souvent en quelques jours. Les analyses génétiques peuvent demander davantage.

Le myélogramme n’est pas un don. Le volume prélevé est minime, sans effet sur la production future. Il ne se confond pas non plus avec la collecte chirurgicale destinée à une greffe, qui aspire beaucoup plus de moelle, sous anesthésie, et vise à reconstituer le sang d’un autre patient. Mélanger les deux dans la conversation alimente des refus d’examen diagnostique qui n’ont pas de fondement.

Greffe de cellules souches, types et indications

Une greffe de moelle, aujourd’hui plus souvent appelée greffe de cellules souches hématopoïétiques, consiste à perfuser des CSH saines pour remplacer une moelle qui ne produit plus assez de cellules normales. La Mayo Clinic, dans sa page révisée en 2026, en retient trois usages. Permettre une chimiothérapie ou une radiothérapie à forte dose, puis reconstituer la moelle. Remplacer une moelle défaillante. Apporter, dans l’allogreffe, un système immunitaire donneur capable d’attaquer des cellules leucémiques résiduelles.

Trois origines de greffon existent, avec des conséquences très différentes pour le receveur.

• L’autogreffe réinjecte les propres cellules du patient, collectées à l’avance, le plus souvent par cytaphérèse.
• L’allogreffe utilise un donneur, frère ou sœur, parent haplo-identique, ou volontaire non apparenté.
• La greffe syngénique, rare, utilise un jumeau monozygote et évite la maladie du greffon.
• Le sang de cordon est une allogreffe particulière, moins stricte sur le HLA, plus lente à reprendre.

Le NHS, dans sa fiche revue en mai 2026, décrit l’infusion comme une transfusion par un cathéter, sans anesthésie générale.

Les cancers où cette stratégie est la plus utilisée figurent, dans l’actualisation d’octobre 2023 du National Cancer Institute, autour des leucémies, des lymphomes, du myélome, des syndromes myélodysplasiques, du neuroblastome, du sarcome d’Ewing, de certaines tumeurs cérébrales de l’enfant en rechute, des tumeurs germinales et du cancer du testicule. S’y ajoutent l’aplasie, la drépanocytose et certaines maladies auto-immunes. Le cancer du sein n’y figure pas comme indication courante. Il relève, le cas échéant, d’essais cliniques.

L’autogreffe ne soigne pas en attaquant la tumeur par le greffon. Elle permet une chimiothérapie plus forte, puis rend au patient ses CSH, avec un petit risque de réinjecter des cellules malignes. L’allogreffe ajoute l’effet greffon contre leucémie, utile dans les leucémies, au prix de la maladie du greffon contre l’hôte. Le NCI décrit aussi les « mini-greffes », conditionnement d’intensité réduite, et les autogreffes en tandem, deux séquences chimiothérapie-greffe à quelques semaines ou mois d’intervalle, dans des protocoles précis.

Les chiffres d’activité ont changé. Le rapport 2025 du CIBMTR, signé Spellman et coll., porte sur les premières greffes aux États-Unis entre 2013 et 2023. L’allogreffe a nettement augmenté en 2023, après le creux lié à la pandémie, surtout chez les 65-74 ans. Les donneurs non apparentés compatibles restent les plus fréquents, 45 %. Les donneurs haplo-identiques pèsent 21 %, les apparentés compatibles 18 %, les non apparentés incompatibles 12 %, le cordon 3 %. Chez l’enfant, l’haplo-identique est même devenu la source la plus utilisée en 2023.

La survie s’améliore, sans garantir un succès individuel. Sur trois ans, la survie globale après allogreffe passe de 55,8 % pour les greffes de 2012-2016 à 62,1 % pour celles de 2017-2022. Après autogreffe, elle passe de 79,6 % à 82,6 %. Après le centième jour, la cause de décès la plus fréquente reste la maladie initiale, 47 % des allogreffes adultes. La rechute, plus que la toxicité, est donc le chantier ouvert. Les thérapies CAR-T, elles, ont grimpé depuis 2017, surtout dans les lymphomes, pendant que l’autogreffe reculait légèrement. Ces données sont américaines. Le médecin français appliquera les indications et les financements en vigueur ici.

