Tuberculose : symptômes, causes et traitement

La tuberculose est une infection due à Mycobacterium tuberculosis, le bacille de Koch. Chez la plupart des personnes infectées, les bacilles restent contenus (infection latente, sans symptômes et sans contagion) ; la maladie active, surtout pulmonaire, apparaît lorsque le système immunitaire ne les contrôle plus, et se soigne par une association d’antibiotiques pendant plusieurs mois.

En 2024, 10,7 millions de personnes ont développé la maladie dans le monde et 1,23 million en sont mortes. Le rapport mondial de l’OMS en fait la première cause de décès due à un seul agent infectieux. L’incidence a baissé pour la première fois depuis le Covid-19, mais la réduction depuis 2015 n’atteint que 12 %, loin de l’objectif de 50 % fixé pour 2025.

Un test positif ne dit pas si l’infection est active. Les CDC et un consensus ATS/CDC/ERS/IDSA de 2025 retiennent, chez les personnes éligibles, des schémas de 4 mois. Une toux de plus de trois semaines avec fièvre, sueurs nocturnes ou amaigrissement justifie une consultation ; douleur thoracique brutale, essoufflement ou crachats de sang relèvent du 15 ou du 112.

Infection latente et tuberculose maladie

Deux états se succèdent souvent chez la même personne. L’infection latente (infection inactive) signifie que des bacilles vivants restent dans l’organisme, sans symptômes et sans transmission. La tuberculose maladie, ou tuberculose active, correspond à la multiplication des bacilles, le plus souvent dans les poumons, parfois ailleurs.

L’OMS estime qu’environ un quart de la population mondiale a déjà été infectée. Seuls 5 à 10 % des personnes infectées développeront des symptômes au cours de leur vie. Les CDC retiennent un ordre de grandeur proche, une personne sur dix en l’absence de traitement préventif. La maladie peut survenir quelques semaines après le contact, ou des années plus tard, lorsqu’une autre affection, un immunosuppresseur ou l’âge affaiblit les défenses.

Plus de 80 % des cas de maladie recensés chaque année aux États-Unis proviennent d’une infection latente restée sans traitement, d’après les CDC. Ce n’est pas une statistique française. Dépister et traiter l’infection silencieuse évite pourtant des cas contagieux partout. Un test positif n’est pas un verdict de maladie ; c’est un signal pour chercher, avec le médecin, s’il s’agit d’une infection contenue ou d’une maladie à traiter sans délai.

La primo-infection, première rencontre avec le bacille, passe le plus souvent inaperçue. Quelques personnes ont alors un tableau proche d’une grippe, fièvre modérée, fatigue et toux brève, décrits par la Mayo Clinic. Si le système immunitaire enferme les bacilles dans des granulomes, l’infection devient latente. Si ce contrôle échoue d’emblée ou plus tard, la maladie s’installe.

Les enfants de moins de cinq ans, surtout avant deux ans, passent plus facilement à une forme grave, notamment une méningite. Après 65 ans, le vieillissement immunitaire élève à nouveau le risque d’activation.

Comment la tuberculose se transmet-elle ?

Seule une personne atteinte d’une tuberculose maladie des poumons ou du larynx projette des bacilles dans l’air en toussant, en parlant, en chantant, en riant ou en éternuant. Ceux qui inhalent ces particules microscopiques peuvent s’infecter. L’infection latente et les localisations hors des voies respiratoires ne se transmettent pas.

Les bacilles restent en suspension plusieurs heures dans un local fermé, surtout si l’air circule mal, y compris dans un véhicule. Le risque est plus élevé en intérieur et en collectivité (foyer, hébergement, prison, établissement de soins) qu’en extérieur. MedlinePlus précise que la maladie ne passe pas par le toucher, les baisers, les aliments ou la vaisselle partagée.

Les personnes côtoyées chaque jour (famille, collègues, camarades de classe) sont les plus exposées. L’OMS estime qu’un malade pulmonaire non traité peut infecter 10 à 15 proches au cours d’une année, rappelle le manuel Merck. Tous les contacts infectés ne tombent pas malades ; la majorité reste en infection latente.

Dès qu’un traitement adapté est pris correctement, la contagiosité chute. La Mayo Clinic indique qu’une personne sous traitement efficace ne transmet généralement plus après deux à trois semaines. Le médecin s’appuie aussi sur l’évolution clinique et, souvent, sur les crachats avant de lever l’isolement. Tant que ce feu vert n’est pas donné, le travail, l’école et les pièces partagées restent à éviter.

Un contact unique dans la rue suffit rarement ; un séjour prolongé dans la même pièce qu’une personne contagieuse non traitée pèse beaucoup plus. Après une telle exposition, un test se discute avec le médecin, même sans symptômes.

Quels symptômes doivent alerter ?

L’infection latente ne donne aucun signe. La maladie pulmonaire s’installe en revanche de façon progressive, sur plusieurs semaines, ce qui retarde souvent la consultation. MedlinePlus et les CDC retiennent surtout les signes suivants.

• Une toux d’au moins trois semaines, parfois sanglante, doit faire évoquer une tuberculose pulmonaire.
• La fièvre, les frissons et les sueurs nocturnes abondantes accompagnent souvent cette toux persistante.
• Un amaigrissement involontaire, une perte d’appétit et une fatigue marquée s’installent en général sur plusieurs semaines.

Ces signes se croisent avec ceux d’une bronchite, d’un cancer du poumon ou d’une autre infection. Leur association, surtout s’ils s’aggravent malgré le repos, doit faire évoquer la tuberculose. Une toux matinale d’abord peu productive peut devenir plus abondante. L’hémoptysie (crachat de sang) reste moins fréquente ; elle traduit parfois une caverne qui érode un vaisseau, d’après le manuel Merck.

Hors des poumons, le tableau dépend de l’organe. Une atteinte des ganglions se manifeste par une tuméfaction ferme, parfois rouge ou violacée. Une localisation rénale peut colorer les urines de sang. Une méningite tuberculeuse provoque des maux de tête, une confusion, parfois des vomissements. Une atteinte vertébrale donne des douleurs du dos. Une atteinte du larynx rend la voix rauque et reste contagieuse, car les bacilles sont alors dans les voies aériennes.

Chez l’enfant, les signes sont moins stéréotypés. Une fièvre qui ne cède pas et un amaigrissement alertent entre un an et douze ans. Le nourrisson peut cesser de prendre du poids, rester apathique, vomir ou présenter une fontanelle bombée, signes d’atteinte des méninges décrits par la Mayo Clinic.

Sans traitement, la maladie peut s’étendre par le sang vers les os, les reins ou le péricarde. Ces formes hors poumon ne se voient pas toujours sur une radio thoracique ; le médecin choisit alors urines, liquide céphalorachidien ou biopsie.

Qui risque davantage une maladie active ?

N’importe qui peut s’infecter après un contact contagieux. Le passage à la maladie dépend de l’exposition et de la capacité du système immunitaire à contenir les bacilles. Les CDC distinguent ainsi le risque d’inhaler le bacille et le risque, une fois infecté, de tomber malade.

L’exposition augmente si l’on est né ou si l’on séjourne souvent dans une région où la maladie est fréquente (une grande partie de l’Asie, de l’Afrique et de l’Amérique latine), si l’on vit ou travaille en collectivité, si l’on soigne des patients à risque, ou si un proche a une tuberculose pulmonaire. Un voyage en avion expose peu, d’après les mêmes CDC ; un travail dans un hôpital ou un laboratoire d’un pays à forte incidence expose davantage.

Une fois l’infection installée, le VIH change l’échelle du risque. Le manuel Merck indique qu’en l’absence de traitement antirétroviral, 3 à 16 % des personnes co-infectées développent une maladie chaque année, alors que le risque vie entière reste de l’ordre de 5 % chez une personne immunocompétente. Une revue Cochrane (12 essais, 8 578 participants) a montré que le traitement de l’infection latente réduit l’incidence de tuberculose active chez les personnes vivant avec le VIH (risque relatif 0,68), surtout si le test tuberculinique est positif.