Conditionnement, prise de greffe et réaction du greffon

Avant l’infusion, un conditionnement prépare le terrain. Chimiothérapie, parfois radiothérapie corporelle totale, pendant une durée que le NHS situe le plus souvent entre 1 et 10 jours. Le greffon arrive en général le lendemain de la dernière dose. L’objectif est triple. Détruire les cellules tumorales s’il y en a. Libérer les niches médullaires. Affaiblir l’immunité du receveur pour qu’il n’expulse pas le greffon. Dans l’aplasie et les hémoglobinopathies, ce troisième point compte autant que le premier, car il n’y a pas toujours de clone malin à tuer.

Deux intensités existent. Le conditionnement myéloablatif vide presque complètement la moelle. Le conditionnement d’intensité réduite, que la Mayo Clinic propose selon l’âge et les autres maladies, laisse une part de moelle en place. Les cellules du donneur la remplacent ensuite, et leur immunité peut encore attaquer la maladie. Moins de toxicité immédiate, davantage de place pour des patients plus âgés, un risque de rechute parfois plus élevé. Le choix n’est pas un « confort ». C’est un compromis discuté en réunion de greffe.

Le jour dit « jour 0 », les cellules passent dans la veine, en une à cinq heures selon le NCI. Elles gagnent ensuite les os. La prise de greffe se lit sur la remontée des neutrophiles et des plaquettes. La Mayo Clinic parle de plusieurs semaines avant un retour des numérations dans une zone habituelle. Pendant cette fenêtre, transfusions, isolement vis-à-vis des infections et surveillance rapprochée sont la règle. Le NHS décrit souvent une chambre individuelle, masques et surblouses, parce que le conditionnement a mis l’immunité à terre.

La convalescence immunitaire dépasse la sortie d’hôpital. Le NCI indique plusieurs mois après une autogreffe, un à deux ans après une allogreffe ou une greffe syngénique. Vaccins à refaire, régime de sécurité alimentaire, éviction du pamplemousse si certains immunosuppresseurs sont prescrits, reprise progressive de l’activité. La Mayo Clinic insiste sur le suivi à vie des complications tardives. Cataracte, stérilité, seconds cancers, atteinte d’organe, faiblesse osseuse et musculaire font partie du contrat d’information, pas d’une menace automatique.

La maladie du greffon contre l’hôte n’existe que dans l’allogreffe. Les lymphocytes T du donneur prennent les organes du receveur pour de l’étranger. La forme aiguë survient surtout dans les premiers mois, avec peau, tube digestif et foie en première ligne. La forme chronique, plus tardive, peut toucher la bouche, les yeux, les poumons, les articulations, la peau qui se sclérose. Le NCI place la charnière autour de trois mois, tout en rappelant que des formes retardées existent. Le traitement repose sur des médicaments qui calment l’immunité, donc sur un équilibre entre GVH et infection, entre GVH et rechute.

La prévention de cette réaction a changé la carte des donneurs. Le cyclophosphamide administré juste après la greffe (PTCy), d’abord développé pour l’haplo-identique, est utilisé dans plus de 90 % de ces greffes depuis 2016, d’après le CIBMTR. En 2023, il concernait 82 % des greffes à donneur non apparenté incompatible. Pour les donneurs compatibles, apparentés ou non, son usage est plus fréquent après un conditionnement réduit (58 % et 64 %) que après un conditionnement myéloablatif (43 % et 46 %), dans le sillage de l’essai BMT CTN 1703. Chez l’enfant, les inhibiteurs de la calcineurine restent souvent en tête. Ces pourcentages décrivent les États-Unis. Ils montrent surtout qu’une incompatibilité HLA n’est plus, à elle seule, une porte fermée.

Don de moelle osseuse, déroulement et risques

Donner n’est pas se faire opérer du rachis. Le prélèvement concerne l’os du bassin ou le sang, jamais la moelle épinière. Le NCI, dans sa page sur le don, décrit deux collectes. Dans l’os, sous anesthésie générale, une à plusieurs aiguilles aspirent la moelle au niveau des crêtes iliaques. La séance dure 60 à 90 minutes. Une raideur, une fatigue, une douleur au point de ponction peuvent suivre quelques jours, parfois davantage. Le risque le plus sérieux tient à l’anesthésie, avec nausées, frissons, confusion transitoire, rarement une réaction grave.