Le diabète, certains cancers, une maladie rénale avancée, la dénutrition, la chimiothérapie, les corticoïdes prolongés, les immunosuppresseurs de greffe, le tabac, une consommation d’alcool à risque et l’usage de drogues injectables élèvent aussi le risque, d’après la Mayo Clinic, MedlinePlus et les CDC. Une infection récente (moins de deux ans) est plus dangereuse qu’une infection ancienne bien contenue. Les enfants de moins de cinq ans et les personnes âgées figurent parmi les plus vulnérables.

Avoir reçu le BCG ne supprime pas ces risques. La protection s’affaiblit avec le temps et ne dispense ni du test après un contact, ni du traitement si une infection est confirmée.

Quels examens posent le diagnostic ?

Le médecin commence par l’histoire (toux, sueurs, amaigrissement, voyages, contacts, VIH, traitements) et un examen, auscultation et palpation des ganglions. Un test d’infection, cutané ou sanguin, cherche une mémoire immunitaire contre le bacille. Il ne sépare pas à lui seul l’infection latente de la maladie.

Le test cutané à la tuberculine (intradermoréaction) consiste à injecter une petite quantité de tuberculine sous la peau de l’avant-bras. La lecture a lieu 48 à 72 heures plus tard ; le soignant mesure l’induration, pas seulement la rougeur. Un résultat positif indique une infection probable, latente ou active ; un résultat négatif n’élimine pas toujours l’infection, surtout si l’immunité est basse. Le BCG peut rendre ce test positif sans infection vraie.

Le test sanguin, ou test de libération d’interféron gamma (IGRA), est préféré par les CDC après un BCG, y compris chez l’enfant, car la vaccination ne le rend pas positif. Un IGRA ou un test cutané positif impose d’autres examens pour savoir si la maladie est active. La plupart des personnes restent positives après un traitement réussi ; répéter le même test n’apporte alors rien.

La radiographie thoracique cherche des images évocatrices, cavernes, infiltrats, ganglions, sans prouver à elle seule la présence de bacilles. Pour une forme pulmonaire, l’analyse des crachats reste centrale, d’après le manuel Merck et la Mayo Clinic. Le frottis recherche des bacilles acido-alcoolo-résistants ; un test moléculaire identifie l’ADN du bacille en environ deux heures et, pour certains kits, une résistance à la rifampicine. La culture confirme le germe et le profil de sensibilité, parfois en deux à trois semaines sur milieu liquide, parfois plus tard.

Si les crachats manquent, fibroscopie, tubage gastrique chez l’enfant, urines ou biopsie peuvent être nécessaires. On ne commence pas un traitement d’infection latente tant que la maladie active n’a pas été écartée, insistent les CDC. En cas de forte suspicion, surtout si le tableau est grave, un traitement d’attente à plusieurs médicaments peut précéder le résultat de culture.

Comment traite-t-on une infection latente ?

Traiter une infection latente vise à empêcher la maladie, pas à soulager une toux inexistante. Les CDC et la National Tuberculosis Coalition of America préfèrent des schémas courts à base de rifamycine, de 3 ou 4 mois, aux anciennes monothérapies d’isoniazide de 6 ou 9 mois, plus toxiques et moins souvent menées à terme. Le choix exact, en France, appartient au médecin, qui applique le protocole local.

Trois options courtes reviennent dans les textes américains. Le 3HP associe isoniazide et rifapentine une fois par semaine pendant trois mois, à partir de deux ans, hors grossesse et hors certaines interactions anti-VIH. Le 4R donne de la rifampicine chaque jour pendant quatre mois, utile si l’isoniazide est mal toléré, mais inadapté à certaines combinaisons antirétrovirales. Le 3HR associe isoniazide et rifampicine chaque jour pendant trois mois.

Si une rifamycine est contre-indiquée, l’isoniazide seul pendant six mois (niveau de preuve élevé chez les personnes séronégatives pour le VIH) ou neuf mois reste une alternative. Chez l’adulte, les CDC indiquent 5 mg/kg par jour d’isoniazide, maximum 300 mg, et 10 mg/kg de rifampicine, maximum 600 mg. Ces chiffres viennent du tableau américain ; le pharmacien et le médecin ajustent selon le poids, l’âge et les autres médicaments.

Les rifamycines accélèrent l’élimination de nombreux traitements, dont la contraception hormonale. Un moyen mécanique s’ajoute alors, le temps du schéma. L’urine, les larmes et les lentilles peuvent prendre une teinte orange, sans gravité. Une pyridoxine (vitamine B6) à 25–50 mg par jour est proposée avec l’isoniazide en cas de grossesse, de dénutrition, de diabète, de VIH, d’insuffisance rénale, d’alcool ou d’âge avancé, pour limiter une neuropathie, d’après les CDC.

Un suivi au moins mensuel cherche une hépatite, des fourmillements, une éruption ou un trouble visuel. Les enzymes du foie se dosent surtout en cas de maladie hépatique, de VIH, de grossesse ou de symptômes. Au-delà de trois fois la normale avec des symptômes, ou cinq fois sans symptôme, le médicament est en général interrompu. Arrêter trop tôt laisse des bacilles capables de se réveiller.

• Des nausées persistantes, des urines foncées ou un ictère imposent d’arrêter le comprimé et d’appeler le prescripteur.
• Des fourmillements des mains, une vision floue ou une éruption étendue relèvent du même réflexe, le jour même.

Combien de temps dure le traitement de la maladie ?

La tuberculose maladie se traite par plusieurs antibiotiques à la fois, pour tuer des bacilles à croissance lente et limiter les résistances. La durée n’est plus figée à six mois. Les CDC décrivent des schémas de 4, 6 ou 9 mois selon le germe, le terrain et la radio. Un consensus ATS/CDC/ERS/IDSA publié fin 2024 a aligné la pratique de référence, dans les pays où cultures et tests de sensibilité sont disponibles, sur ces durées plus courtes.

Chez l’adolescent et l’adulte d’au moins 12 ans, 40 kg ou plus, avec une tuberculose pulmonaire sensible, un schéma de 17 semaines peut être proposé (isoniazide, rifapentine, pyrazinamide, moxifloxacine). Le texte ATS retient 400 mg par jour de moxifloxacine, 300 mg d’isoniazide et 1 200 mg de rifapentine. Le VIH avec des CD4 bas, certaines interactions et les contre-indications aux fluoroquinolones l’écartent.

Le schéma classique reste largement utilisé. Deux mois d’isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol, puis quatre mois d’isoniazide et de rifampicine, soit six mois au total. On allonge à neuf mois si des cavernes persistent avec une culture encore positive à deux mois, si le pyrazinamide n’a pas pu être donné, ou chez certaines personnes vivant avec le VIH sans antirétroviraux. Chez l’enfant de 3 mois à 16 ans atteint d’une forme non grave (ganglions, épanchement simple, atteinte d’un seul lobe sans caverne), le même consensus recommande quatre mois (2HRZ(E)/2HR) plutôt que six.

L’observation directe des prises est le standard américain pour la maladie ; le médecin français décide du mode de suivi. Sauter des comprimés ou n’en prendre qu’une partie favorise l’échec et la résistance. Les signes doivent s’améliorer durant les deux premiers mois ; s’ils stagnent, on cherche une mauvaise absorption, une interaction ou une résistance. Nausées persistantes, jaunisse, fourmillements, vision floue ou éruption étendue imposent d’appeler le prescripteur, précise aussi la Mayo Clinic. Le schéma et les doses relèvent d’une équipe habituée à ces médicaments.

Que change une tuberculose résistante ?

Une tuberculose est dite résistante lorsqu’au moins un des médicaments les plus actifs ne tue plus le bacille. La forme multirésistante (TB-MR) associe une résistance à l’isoniazide et à la rifampicine. La TB pré-ultrarésistante et l’ultrarésistance élargissent encore le spectre, vers les fluoroquinolones et d’autres molécules. Ces bacilles se transmettent comme les autres, par l’air.