Dans le sang, un médicament pendant quatre à cinq jours fait sortir les CSH. Puis une cytaphérèse, quatre à six heures, prélève les cellules et rend le reste du sang. Un second passage le lendemain est parfois nécessaire. Les effets du médicament ressemblent à un syndrome grippal, courbatures, maux de tête, nausées, sommeil difficile, et s’estompent en deux ou trois jours après la dernière injection. Le paracétamol peut aider, d’après la même source. Des fourmillements des lèvres pendant l’aphérèse sont possibles et réversibles.

Chez le donneur, les suites habituelles, d’après le NCI, se présentent ainsi.

• Après un prélèvement osseux, une raideur du bassin et une fatigue peuvent durer quelques jours.
• L’anesthésie générale peut laisser nausées, frissons ou confusion, en général le temps d’une journée.
• Après une cytaphérèse, une sensation de froid ou des fourmillements des lèvres restent transitoires.
• Les courbatures dues au médicament de mobilisation s’estompent deux à trois jours après la dernière dose.

Le NHS, pour l’autogreffe, parle d’injections pendant quatre jours avant la collecte. Le calendrier exact, le produit et la voie d’injection relèvent de l’équipe locale. Les noms commerciaux et les posologies n’ont pas leur place ici. Ils figurent sur l’autorisation du médicament et dans le protocole du centre. Le donneur ne choisit en général pas la technique. Le médecin du patient décide selon la maladie, le poids, et la source qui offre le meilleur compromis entre reprise des globules et risque de GVH.

La compatibilité se lit sur les HLA, protéines à la surface des cellules. Plus le recouvrement est grand, plus le greffon a de chances d’être accepté, surtout si la prévention de la GVH repose sur un inhibiteur de la calcineurine. Les recommandations contemporaines NMDP/CIBMTR de 2025, publiées par Jimenez Jimenez, Spellman et coll., cassent toutefois la hiérarchie trop rigide d’autrefois. On cherche en parallèle frère ou sœur compatible, donneur non apparenté compatible, haplo-identique, donneur incompatible et cordon. Un frère ou une sœur compatible reste en général le premier choix. Un donneur non apparenté compatible vient ensuite. Avec le PTCy, haplo-identique et donneur incompatible ont des résultats comparables et doivent être envisagés tôt si la chance de trouver un 8/8 est faible.

L’âge du donneur pèse. Le même document recommande de prioriser les 18-30 ans pour améliorer la survie du receveur. Des anticorps du patient dirigés contre le donneur, à titre élevé, contre-indiquent ce donneur. Le CMV, le groupe ABO, le sexe, l’écart de poids, restent des ajustements, pas le premier filtre. Ces règles sont nord-américaines. En France, le registre, le biologiste HLA et le médecin greffeur appliquent les consignes nationales. Un volontaire s’inscrit selon les critères d’âge et de santé du registre local, après un questionnaire et un typage, souvent sur salive ou sang.

Les coûts médicaux du don, aux États-Unis, sont pris en charge par le programme ou l’assurance du patient, d’après le NCI. Le donneur n’est pas payé. En France, la prise en charge suit le droit local, que le centre donneur explique. Une grossesse en cours, une infection active, un antécédent de certains cancers ou de cardiopathie grave, un test positif pour les virus des hépatites ou du VIH, écartent en pratique le don, dans l’esprit des contrôles décrits par les programmes de registre. La liste exacte n’est pas universelle. Elle se vérifie avec le médecin du registre, pas avec un article.

Les recommandations de 2025 insistent aussi sur la logistique. Un donneur jeune, disponible, sans anticorps ciblés, peut valoir mieux qu’un donneur parfaitement HLA mais trop âgé ou trop lent à mobiliser. L’essai BMT CTN 1702 a montré qu’un score de pronostic de recherche, fondé sur le HLA et l’ascendance, accélère le recours à un donneur alternatif quand un 8/8 est peu probable. Pour le patient, la question utile à poser n’est plus seulement « avez-vous un frère compatible ». C’est « quels donneurs sont déjà identifiés, et selon quelle prophylaxie de GVH ».

Questions fréquentes

Moelle osseuse et moelle épinière, est-ce la même chose ?

Non. La moelle osseuse est le tissu hématopoïétique à l’intérieur des os, surtout le bassin. La moelle épinière est un tissu nerveux dans la colonne. Un don ou une biopsie de moelle ne touche pas la moelle épinière.

Peut-on vivre sans moelle osseuse ?

Non. Elle fabrique les globules qui portent l’oxygène, ceux qui combattent les infections, et les plaquettes qui arrêtent les saignements. La Cleveland Clinic indique que son absence peut être fatale. Une greffe vise précisément à la remplacer quand elle ne fonctionne plus.