Le rapport OMS 2025 estime à 390 000 le nombre de personnes qui ont développé une TB-MR ou une résistance à la rifampicine en 2024, et à 150 000 les décès liés. Seuls 42 % ont reçu un traitement, pour un succès d’environ 71 %, contre 88 % pour les formes sensibles. La proportion de résistances parmi les nouveaux cas a plutôt reculé depuis 2015 (3,2 % en 2024).

Les schémas de 18 mois avec injections, longtemps la seule option, ne sont plus le premier choix dans les recommandations internationales récentes. Le texte ATS/CDC/ERS/IDSA de 2025 recommande, à partir de 14 ans, un traitement oral de 6 mois dit BPaLM (bédaquiline, prétomanide, linézolide 600 mg par jour, moxifloxacine) si le bacille reste sensible aux fluoroquinolones, et BPaL (sans moxifloxacine) en cas de résistance ou d’intolérance à celles-ci. Ces schémas ne s’appliquent pas à la grossesse, à l’allaitement, aux formes neuroméningées ou ostéoarticulaires, ni après plus d’un mois d’exposition aux mêmes molécules sans preuve de sensibilité.

Une résistance naît d’un traitement mal conduit ou se contracte auprès d’un malade déjà porteur d’un bacille résistant. Le diagnostic repose sur les tests moléculaires et la culture avec antibiogramme. Seule une équipe spécialisée choisit le régime ; les durées de plusieurs années restent possibles dans des cas particuliers, mais elles ne sont plus la norme des textes 2025 pour les patients éligibles au BPaLM.

Le vaccin BCG et les gestes anti-transmission

Le BCG (bacille de Calmette et Guérin) est un vaccin vivant atténué. Il réduit surtout, chez le nourrisson et le jeune enfant, le risque de formes graves, méningite tuberculeuse et tuberculose miliaire. Son effet contre la tuberculose pulmonaire de l’adulte est variable et s’estompe. Les CDC ne le recommandent pas en routine aux États-Unis, en raison d’une incidence basse, de cette efficacité inégale et du risque de fausser le test cutané.

Dans les pays où la maladie circule beaucoup, le BCG est donné aux nourrissons. Dans les pays à faible incidence, il est souvent réservé à certains enfants ou professionnels exposés. Une seule dose suffit dans les calendriers qui l’utilisent. Il est contre-indiqué en cas d’immunodépression (VIH, greffe, certains traitements) et, par prudence, pendant la grossesse. Le médecin indique si, dans votre situation, il est proposé ; les règles françaises précises relèvent des autorités sanitaires locales, non reproduites ici.

Le meilleur levier contre la maladie, une fois infecté, reste le traitement de l’infection latente. Contre la transmission d’une maladie pulmonaire, le levier principal est de prendre tous les comprimés prescrits. Tant que le médecin n’a pas levé l’isolement, quelques gestes simples limitent la diffusion des bacilles.

• Vous restez chez vous et vous évitez le travail ou l’école jusqu’au feu vert médical.
• Vous dormez dans une pièce séparée et vous aérez vers l’extérieur, ventilateur tourné vers la fenêtre si possible.
• Vous portez un masque au contact d’autrui et vous jetez les mouchoirs dans un sac fermé.

Les établissements de soins combinent repérage rapide, ventilation et protection respiratoire du personnel. Le feu vert pour reprendre le travail ou l’école n’appartient qu’au médecin qui suit le cas. Dix-huit candidats vaccins étaient en essai clinique selon le rapport OMS 2025, dont six en phase 3 ; aucun n’a encore remplacé le BCG.

Quels signes imposent de consulter ?

Une toux qui se prolonge au-delà de trois semaines, surtout avec fièvre, sueurs nocturnes ou perte de poids, justifie un rendez-vous avec le médecin traitant, même si l’on n’a pas l’impression d’être très malade. Un contact étroit avec un cas pulmonaire, un séjour prolongé en zone de forte incidence, un VIH, un diabète ou un traitement qui affaiblit l’immunité renforcent cette indication, symptômes ou non.

La Mayo Clinic recommande des soins d’urgence en cas de douleur thoracique, de mal de tête soudain et violent, de confusion, de convulsions ou de difficulté à respirer. Des crachats de sang, du sang dans les urines ou dans les selles relèvent d’une prise en charge immédiate. En France, le 15 (SAMU) ou le 112 s’imposent dès que la respiration, la conscience ou la douleur thoracique font craindre une détresse.

Une nausée passagère sous traitement se signale à la visite suivante ; une jaunisse ou une dyspnée nouvelle ne se surveille pas à domicile. Les proches d’un cas contagieux n’ont pas à s’isoler d’eux-mêmes s’ils n’ont pas de maladie pulmonaire, mais ils ont à se faire tester.

Questions fréquentes

La tuberculose est-elle toujours contagieuse ?

Non. Seule une maladie des poumons ou du larynx, non encore contrôlée par le traitement, se transmet par l’air. L’infection latente et la plupart des patients après deux à trois semaines de traitement efficace ne contaminent pas l’entourage.

Un test cutané positif veut-il dire que l’on est malade ?

Non. Il indique une infection probable, latente ou active. Le médecin ajoute une radiographie et, si besoin, des crachats. Après un BCG, un test sanguin (IGRA) est en général plus fiable.

Faut-il terminer les antibiotiques si la toux a disparu ?

Oui. Les bacilles restants peuvent reprendre et devenir résistants. La durée prescrite, souvent quatre à six mois pour une maladie sensible, ne se raccourcit pas sur la seule disparition des symptômes.

Peut-on voyager dans un pays où la tuberculose est fréquente ?

Oui, pour un séjour habituel le risque reste limité. Un travail soignant ou un contact prolongé avec un malade pulmonaire justifient un test avant le départ et 8 à 10 semaines après le retour, d’après les CDC.

Le BCG protège-t-il toute la vie contre la tuberculose pulmonaire ?

Non. Il aide surtout les jeunes enfants contre les méningites et les formes disséminées. La protection contre la maladie pulmonaire de l’adulte est inégale et diminue avec le temps.

Combien de temps une personne traitée reste-t-elle isolée ?

Le médecin lève l’isolement quand le traitement est pris correctement, souvent après deux à trois semaines, parfois plus tôt ou plus tard selon les crachats et le type de bacille. Ce n’est pas une durée que l’on fixe soi-même.

Conclusion

La tuberculose n’appartient pas seulement aux manuels d’histoire. Plus de dix millions de personnes en tombent encore malades chaque année, mais un traitement bien conduit permet de guérir la grande majorité des formes sensibles, et les schémas de 4 mois (maladie éligible) ou de 3 à 4 mois (infection latente) raccourcissent une course autrefois plus longue. L’infection silencieuse est le moment où un traitement préventif change le pronostic, surtout en cas de VIH, de diabète ou de contact récent.

Si une toux dépasse trois semaines, si des sueurs nocturnes et un amaigrissement s’y ajoutent, ou si vous avez partagé longtemps l’air d’une personne contagieuse, le geste utile est un rendez-vous pour discuter d’un test et d’une radiographie. Douleur thoracique, essoufflement brutal, confusion ou crachats de sang se gèrent au 15 ou au 112.

Une fois le diagnostic posé, la question à poser est celle du schéma, du nombre de semaines et du suivi des prises. Terminer la dernière boîte, même quand l’appétit est revenu, protège le malade et les personnes qui vivent sous le même toit.

Sources

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2. 10 facts on tuberculosis. World Health Organization, 13 novembre 2025.
3. Treatment for Latent Tuberculosis Infection. Centers for Disease Control and Prevention, 12 septembre 2024.
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7. Tuberculosis – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 24 avril 2025.
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12. Tuberculosis (TB). Merck Manual Professional Edition, mis à jour en octobre 2026.