Le don de moelle osseuse est-il douloureux ?

Pendant le prélèvement osseux, l’anesthésie générale empêche de sentir le geste. Ensuite, une douleur de type gros hématome au bassin est fréquente quelques jours. Pour le don par le sang, le médicament de mobilisation peut donner un syndrome grippal transitoire, décrit par le NCI.

Combien de temps faut-il pour que la greffe prenne ?

Les numérations commencent souvent à remonter au bout de plusieurs semaines, le temps que les cellules s’installent dans les os. L’immunité met plusieurs mois à se reconstruire après une autogreffe, un à deux ans après une allogreffe, d’après le NCI.

Faut-il un frère ou une sœur compatible pour une greffe ?

Un apparenté HLA-identique reste en général le premier choix, selon les recommandations NMDP/CIBMTR de 2025. S’il n’y en a pas, un donneur non apparenté, un parent haplo-identique, un donneur incompatible ou un cordon peuvent convenir, surtout avec les prophylaxies actuelles de GVH.

Une greffe guérit-elle toujours la maladie ?

Non. Elle peut mettre certaines maladies en rémission durable, et parfois les éradiquer, mais la Mayo Clinic rappelle que les objectifs dépendent du diagnostic. La rechute reste la première cause de décès après le centième jour dans le rapport CIBMTR 2025.

Conclusion

La moelle osseuse n’est pas un mystère anatomique. C’est une usine de 2,5 kg qui livre chaque jour des centaines de milliards de cellules, sous le contrôle du rein, du fer et de l’immunité. Quand elle s’arrête, se trompe de pièce ou laisse un clone prendre le dessus, le sang le dit, parfois trop tard si l’on banalise une fièvre, des bleus ou un essoufflement nouveau.

Les outils ont changé plus vite que le vocabulaire. Une biopsie à la hanche, souvent en 20 minutes, tranche ce que la numération laisse en suspens. Une greffe n’est plus réservée aux plus jeunes. Le CIBMTR voit l’allogreffe croître chez les 65-74 ans, et un donneur à demi identique n’est plus une solution de dernier recours depuis que le cyclophosphamide post-greffe a élargi les options. Les listes d’indications, elles, se sont resserrées. Le cancer du sein n’y figure plus comme recours habituel.

Si une fatigue s’associe à des infections répétées ou à des saignements, une numération prescrite par le médecin traitant est le premier geste utile. Si une greffe est évoquée, la question à poser porte sur le type de donneur déjà identifié, la prophylaxie de GVH prévue, et le délai avant le conditionnement. Une hémorragie que la compression n’arrête pas, ou une fièvre dans un contexte d’aplasie, se gère en appelant le 15 ou le 112, pas en attendant le lendemain.

Sources

1. Bone Marrow: What it is & Why it is Important. Cleveland Clinic, 21 avril 2022.
2. Bhoopalan SV, Huang LJ, Weiss MJ : Erythropoietin regulation of red blood cell production: from bench to bedside and back. F1000Research, 18 septembre 2020.
3. Bone marrow biopsy and aspiration. Mayo Clinic, 5 décembre 2024.
4. Bone marrow transplant. Mayo Clinic, 21 août 2026.
5. Anemia – Aplastic Anemia. National Heart, Lung, and Blood Institute, 24 mars 2022.
6. Aplastic anemia – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 23 décembre 2025.
7. Spellman SR, Xu K, Oloyede T et al. : Current Activity Trends and Outcomes in Hematopoietic Cell Transplantation and Cellular Therapy – A Report from the CIBMTR. Transplantation and Cellular Therapy, août 2025.
8. Jimenez Jimenez AM, Spellman SR, Politikos I et al. : Allogeneic Hematopoietic Cell Donor Selection: Contemporary Guidelines from the NMDP/CIBMTR. Transplantation and Cellular Therapy, 5 juillet 2025.
9. Stem Cell and Bone Marrow Transplants for Cancer. National Cancer Institute, 5 octobre 2023.
10. How a stem cell or bone marrow transplant is done. National Health Service, 7 mai 2026.
11. Kuter DJ : Bone Marrow Examination. Merck Manual Consumer Version, juillet 2025.
12. Donating Blood Stem Cells for Stem Cell Transplants. National Cancer Institute, mis à jour en 2023.